产科基本技术规范.doc

产科损伤防治 胎儿方面1.骨折（1）锁骨骨折：见于小儿前肩娩出不充分时，即急于抬后肩，使前锁骨卡在子宫切口上缘，造成骨折。（2）股骨或肱骨骨折：股骨骨折多见于臀位，是因为术者强行牵拉下肢所致。肱骨骨折则是术者强行牵引上臂所致。（3）颅骨骨折：多见于小儿已进入骨盆入口较深的部位，或胎位异常，娩头时术者在胎头某一局部用力过猛。2.软组织损伤：在切开子宫时，由于宫壁过薄或术者用力过猛，致使器械划伤胎儿的先露部位。母体方面1.膀胱损伤：多见于腹膜外剖腹产时，分离膀胱层次时有误，或剖腹产术后再孕时，子宫切口瘢痕与膀胱粘连造成的损伤。2.肠管损伤：如患者曾有过开腹手术或炎症造成管粘连，剖腹产时，易将肠壁误认为腹膜，造成误伤。3.子宫切口裂伤漏缝而致产后大出血：剖腹产手术中常会出现切口延裂，边缘不齐，缝合时止血不完全，术后出现腹腔内出血。这种手术无疑要影响孕妇的身体恢复，而且子宫将永远存留疤痕，因此剖腹产术后，应特别注意避孕问题，万一避孕失败而做人工流产术时，会增加手术难度和危险性。若是继续妊娠，则无论在妊娠或分娩过程中，都存在子宫疤痕破裂的可能性。产伤种类 头皮产伤头皮产伤包括产瘤、头皮血肿、腱膜下出血。1.产瘤：通常发生于头位自然产，由于头皮的外伤造成表浅部位的出血性水肿，它的位置不局限在一头骨缝内，临床上不需要任何治疗，通常3天会消失。2.头皮血肿：发生原因不明，较常发生于产钳生产婴儿，它可以发生于颅骨任何部位，但只局限于单一骨缝内，不会超越头骨中线，大部分血肿在几周内自然消失，少部分会有钙化情形发生。3.腱膜下出血：发生原因是由于胎头在通过骨盆腔时，外力的压迫和拖拉造成。它可能合并大量出血造成休克死亡。触诊时有波动感，临床上需注意大量失血、黄疸等并发症。颅骨骨折颅骨骨折包括线性骨折、凹陷骨折、枕骨分离。1.线性骨折：最常见的颅骨骨折，因生产时头骨受到压迫引起。单纯的线性骨折大部分不会合并其它伤害，除非合并颅内出血。大部分的单纯性线性骨折不需要治疗，会自行愈合。2.颅骨凹陷性骨折：头部膜性骨凹陷造成，又称为乒乓球骨折。发生原因有可能是不正常的产道挤压、产钳使用不当，出生后头部外伤所造成，治疗以保守观察，真空吸引，手术矫正为主。3.枕骨分离：头部外伤导致，常合并后脑窝硬膜下血肿及颅内产伤。颅内产伤包括： 硬脑膜上血肿：造成原因多是因为影响到中脑膜动脉的线性颅骨骨折引起的，临床症状有脑压增加，前囟门膨出，抽搐、眼球偏向一边，确认诊断以计算机断层为主，治疗需采紧急外科手术，以避免严重的并发症。 硬脑膜下血肿：起因于静脉或静脉窦断裂引起，临床上以脑干压迫症状如：眼球偏向、昏迷、瞳孔不等大、角弓反张，检查以计算机断层扫描，治疗需要紧急外科手术，约有20%25%，有抽搐、水脑、神经障碍等后遗症。 蜘蛛膜下腔出血：此为新生儿最常见的颅内出血，多因外伤、缺氧造成，临床上以抽搐、神智不清、焦躁不安、呼吸暂停表现，诊断以计算机断层扫描，主要后遗症为水脑。脊柱伤害通常发生于颈椎，常起因于复杂性臀位生产，临床症状和伤害的严重度及位置有相关性。高位脊柱伤害可能会造成死亡、呼吸衰竭、脊髓休克症候群；低位脊柱伤害可能会造成四肢或下肢无力、括约肌无力、感觉消失等症状。临床诊断以磁振摄影为主，并发症包括四肢无力、大小便失禁等。体征因损害部位不同而异：（1）椎骨骨折最常见于第七颈椎和第一胸椎连接处，由于椎骨部分的或暂时的移位，脑脊膜血管有可能被撕破屈此血液可充满椎管，脊髓损伤的程度取决于所发生椎骨移位的大小。