高血压治疗的现代观点.pptx

高血压治疗当代观点高血压治疗当代观点清华大学医学院清华大学医学院陈明哲陈明哲Primary Hypertension高血压治疗的现代观点第1页 高血压是最常见心血管疾病，是一组以体循环动脉压增高为特征,可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功效性或器质性变一组临床综合征.高血压定义高血压治疗的现代观点第2页中国高血压患病率 l 1959年：5.11%l 1979年：7.73%l 1991年：11.8%l 年：18.8%高血压治疗的现代观点第3页Chin J hyper vol 12 No.6 487-489患病率患病率患病人数患病人数高血压高血压18.8%1.6亿亿糖尿病糖尿病2.6%l万糖耐量异常糖耐量异常1.90%l万超重超重22.80%2亿亿肥胖肥胖7.10%6000万万高高TC(5.72mmol/L)2.90%高高TG(1.7mmol/L)11.90%低低HDL(130mmHg 靶器官损害显著，眼底34级，预后差高血压危象：短期内血压急剧升高，心慌、多汗。恶心、呕吐，SBP260mmHg,DBP120mmHg高血压脑病：血压突然升高，伴有中枢神经功效障碍。高血压治疗的现代观点第30页老年人高血压 血压波动大 60岁以上，50收缩期高血压 易发生体位性低血压 易发生心力衰竭高血压治疗的现代观点第31页 高血压临床评价高血压治疗的现代观点第32页评价目标确定血压慢性增高寻找高血压可能病因评定存在靶器官损害和合并疾病全方面预计心血管危险原因高血压治疗的现代观点第33页 确诊高血压 非同日、平静状态下、二次肱动脉血压，符合高血压标准。高血压治疗的现代观点第34页病史：病史：血压升高时间和水平血压升高时间和水平 接收治疗疗效和副作用接收治疗疗效和副作用 危险原因及伴随疾病危险原因及伴随疾病 继发性高血压线索继发性高血压线索 靶器官损害症状靶器官损害症状 高血压治疗的现代观点第35页体格检验：按上述方法测量血压按上述方法测量血压 揭示继发性高血压体征揭示继发性高血压体征 靶器官损伤体征靶器官损伤体征高血压治疗的现代观点第36页试验室检验：试验室检验：常规检验：血常规、尿常规、血常规检验：血常规、尿常规、血K、Na、Glu、Cr、TC、ECG 补充检验：补充检验：24h尿蛋白、尿培养、血尿蛋白、尿培养、血TG、LDC-C、HDC-C、胸片、胸片、UCG 深入：如有并发症高血压：脑、心、肾血管功效检验；深入：如有并发症高血压：脑、心、肾血管功效检验；可能继发性高血压：可能继发性高血压：RAAS、CA、皮质醇、皮质醇、肾上腺肾上腺B超、肾超、肾B超、造影超、造影高血压治疗的现代观点第37页动态血压监测 通常采取上臂袖带间断自动充气间接测压，依据压力波震荡法或柯氏音听诊法原理提取信号并统计储存，携带式血压统计仪连接微机系统能够提供血压读数和一些初步参数统计分析。能够补充偶测血压测量次数少等不足，能够反应血压平均水平、血压波动和活动状态下情况。高血压治疗的现代观点第38页测量频度：白天 两次临近测量间隔不易15min 夜间两次临近测量间隔不易3060min注意事项：袖带固定适当 上臂尽可能保持静止 部分数据可信度差，分析时应舍弃 舍弃标准：SBP260mmHg 150mmHg 150mmHg 20mmHg高血压治疗的现代观点第39页动态血压参数1血压水平：24小时血压平均值 白昼血压平均值 夜间血压平均值 最高血压值 最低血压值 血压负荷值：监测过程中SBP或DBP大于某个 阈值水平次数比。正常5%高血压治疗的现代观点第40页血压变异性：表示一定时间内血压波动程度 标准差/均值血压昼夜节律：显著昼夜波动性 谷 2AM3AM 双峰 6 AM9AM 和 5PM8PM 夜间血压下降百分率 （白昼均值夜间均值）/白昼均值 正常10动态血压参数2高血压治疗的现代观点第41页动态血压正常值24小时均值：130/80mmHg白昼均值：135/85mmHg夜间均值：50%选择治疗方案 降低不良反应和过分降压高血压治疗的现代观点第43页谷峰比率(T/P)1988年美国FDA推出对降压疗效评价临床新指标用以衡量药品两次剂量之间降压作用平稳程度。它指降压药前一剂量作用终末，下一剂量使用前血压降低值（谷）与药品峰作用时测得血压降低值（峰）比值，以百分数表示。比值应不低于5066，才能每日使用一次。