高血压的联合治疗.pptx

高血压联合治疗高血压联合治疗 高血压的联合治疗第1页为何要降压治疗？v长久有效降压治疗能显著降低心脑血管疾病发病率和死亡率。获益大小受患者心血管疾病危险度、血压控制目标水平、治疗方案、以及降压以外有利作用或不利作用影响。不过，降压治疗益处主要来自血压降低本身。高血压的联合治疗第2页v当前公认降压目标是140/90mmhg（1mmhg=0.133kpa），糖尿病患者、已患心血管疾病及肾病患者更要降至130/80mmhg。v我国对老年人要求降压目标是150/90mmhg。v要到达目标血压，绝大多数患者需要2种以上降压药品联合治疗。降压要到达目标高血压的联合治疗第3页一、为何需要联合降压治疗？v1.高血压是一个多原因疾病，发病机理非常复杂，一类药品只能针对一个发病机理，难以对全部病人有效。要想使绝大多数高血压患者血压达标，需要用2种以上同作用机理降压药品联合治疗。v2.不一样作用机理降压药小剂量联合应用，可显著增加降压疗效，而不良反应不会显著增加，甚至有些不良反应还会相互抵消或显著减轻。v3.不一样峰效应时间药品联合可能延长降压时间，使降压更平稳。v4.降压药对于靶器官保护作用，在联合治疗时可能加强。高血压的联合治疗第4页二、高血压联合治疗标准vv互补提升疗效互补提升疗效：ACEI/ARB合理利尿剂/CCB适用。vv相互可减轻或抵消副作用相互可减轻或抵消副作用：DHPCCB和受体阻滞剂适用能够减轻前者引发心悸、脸红等副作用CCB和ACEI/ARB适用，前者引发踝部水肿可显著降低。高血压的联合治疗第5页以下情况两种药品不宜联合应用：1.1.疗效不互补相同作用机制不一样种药品，联合后疗效增加不显著，而副作用却可能显著增加2.2.副作用可能会叠加药品如：受体阻滞剂和NDHPCCB、保钾利尿剂和ACEI/ARB等。高血压的联合治疗第6页三、各种降压药联合治疗方案1.ACEI/ARB+利尿剂利尿剂：ACEI/ARB经过抑制RAAS使外周阻力下降，而利尿剂能够使血容量降低，二者疗效互补。另外利尿剂能够延长ACEI/ARB作用时间，从而使降压更平稳。利尿剂引发RAAS激活、血钾下降、胰岛素抵抗和糖耐量异常、血尿酸增高等不良反应，可被ACEI/ARB减轻或抵消。高血压的联合治疗第7页2.CCB+CCB+受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂：CCB扩张小动脉降低血管阻力，同时也有排纳降低血容量作用，受体阻滞剂则经过负性肌力作用和负性频率作用降低心输出量，二者适用疗效互补。另外CCB可抵消受体阻滞剂引发外周血管阻力增加，而受体阻滞剂则可抵消CCB引发交感神经兴奋副作用。再则，CCB和受体阻滞剂都有抗心绞痛作用，所以对合并稳定性心绞痛患者，疗效也是增加。高血压的联合治疗第8页3.ACEI/ARB+CCBACEI/ARB+CCB：ACEI/ARB和CCB都可使外周血管阻力降低，因而有协同降压作用。CCB引发交感神经活性增加及踝部水肿可被ACEI/ARB抵消。因为CCB有抗心绞痛作用，ACEI/ARB有抑制心肌重构、降低蛋白尿作用，所以这一联合方案适合用于心肌梗塞后有心绞痛，或者糖尿病肾病有蛋白尿患者。另外，这一联合方案对于血糖和脂质代谢也无不良影响。ACOMPLISH研究显示，ACEI/ARB+CCB显著优于利尿剂+受体阻滞剂或ACEI/ARB+利尿剂。高血压的联合治疗第9页4.CCB+利尿剂利尿剂：CCB主要降低外周阻力，同时也有排钠作用，与利尿剂排钠降低血容量作用可到达疗效互补。不过DHPCCB和利尿剂都能够在一定程度上激活交感神经和RAAS，因而不是最好联合方案。NDHPCCB不会引发交感神经激活，因而可能更适合与利尿剂联合应用。高血压的联合治疗第10页5.受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂+利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂：受体阻滞剂经过降低心输出量降压，利尿剂能够降低血容量，因而二者疗效有协同作用。