如移位足以引起脊髓完全的横断，则受累以下部分发生萎缩，并且由这个水平以下的神经纤维所支配身体的部分就出现永久性的麻痹。麻痹症状如果部分是由水肿和出血造成，随着水肿和出血的消失，症状会有明显的改善。（2）新生儿出生后最初几天因脊髓出血，双腿软弱无力，不能活动。如果损害部位较高，累及颈部区域，则手臂麻痹症状明显，健反射和本能反射活动消失，膀胱膨胀，尿从尿道滴出并常常伴有严重便秘。如果几周之内不改善，则开始出现营养障碍，损伤部位以下肌肉萎缩，挛缩并有变形，皮肤变薄，溃烂。更有严重者出现呼吸抑制至休克，双侧下肢瘫痪等。产伤引起的脊柱损害症状要与先天性肌无力等原因引起的四肢瘫痪相鉴别。臂神经丛损伤新生儿产伤中神经丛受伤较脊柱伤害发生率高，起因于头位生产对肩膀的拉扯，或是臀位生产对头部的牵引所造成，较常发生于体重过重胎儿。依受伤部位可分为欧勃氏麻痹（Erbs palsy），克兰氏麻痹（Klumpkes palsy），及全臂神经丛受伤。1.欧勃氏麻痹：主要影响第5、6颈神经根，主要影响肩膀和手臂使病人上臂无法外展及外旋，患侧惊吓反射消失。2.克兰氏麻痹：主要影响第8颈神经根，第一胸椎，影响手和手指，病人无法握物。3.全臂神经丛麻痹：主要影响第5神经根至第1胸椎，手上臂和前臂皆受影响，可能合并Horners syndrome，包括眼睑下垂、无汗症、瞳孔缩小。治疗一般需710天的固定不动，再给予被动的运动，大部分约8095%的病人会复原，6个月内完全恢复功能，少部分病人若无法恢复可考虑外科手术治疗。脑神经及周边神经受伤1.正中神经：多为产后伤害造成，临床表现为拇、食指抓握动作变差。2.坐骨神经：多为产后造成，受伤症状为髋部外展变差及膝部以下关节较不能动。3.桡神经：受伤常合并肱骨骨折，临床症状为手腕无力下垂。4.咽神经：可与颜面神经合并发生，临床症状为吞咽困难、呼吸困难、发声困难。5.横膈神经：8090%合并臂神经丛受伤，临床表现为呼吸困难，需辅助呼吸器改善症状，大部分612个月内会恢复，严重者需开刀治疗。6.颜面神经：可能与产钳使用有关，受伤的眼睛无法闭眼，患侧的脸部无表情变化。骨折产伤骨折（ birth fracture ），是指小儿在出生过程中酿成的骨折，多因胎儿体重过大、臀位产、剖腹产以及其他难产所致。多发性骨折应考虑为先天性成骨不全等引起的病理骨折。产伤骨折的好发部位依次为锁骨、肱骨干、股骨干、颅骨、肱骨或股骨的骨骺分离。最多见，约占产伤骨折的90%。骨折后除具有骨折症状外，还可见患侧肢体自主动作减少，这种情况易被误为瘫痪，但它并非神经损伤所致，故称假性瘫痪。此外，给小儿换尿布、穿脱衣裤或擦身洗澡移动某侧肢体时，常有不明原因的突然啼哭，这是骨折断端移动而引起的疼痛。此时，必须将患侧肢体暴露，并与另一侧肢体进行对比检查，常能发现异常。但锁骨骨折症状有时并不明显。直到骨折已愈合，在胸廓上方锁骨处出现橄榄大小的肿物时才引起注意。家长发现上述情况不必担忧，这是骨折愈合所产生的新生骨，即使骨折断端位置未对齐，甚至畸形愈合，对日后功能影响也很小。锁骨骨折：锁骨骨折发病居首位，骨折多位于骨干的中 1/3 ，初期无明显的症状，多于伤后 23 周局部骨痂生成而隆起才被发现。锁骨骨折诊断时注意与产伤麻痹相鉴别。产伤锁骨骨折一般不需要特殊治疗，绷带绕经两侧腋窝于背部交叉，固定形似“”字，称八字绷带固定。