谷峰比率(T/P)谷值/峰值X100高血压治疗的现代观点第44页高血压分级 和危险分层高血压治疗的现代观点第45页年中国高血压防治指南 一、血压定义与分类 类别类别收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压正常高值正常高值高血压高血压级高血压（级高血压（“轻度轻度”）级高血压（级高血压（“中度中度”）级高血压（级高血压（“重度重度”）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压Chin J hyper vol 12 No.6 483-486高血压治疗的现代观点第46页年中国高血压防治指南 l 收缩压和舒张压水平 （13级）l 男性55岁l 女性65岁l 吸烟l 血脂紊乱l（TC5.7mmol/L,LDL-C3.3 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L）l 早发心血管疾病家族史l 一级亲属，发病年纪85cm,女80cm,BMI28kg/m2l C反应蛋白1 mg/dlChin J hyper vol 12 No.6 483-486心血管危险原因高血压治疗的现代观点第47页年中国高血压防治指南 左心室肥厚 心电图：超声心动图：LVMI 男 125，女 110g/m2）动脉壁增厚（超声显示颈动脉IMT 0.9mm或动脉粥样硬化斑块)血清肌酐轻微升高（男115-133，女107-124mol/L）微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男 2.5 女 31mg/mmol）Chin J hyper vol 12 No.6 483-486靶器官损害高血压治疗的现代观点第48页年中国高血压防治指南 空腹血糖7.0mmol/L 餐后血糖11.1mmol/L Chin J hyper vol 12 No.6 483-486糖尿病：高血压治疗的现代观点第49页年中国高血压防治指南 l 脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；TIAl 心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心力衰竭l 肾脏病变：糖尿病性肾病；l 肾损害（肌酐升高男133,女124mol/L）；l 蛋白尿 300mg/24Hl 肾功效衰竭，血肌酐浓度177mol/L）l 外周血管疾病l 视网膜病变：出血或渗出，乳头水肿Chin J hyper vol 12 No.6 483-486并存临床情况高血压治疗的现代观点第50页年中国高血压防治指南 血压（mmHg）1级 2级 3级SBP140-159 SBP160-179 SBP180或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110I 无其它危险原因低危低危 中危中危 高危高危II 1-2个危险原因中危中危 中危中危 很高危很高危III3个危险因素或器官损害或糖尿病高危高危 高危高危 很高危很高危IV 并存临床情况很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危其它危险原因和病史Chin J hyper vol 12 No.6 483-486高血压危险分层高血压治疗的现代观点第51页高血压治疗高血压治疗的现代观点第52页降压治疗对心血管病危险影响 绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)分层 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 15%5 30%10 17 临床试验表明，SBP降低1014mmHg和DBP降低 56mmHg可使脑卒中降低2/5,冠心病降低1/6。高血压治疗的现代观点第53页年中国高血压防治指南治疗高血压主要目标治疗高血压主要目标:最大程度地降低心血管病死亡和病残总危险。Chin J hyper vol 12 No.6 483-486高血压治疗的现代观点第54页治疗标准 全方面评定，危险分层后制订治疗方针，全部病人均要生活方式调整、控制危险因素、监测血压、长久至终生治疗高血压治疗的现代观点第55页年中国高血压防治指南治疗目标治疗目标 普通人群:140/90mmHg 老年人:SBP150mmHg 糖尿病或肾病者:130/80mmHg Chin J hyper vol 12 No.6 483-486高血压治疗的现代观点第56页年中国高血压防治指南 治疗策略治疗策略 高危病人：必须马上开始对高血压及并存 危险原因和临床情况进行药品治疗。