受体阻滞剂还能够抵消利尿剂引发RAAS系统和交感神经兴奋作用。这一联合方案适合用于高血压合并心衰者。不过这一方案对代谢影响较大，因而合并糖尿病、痛风、及高脂血症者不宜使用。高血压的联合治疗第11页6.ACEI/ARB+ACEI/ARB+受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂：受体阻滞剂使血浆肾素活性降低，使血管担心素转变为血管担心素降低，因而在理论上能够减低ACEI/ARB降压疗效。不过另首先，ACEI/ARB长久使用后，因为缺乏负生物反馈，肾小球旁器细胞被激活，肾素分泌因而增加，这种不良作用可被受体阻滞剂抵消。所以，这两类药品联合方案应用于高血压当前还有疑问，有待深入积累经验。与高血压不一样，这一联合方案用于心衰则有许多临床试验证实有效。高血压的联合治疗第12页7.ACEI+ARBACEI+ARB：理论上，ARB能够克服ACEI使用后引发醛固酮逃逸现象，所以二者适用可能有协同降压作用。另外二者降压以外器官保护作用（如降低微量白蛋白尿和改进心衰患者血流动力学等方面），也可能加强。已经有临床试验，如:CALM（CanadesartanandLisinoprilMicroalbuminuriaStudy）、Val-HeFT（ValsartanHeartFailureTrial）、CHARM-added（CandesartaninHeartfailure：AssessmentofReductioninMortalityandmorbidity-Added）等，以及最近发表ONTARGET研究了ACEI+ARB疗效。当前这一联合治疗方案只用于肾性高血压，合并蛋白尿病人。高血压的联合治疗第13页8.抗交感神经药品抗交感神经药品+利尿剂：利尿剂：如利血平、可乐定、甲基多巴等抗交感神经药品与利尿剂适用有协同降压作用。利血平和利尿剂复方制剂在国内当前还广泛应用。不过当前尚无证据显示这一联合方案能够降低心血管死亡率。高血压的联合治疗第14页9.保钾利尿剂保钾利尿剂+排钾利尿剂：排钾利尿剂：可抵消血钾水平升高或降低，适合用于高血压合并心衰患者，但长久应用可影响血脂、血糖、血尿酸水平。高血压的联合治疗第15页应用最广泛，且疗效和好方案有：vACEI/ARB+CCB、v利尿剂+受体阻滞剂、v利尿剂+NDHP-CCB、v利尿剂+ACEI/ARB、v受体阻滞剂+DHP-CCB。v尤其是ACEI/ARB+CCB在降压达标和降低终点事件方面尤为突出。高血压的联合治疗第16页四、小剂量联合方案优点v普通来说，小剂量（亚临床剂量或普通临床起始剂量）联适用药可到达疗效互补，降低副作用结果，适合人群较广，相对禁忌症较少。而单药增加剂量，降压疗效未必对应按百分比增加，副作用必定会显著增加，最终用药总量也可能增大。高血压的联合治疗第17页五、高血压合并临床情况时联合降压治疗选择高血压的联合治疗第18页高血压合并糖尿病v大量临床和基础研究均显示代谢异常与高血压关系亲密。许多代谢危险原因，如肥胖、血脂异常、糖尿病、痛风等与高血压关系亲密，各种代谢危险原因出现往往先于高血压，血压升高可能是代谢异常一个后果或主要中间步骤，心肾血管损害则是代谢异常与高血压综合作用结果。高血压的联合治疗第19页高血压合并DM治疗目标v血压必须达标当前全球基本共识认为，糖尿病患者血压控制目标为1g患者血压应控制到125/75mmHg。v提早保护靶器官。v尽早开始药品干预控制代谢危险原因高血压的联合治疗第20页高血压合并高血压合并DM首选药品首选药品血管担心素转换酶抑制剂血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)血管担心素血管担心素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂(CCB)(CCB)高血压的联合治疗第21页ACEI/ARB为第一选择a)可增加胰岛素敏感性b)有肾保护作用ACEI和ARB有肾保护作用，微白蛋白尿一旦出现，即应使用ACEI或ARB。