绷带必须松紧适宜。八字绷带包扎过紧可压迫腋窝血管和神经，使手指苍白、肿胀或发紫。神经压迫后虽有麻木感，但新生儿无法表达，重者可造成无法挽回的后果，包扎太松达不到固定的目的，也就失去了固定的意义。长骨骨干骨折：1. 股骨干骨折：多因臀位产过程中扭转屈膝的大腿或过分牵拉伸直的下肢所致，这种骨折也可见于剖腹产。治疗最好采用双下肢悬吊滑动牵引，个别病儿可配合应用小夹板固定。牵引重量以患儿臀部抬起离床面 2cm 左右为宜，应特别注意踝部绷带和胶布的缠绕，避免发生足部血运障碍。一般牵引 24 周，解除牵引后适当用小夹板保护即可。2. 肱骨干骨折：多为臀位产所致，多系横形或螺旋形骨折。治疗可采用小夹板固定或患肢贴胸壁固定。固定 23 周即可见明显骨痂，并发的神经症状常在 68 周后消失。骨骺分离：新生儿有些长骨骨骺尚未骨化，为软骨成分， X 线检查不显影，诊断比较困难，误诊率很高。临床表现有关节肿胀、不能主动活动，呈假性麻痹，被动活动时因疼痛而啼哭， X 线片仅有脱位征象。产伤骨骺分离多为 Salter-Harris 型，一般预后良好。1. 肱骨远端骨骺分离：在婴幼儿，尤其新生儿创伤性肘关节脱位极为罕见，而肱骨远端骨骺分离则相对多见。临床上患肢无自主活动，被动屈肘时患儿哭闹，并有局部肿胀结合 X 线片可作出诊断。肱骨远端骨骺分离多为尺偏型骨折，故肘内翻为常见的合并症，治疗可采用闭合复位屈肘位石膏固定，移位明显时，亦可肘外侧切开复位、细克氏针固定。2. 股骨近端骨骺分离：该部位骨骺分离少见，诊断困难。若发现有以下情况应考虑股骨近端骨骺分离：出生后患肢呈假性瘫痪，移动下肢时患儿啼哭，无炎症体征， X 线表现髋臼发育正常，却有半脱位征象。该损伤采用 Bryant 牵引即可。3. 股骨远端骨骺分离：股骨远端骨骺出生时已骨化，诊断多无困难。此类骨折的并发症较多，宜及早采用双下肢悬垂牵引。 产伤原因 巨大儿巨大儿是导致难产的重要原因之一正常大小的胎儿都是通过母体的骨盆娩出的，但由于巨大儿的胎头大而硬，往往胎头会在骨盆入口处“搁浅”，再加上胎儿身体过胖或肩部脂肪过多，同时并发肩难产，则困难更大，常需施行剖宫产。如果处理不当，可危及母亲健康和生命。“巨大儿”对母亲的危害(1)产妇在分娩过程中由于阴道过度伸张或撕裂易造成子宫脱垂;(2)分娩期的延长造成产后大出血，危及产妇的生命，据有关数据统计，我国产妇死亡率为0.488%，其中“巨大儿”造成的难产死亡率高于顺产死亡率;(3)剖宫术后引发的伤口感染、腹腔粘连、子宫内膜异位等症，都有可能直接或间接导致产妇及新生儿的死亡。对胎儿也有较大影响(1)巨大儿在分娩时由于身体过胖、肩部过宽，通常会卡在骨盆里，通过勉强的牵拉过程易引发骨骼损伤，有时因为时间的延长，还会发生窒息，甚至死亡;(2)剖宫产术后的巨大儿易发生低血糖、红细胞增多症、高胆红素血症和其他疾病。医学研究证明，剖宫产的新生儿因未经产道挤压，不易适应外界环境的骤变，不能及时排出呼吸道液体，肺部的并发症明显高于顺产分娩者。另据观察，巨大儿中发生心脏畸形的比例高于一般正常体重儿，并且在长大后患肥胖症的几率也较大，将成为糖尿病、高血压等多种疾病的易患人群。早产儿早产儿是指胎龄未满37周出生的新生儿。大多数早产儿的出生体重小于2500克。早产儿的死亡率较高，因为早产儿各器官系统发育不成熟，容易发生多种合并症，因此，大多数早产儿需要在医院治疗护理一段时间。