中危病人：酌情由临床医生决定何时开始药品治疗。低危病人：观察数月，然后决定是否开始药品治疗。Chin J hyper vol 12 No.6 483-486高血压治疗的现代观点第57页非药品治疗办法 方法 大约收缩压降低范围 减轻体重(BMI:18.5-24.9)5-20mmHg/10kg 采取合理膳 8-14mmHg 限制钠盐（每人每日6克）2-8mmHg 增加体力活动和运动 4-9mmHg 戒酒 乙醇量25g/d 2-4mmHg -JNC 7高血压治疗的现代观点第58页降压药品治疗标准从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长期有效降压药，每日给药一次采取两种或两种以上合理联合治疗方案要求药品副作用小、耐受性好高血压治疗的现代观点第59页年中国高血压防治指南 四、高血压治疗-降压药种类利尿药、阻滞剂、血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）血管担心素受体拮抗剂 (ARB)钙拮抗剂（CCB）受体阻滞剂。Chin J hyper vol 12 No.6 483-486高血压治疗的现代观点第60页利尿药类别 适应症 禁忌症噻嗪类:充血性心力衰竭，痛风、妊娠 老年高血压 单纯收缩期高血压袢利尿药：肾功效不全，充血性心力衰竭抗醛固酮药：充血性心力衰竭 肾功效衰竭 心梗后 高血钾 高血压治疗的现代观点第61页种类：氢氯噻嗪 12.5-25mg qd 速尿 40-100mg qd 安体舒通 20-100 mg qd 氨苯喋啶 25-100 mg qd利尿剂高血压治疗的现代观点第62页肾上腺素能受体阻滞剂适应症：心绞痛，心梗后，快速心律失常 充血性心力衰竭，妊娠禁忌症：-度房室阻滞、哮喘、COPD 周围血管病、糖耐量减低、运动员种类：心得安 10-30 mg tid 氨酰心安 12.5-50 mg Bid 倍他乐克 25-50 mg Bid 比索洛尔（康可、博苏）2.5-10 mg qd高血压治疗的现代观点第63页钙拮抗剂 类别 适应症 禁忌症二氢吡啶类:老年高血压 快速型心律失常 周围血管病 充血性心力衰竭 妊娠 心绞痛 单纯收缩期高血压 颈动脉粥样硬化非二氢吡啶类：室上性心动过速 -度房室阻滞 颈动脉粥样硬化 充血性心力衰竭 心绞痛高血压治疗的现代观点第64页钙拮抗剂二氢吡啶类 尼非地平 15-20 mg tid 缓释片:10-20 mg Bid 控释片:30-60 mg qd 尼群地平 20-40 mg Bid 尼卡地平 10-20 mg Bid 尼索地平 20-60 mg qd 尼莫地平 2040mg Bid 非洛地平(缓释、波依定)2.5-20 mg qd 氨氯地平(缓释、络活喜)2.5-10 mg qd 拉西地平(缓释、乐息平)4-6 mg qd 非二氢吡啶类 地尔硫卓（合心霜 30-60mg tid 维拉帕米(缓释)120-240 mg qd高血压治疗的现代观点第65页血管担心素转换酶抑制剂激肽原 血管担心素原 血管舒缓素 肾素 缓激肽 Ang ACEI无活性多肽 Ang与氨基酸 缓激肽积聚 Ang降低PGI2 PGE2 醛固酮 血压高血压治疗的现代观点第66页血管担心素转换酶抑制剂 特点：逆转LVH、肾脏保护作用 改进胰岛素抵抗 降低心力衰竭病人死亡率适应症：充血性心力衰竭，心梗后，左室功效不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄 高血压治疗的现代观点第67页血管担心素转换酶抑制剂（种类）卡托普利（开搏通）12.5-50 mg tid 依那普利（悦宁定）2.5-20 mg Bid 苯那普利（洛丁新）10-40 mg Bid 赖诺普利 5-40 mg qd 雷米普利 1.25-20 mg qd 福辛普利（蒙诺）10-40 mg qd 西拉普利（一平苏）2.5-5 mg qd 培哚普利（雅施达）4-8 mg qd 喹那普利 10-40 mg qd 地拉普利 15-30 mg Bid 咪哒普利 2.5-10 mg qd 群多普利 0.5-2 mg qd高血压治疗的现代观点第68页血管担心素受体拮抗剂Ang产生二条路径 