ACEI被证实能延缓1型糖尿病肾并发症进展，ARB和ACEI均能延缓2型糖尿病发生大量白蛋白尿。合并大量白蛋白尿或肾功效不全2型糖尿病患者，推荐ARB作为降血压首选。高血压的联合治疗第22页ACEI/ARB肾保护作用机制v血压依赖性肾脏保护作用（间接）高血压肾损害依赖于升高系统血压传递到肾小球毛细血管程度，经过有效降压，间接改进肾小球高压、高滤过，延缓肾损害进展。高血压的联合治疗第23页非血压依赖性肾脏保护作用（直接）vAng选择性收缩出球小动脉，ACEI经过抑制Ang合成而阻断Ang作用，舒张出球小动脉，从而降低肾小球内压。v经过干预Ang致血管细胞增生肥大，肾小球系膜增生、肥厚和细胞外基质沉积作用及降低细胞因子生成等非血流动力学效应降低改进肾小球滤过膜通透性、降低肾脏细胞外基质沉积，有效降低尿蛋白排泄，延缓肾损害进展。高血压的联合治疗第24页ACEI用药注意事项用药注意事项 肾功效不全（肾功效不全（SCrSCr3mg/dl3mg/dl）时可用）时可用ACEIACEI治疗，不过需治疗，不过需注意以下副作用：注意以下副作用：引发高钾血症引发高钾血症血清肌酐（血清肌酐（SCrSCr）上升）上升 两种情况：两种情况：SCr SCr升高幅度升高幅度3030，1 12 2周内自行恢复周内自行恢复 SCr SCr升高幅度升高幅度3030、或、或1.5mg/dl1.5mg/dl，且，且 两周未能恢复两周未能恢复-前者为正常反应，后者提醒肾脏缺血前者为正常反应，后者提醒肾脏缺血高血压的联合治疗第25页ARB较ACEI主要优点对肾脏局部作用上，对肾脏局部作用上，ARBARB与与ACEIACEI可能有以下不一样：可能有以下不一样：扩张出、入球小动脉强度差异，扩张出、入球小动脉强度差异，ARBARB不如不如ACEIACEI显著，故肾功效不全病人服用显著，故肾功效不全病人服用 ARB ARB 后后SCrSCr升升高较少见高较少见 肾脏贮钾作用肾脏贮钾作用 ARB ARB 比比 ACEI ACEI轻，故肾功效不轻，故肾功效不全病人服全病人服ARBARB后，发生高血钾症较少后，发生高血钾症较少 高血压的联合治疗第26页CCB相关双氢吡啶类相关双氢吡啶类CCBCCB肾脏保护作用争论：肾脏保护作用争论：v降低系统高血压降低系统高血压降低肾小球内高压降低肾小球内高压v扩张入球小动脉扩张入球小动脉 扩张出球小动脉扩张出球小动脉 增加肾小球内高压增加肾小球内高压 从肾小球血液动力学角度看，从肾小球血液动力学角度看，前者对前者对 肾有利，后者对肾有害肾有利，后者对肾有害高血压的联合治疗第27页CCBH有没有保护作用关键是能否将血压降达目标值有没有保护作用关键是能否将血压降达目标值H如能将血压控制达目标值，肾小球内压力仍将如能将血压控制达目标值，肾小球内压力仍将减低减低,而能有效保护肾脏而能有效保护肾脏高血压的联合治疗第28页CCB 双氢吡啶类双氢吡啶类CCBCCB也含有一些非肾小也含有一些非肾小球血液动力学效应，保护肾脏球血液动力学效应，保护肾脏v降低肾脏肥大降低肾脏肥大v调整系膜大分子转运调整系膜大分子转运v降低残余肾脏代谢活性降低残余肾脏代谢活性v改进尿毒症性肾钙质从容改进尿毒症性肾钙质从容v降低生长因子促有丝分裂作用降低生长因子促有丝分裂作用v降低自由基形成降低自由基形成高血压的联合治疗第29页CCB当前对用双氢吡啶类当前对用双氢吡啶类CCBCCB 治疗肾实质性治疗肾实质性高血压较统一认识：高血压较统一认识：v应用双氢吡啶应用双氢吡啶CCBCCB后能将高血压控制达目标后能将高血压控制达目标值时，值时，CCBCCB肾脏保护作用不一定弱于肾脏保护作用不一定弱于ACEIACEIv在治疗肾实质性高血压时，将在治疗肾实质性高血压时，将双氢吡啶双氢吡啶CCBCCB与配伍应用，是一个很值得推荐办法与配伍应用，是一个很值得推荐办法高血压的联合治疗第30页高血压的联合治疗第31页