早产儿有哪些特点呢？1、外表特点头颅相对更大，与身体的比例为1：3，囟门宽大，颅骨较软，头发呈绒毛状，指甲软，男婴睾丸未降或未全降，女婴大阴唇不能盖住小阴唇。2、呼吸系统因呼吸中枢和呼吸器官发育不成熟，呼吸功能常不稳定，部分可出现呼吸暂停和青紫。有些早产婴儿因肺表面活性物质少，可发生严重呼吸困难和缺氧，称为肺透明膜病，这是导致早产儿死亡的常见原因之一。3、消化系统吸力和吞咽反射均差，胃容量小，易发生呛咳和溢乳。消化和吸收能力弱，易发生呕吐，腹泻和腹胀。肝脏功能不成熟，生理性黄疸较重且持续时间长。肝脏储存维生素k少，各种凝血因子缺乏易发生出血。此外，其它营养物质如铁，维生素ADE糖源等，早产儿体内存量均不足，容易发生贫血，佝偻病，低血糖等。4、体温调节体温中枢发育不成熟，皮下脂肪少，体表面积大，肌肉活动少，自身产热少，更容易散热。因此常因为周围环境寒冷而导致低体温，甚至硬肿症。5、神经系统各种神经反射差，常处于睡眠状态。体重小1500克的早产儿还容易发生颅内出血，应格外引起重视。6、免疫功能早产儿的免疫功能较足月儿更差，对细菌和病毒的杀伤和清除能力不足，从母体获得的免疫球蛋白较少，由于对感染的低抗力弱，容易引起败血症，其死亡率亦较高。臀位难产臀位是最常见的异常胎位。形成臀位的原因主要有：（1）胎儿在官腔内活动过大，比如产妇腹壁松弛、羊水过多或胎儿较小等，使胎儿在官腔内活动过于自由；（2）胎儿在官腔内活动受限，比如初产妇腹壁紧张。双胎、羊水过少及子宫畸形等，影响胎头不能自然下转;（3）胎头衔接受阻，比如骨盆狭窄、头盆不称、前置胎盘、软产道阻塞及脐带过短等；（4）胎儿畸形，如脑积水、无脑儿等，皆不易以胎头衔接入盆。这些原因通过妇科及B超检查大多能够及时发现并妥善处理。建议去医院，请妇产科医生根据的具体情况进行处理。在胎体的各部分中，臀围比头围小；头不但大而且硬。在头先露分娩时，由于有充足时间使胎头塑形，以适应骨盆的内腔而娩出，当胎头一经娩出，胎体的其他部分亦随之迅速娩出。臀位分娩则不然，如果臀先娩出，最大的胎头后出，而胎儿的肩部和头部的娩出，又必须按一定的分娩机转来转动，以适应产道的各种不同条件方能娩出，因而分娩时，容易发生难产。如果脐部娩出后，在8分钟之内仍未结束分娩，使脐带受压时间过长，可致胎儿死亡。因此在臀位分娩时，如果能在子宫口充分开全后，按臀位分娩机转，及时恰当处理，就可减少臀位的围产儿死亡率。在单臀和完全臀位时，先露部如已下降到阴道口并已外露时，子宫口多已开全，阴道也被充分扩张。相反，在足先露时，如果在阴道口看到胎足时，子宫口未必完全开大，有时只开大45厘米，这时接生人员必须戴无菌手套，于每次官缩时用手堵于阴道口，不使胎儿足脱出于阴道口之外。直到胎儿臀部随子宫收缩逐渐下降进入盆腔时，子宫口及阴道已被胎臀充分扩张，等到胎足与臀均已降至阴道口处，用手再也堵不住时，说明子宫口已经完全开大，这时才可按完全臀位分娩的方法全部娩出胎儿。故堵臀对臀位的顺利分娩至关重要，产妇应与医生很好地配合。另外足先露破水后脐带随时都可能从胎儿足旁的空隙滑下而发生脐带脱垂，故应经常注意胎心变化，以及早发现脐带受压或脐带脱垂，并予相应处理。臀位生产对头部的牵引可引起神经丛受伤。因足位分娩所带来的问题较单臀位及完全臀位为多，故对分娩较为不利。