AngAng 仅占10%（经典路径）AngAng 占80%多Ang受体分二型 AT1 AT1 发挥生理、药理作用 AT2 AT2 高血压治疗的现代观点第69页血管担心素受体拮抗剂适应症：糖尿病肾病微量白蛋白尿，蛋白尿、2型糖尿病肾病，左室肥厚、ACEI所致咳嗽禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄种类：氯沙坦（科素亚）50-100mg qd 缬沙坦（代文）80-160 mg qd 依贝沙坦 150 mg qd 高血压治疗的现代观点第70页受体阻滞剂 特点：对血糖、脂代谢有良好作用 改进前列腺肥大患者排尿困难适应症：前列腺增生、高血脂禁忌症：体位性低血压种类：哌唑嗪：哌唑嗪：2-30mg Bidd 特拉唑嗪特拉唑嗪（高特灵）（高特灵）：1-20mg qd 多沙唑嗪多沙唑嗪 乌拉地尔（压宁定）：乌拉地尔（压宁定）：30-60mg Bid高血压治疗的现代观点第71页影响降压药品选择主要原因详细患者心脑血管危险原因情况是否有靶器官损害或临床相关病症是否有限制某类降压药使用临床情况是否与其它必须使用药品有相互作用临床试验取得证据强度降压药品供给情况和价格及患者支付能力高血压治疗的现代观点第72页 高龄老年人：中期治疗目标：SBP160mmHg最终治疗目标：SBP80岁？特殊人群高血压治疗高血压治疗的现代观点第73页生育期：避孕药可致血压升高更年期：激素替换可致血压升高妊娠期：血压140/90mmHg或较妊娠 前三月时增高(SBP25mmHg 和/或DBP15mmHg)分为：原发性 先兆子痫(妊娠高血压)原发性先兆子痫妇女高血压高血压治疗的现代观点第74页妊娠期高血压药品选择紧急降压：心痛定 口含 拉贝洛尔或 肼苯哒嗪iv 口服降压：拉贝洛尔 100-300mg tid 孕期不能使用药品:ACEI:致胎儿畸形 利尿剂:降低血容量,加重胎儿缺氧高血压治疗的现代观点第75页冠心病、心力衰竭：阻滞剂：可降低1/4再梗死和 心血管病死亡危险 ACEI ACEI：心梗后心衰病人死亡率降低20 利尿剂：心衰病人应用特殊人群高血压治疗高血压治疗的现代观点第76页特殊人群高血压治疗 左室肥厚：首选ACEI、Ang受体拮抗剂 其次为钙拮抗剂肾损害：首选 ACEI、可用钙拮抗剂、利尿剂 SCr400umol/L 禁用高血压治疗的现代观点第77页特殊人群高血压治疗高血脂：生活方式调整 降脂治疗 降压：ACEI、钙拮抗剂、阻断剂、小量利尿剂糖尿病：生活方式调整 降糖治疗 降压：首选药品 ACEI、钙拮抗剂、阻断剂 目标 130/80mmHg以下高血压治疗的现代观点第78页特殊人群高血压治疗 支气管哮喘和慢阻肺病人 首选 ACEI 禁用阻滞剂痛风病人 防止使用利尿剂 肥胖 降低热量摄入 加强运动 选择ACEI，改进胰岛素抵抗高血压治疗的现代观点第79页高血压联合药品治疗必要高血压联合药品治疗必要1 1、联合治疗能够提升有效性；、联合治疗能够提升有效性；2 2、降低或抵消不良反应，例：、降低或抵消不良反应，例：+；3 3、长期有效与短效药品结合（因为峰、长期有效与短效药品结合（因为峰、谷谷 值不一样）可使血压下降更加好。值不一样）可使血压下降更加好。4 4、可很好对逆转及保护靶器官。、可很好对逆转及保护靶器官。高血压治疗的现代观点第80页合理固定剂量复方制剂治疗合理固定剂量复方制剂治疗合理固定剂量复方制剂治疗合理固定剂量复方制剂治疗对高血压可能益处对高血压可能益处对高血压可能益处对高血压可能益处l控制率高控制率高l副作用少副作用少l良好依从性良好依从性l更优越效价比更优越效价比高血压治疗的现代观点第81页国内已经有固定剂量复方制剂国内已经有固定剂量复方制剂国内已经有固定剂量复方制剂国内已经有固定剂量复方制剂l海捷亚（科素亚海捷亚（科素亚ARB-HCTZ)ARB-HCTZ)l复方卡托普利复方卡托普利(ACEI-HCTZ)(ACEI-HCTZ)l复方降压片复方降压片(利血平利血平-肼苯达嗪肼苯达嗪-HCTZ)-HCTZ)l复方罗布麻复方罗布麻(利血平利血平-胍乙啶胍乙啶-肼苯达嗪肼苯达嗪-HCD)-HCD)l降压降压0 0号号(利血平利血平-HCTZ-HCTZ-氨苯喋定氨苯喋定-肼苯达嗪肼苯达嗪-利眠灵利眠灵)高血压治疗的现代观点第82页高血压防治 健康教育 人员培训 改变不良环境 高血压病人检出随访 危险原因监测 生活方式指导高血压治疗的现代观点第83页谢 谢高血压治疗的现代观点第84页