头位难产头位难产系指非枕前位之胎头，因在盆腔内回转受阻，成为持续性枕后位、枕横位；或因胎头俯屈不良，胎头呈不同程度的仰伸，遂成面先露、额先露、顶先露等。此类因胎头之最大径线与骨产道诸径线不尽相适应，导致难产。持续性枕后位、枕横位持续性枕后位，是指分娩过程中，胎头枕部持续位于母体骨盆盆后方至中骨盆，虽等待一定时间，也不能向前旋转者。持续性枕横位，是胎头入骨盆入口时，矢状缝即入骨盆横径，在下降过程中没有内旋转。诊断要点（一） 病史：妊娠期多无特殊发现，临产时约有1/3发生胎膜早破。分娩期宫颈口扩张缓慢，产程停滞，易发生宫颈水肿，宫口近开全时过早地出现排便感，减速期延长，宫颈边缘迟迟不能展平或消失。有时阴道口已见胎儿头发，但产程进展极为缓慢，第二产程往往延长。故多有继发宫缩乏力，产妇易疲劳。（二）体格检查1.腹部不易扪及胎背，可能触知胎儿胎体，胎心音多在母体腹部之一侧或近腹中线。2.肛诊常感到盆腔后半部空隙较大，耻骨联合下与胎头相卡较紧。若为枕后位，易触及位于骨盆左前方或右前方的大囱门；若为枕横位易出现宫颈前唇增厚，实为水肿。3.阴道检查(1)胎头矢状缝与骨盆横径接近或一致为枕横位，耳轮位于盆腔的12点左右，若双顶径已降至坐骨棘水平或以下，称为低在性枕横位；若先露较高，胎头矢状缝嵌入骨盆入口之横径称为头盆倾度不均。若胎头以顶部之一侧嵌入，矢状缝偏后，则为前不均倾；若矢状缝偏前，则为后不均倾。此类多与骨盆轻度扁平或骶骨形态平直有关。(2)若胎头矢状缝与骨盆前后径接近或一致，大囱门在前，小囱门在后，耳轮向后，即是枕后位。当胎头在入口平面上，胎头不屈不仰姿势，后囱门指向骶骨岬，称为高直枕后位；当胎儿在出口平面上，前囱门指向耻骨联合，称为枕直后位。(3)超声波检查可根据双顶径，颜面及枕部位置，比较明确探清胎头位置及时诊断。治疗要点（一）经阴道分娩1.阴道检查必须以胎儿耳轮、矢状缝、大小囱门为标志确定胎头方位（LOP、 ROP、LOT、 ROT）和胎头最大径线所在产道之平面。2.若无头盆不称，产力良好，可在阴道检查的同时试行转动胎头位置。若转动成功，胎心好，严密观察其进展。若转动困难，不可勉强，待先露部下降到坐骨棘水平以下宫口开全后处理。3.第二产程延长，双顶径已降至坐骨棘水平或以下，可行产钳术或胎头吸引术助产，准确地将枕横位转为枕前位或将枕后位转为正枕后位娩出，施术前须行会阴侧切术。4.若为枕横位，双顶径在坐骨棘水平线以上，骨盆稍呈扁平或明显呈前不均倾、后不均倾势，先行破膜试产，严密观察2小时，若先露部下降至棘下，可考虑经阴道分娩；否则应行剖宫术。5.宫缩乏力而胎头旋转阻滞者，应排除头盆不称，用催产素促进产程，但需严密观察。（二） 剖宫产1.头盆呈不均倾之枕横位，试产失败。2.加速期延长至9小时以上，宫颈边缘不能完全消失或并发宫颈水肿。3.高直枕后位，人工破膜、试产失败者应考虑行剖宫产术。（三） 产程停滞常伴有宫缩乏力，故产后应给予宫缩剂，预防出血及感染。面先露、额先露面先露、额先露出称颜面位，胎儿常以其最大的枕颏径充塞产道，致使梗阻性难产，对母儿均不利。判断胎头方位以颏为批示点（MRP、MLP、MRA、MLA、MRT、MLT）。本症发生率为0.2%0.4%，新生儿死亡率为10%20%。额先露仅为暂性方位，多转化为（再度仰伸）面先露，与前者之仰伸程度稍有差异。诊断要点（一） 病史：产程延长或停滞，可伴有继发性宫缩乏力。经产妇多于初产妇3倍。（二） 体格检查1.胎体直伸，宫底似较一般为高，胎儿胸或背接近于腹前壁，胎心音响亮，肛诊，先露部为凹凸不平之实体，常疑为臀位；腹部检查又象头先露，遂行阴道检查以求明确诊断。2.阴道检查不能触知颅骨缝和囱门，先露部凹凸不平，用窥器可分辨出胎儿面部器官。但是常因先露受挤压组织水肿、青紫，器官变形，故须仔细分辨，并进一步角摸耳轮等确定方位。有时应与臀位及无脑儿鉴别。3.超声波可能较早确定其胎位。4.注意有无骨盆狭窄、盆腔生殖器官肿瘤、悬垂腹及子宫体歪斜等。治疗要点（一）骨盆狭窄、头盆不称和胎儿窘迫者应择期行剖宫产。（二）骨盆正常，胎儿不过大，颏前位多能自然分娩，或用产钳助产分娩。颏后位致使滞产者应行剖宫产术。（三）若胎儿较小，经产妇，可以试产。若先露部停滞在坐骨棘水平线以上，示有头盆不称，应即行剖宫手术；若先露部降至坐骨棘水平线以下，可试行上推颏部，力求使其俯屈为枕前位，然后以产钳助产。但是也可直接使用产钳，须注意容易滑脱失败。（四）额先露的处理原则同面先露。子宫收缩乏力1.子宫收缩乏力的常见原因（1）头盆不称或胎位异常。（2）子宫因素。（3）精神因素。（4）内分泌失调。（5）药物影响。（6）其他。2.临床特点：根据发生时期分为原发性和继发性两种。原发性指产程开始宫缩乏力；继发性指产程开始宫缩正常，产程进展到某阶段（多在活跃期或第二产程）宫缩转弱。宫缩乏力有两类：（1）协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）：宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩2次/10分钟，多属继发性宫缩乏力。宫缩极期宫体不变硬，手指压宫底肌壁出现凹陷，产程延长或停滞，宫腔内张力低，对胎儿影响不大。（2）不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）：宫缩极性倒置，宫缩时宫底部不强，中段或下段强，宫缩间歇期宫壁不能完全松弛，表现为宫缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，不能使胎先露部下降，属无效宫缩，多属原发性宫缩乏力。产妇自觉下腹持续疼痛、拒按、烦躁不安、脱水、电解质紊乱、肠胀气、尿潴留，出现胎儿窘迫。检查下腹有压痛，胎位触不清，胎心不规律，宫口扩张缓慢或不扩张，胎先露部下降延缓或停滞，产程延长。（3）宫缩乏力导致产程曲线异常，有以下8种：1）潜伏期延长：从规律宫缩至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。2）活跃期延长：从宫口扩张3cm至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上。4）第二产程延长；初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩。5）第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。6）胎头下降延缓：活跃晚期至宫口开大91Ocm，胎头下降速度初产妇1cm/h，经产妇24h.3.子宫收缩乏力对母儿的影响（1）对产妇的影响：由于产程长，产妇疲乏无力、肠胀气、排尿困难，影响宫缩，严重时脱水、酸中毒、低钾血症。第二产程延长，膀胱受压形成尿瘘，易引起产后出血，产后感染。（2）对胎儿的影响：协调性宫缩乏力使产程延长，增加手术机会，对胎儿不利；不协调性宫缩乏力不能使宫壁完全放松，易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，出现胎儿窘迫甚至胎死宫内。4.子宫收缩乏力的处理（1）协调性子宫收缩乏力1）发现头盆不称及异常胎位，应及时剖宫产。2）估计能经阴道分娩者：第一产程加强宫缩措施有：人工破膜：适用于宫颈扩张3cm以上，无头盆不称、胎头已衔接者。地西泮静脉推注：适用于宫颈扩张缓慢、有宫颈水肿者。针刺合谷、三阴交、太冲、中极、关元穴位。缩宫素静滴：适用于胎位正常、胎心良好、头盆相称者。第二产程出现宫缩乏力，若无头盆不称也给予缩宫素静滴，胎头双顶径已过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产。第三产程为预防产后出血，当胎肩露于阴道口时，静注麦角新碱0.2mg，同时缩宫素1020u静滴。（2）不协调性子宫收缩乏力：处理原则是调节宫缩，恢复其正常节律性及极性。给予哌替啶1OOmg，或吗啡1015mg肌注，醒后多能恢复为协调性宫缩。此前严禁应用缩宫素。经上述处理，不协调性宫缩未能纠正，或伴胎儿窘迫征象，或伴头盆不称者，均行剖宫产。羊水污染羊水胎粪污染：胎儿缺氧，兴奋迷走神经，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色、混浊棕黄色，即羊水度、度、度污染。破膜可直接观察羊水的性状。未破膜者可经羊膜镜观察，透过胎膜了解羊水性状。羊水度、度污染，胎心良好者，应密切监测胎心，不一定是胎儿窘迫。羊水度污染，应及早结束分娩。羊水轻度污染，胎心监护有异常发现，仍应诊断为胎儿窘迫。临床上一般认为产程中羊水污染就有胎儿宫内窘迫存在，不尽全面，其实单一的羊水污染是胎儿缺 氧的最先表现，绝不能断定为胎儿宫内窘迫，诊断要综合分析胎心率变异变化、羊水污染程度以及出现的时期而后再定论。产程中特别在潜伏期发现羊水重度污染，要引起重视，可提示胎儿有宫内窘迫情况，要及时解除缺氧原因，妥善处理，要进行胎心率变异变化初筛，有变异变化NST、OCT为反应型时，围产儿预后均较好，变异变化消失NST、OCT为无反应型时，围产儿预后不良，因此要密切观察产程进展情况再定处理方法，可尽早结束分娩，可用胎心监护来监测胎儿宫内情况，若发现胎心率无变异变化，且胎心率异常出现LD/VD图像时，常与羊水重度污染同时存在，则胎儿宫内窘迫较重，围产儿预后较差，须立即终止妊娠，若宫口开全可行阴道助产，若短时间内不能经阴道分娩，则以剖宫产结束分娩，以免胎儿缺氧程度加深，造成新生儿窒息严重后果，则围产儿预后不良。胎头吸引术及产钳术胎头吸引器及产钳都是用牵引的方法协助胎儿娩出的器械。胎头吸引术较易掌握，并较安全，是目前使用较多的一种助产方法。1、手术适应症（一）宫缩乏力，第二产程延长；（二）患有心脏病、肺结核、妊高征或有前次剖宫产史等，不宜产时过分用力者；（三）前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂及胎儿宫内窒息等；（四）持续性枕后位，分娩进展过于缓慢者；（五）剖宫产胎头娩出有困难时，可用产钳协助。2、手术条件（一）宫颈口必须开全，否则易造成产道撕裂；经产妇组织松软，必要时在宫口近开全时即可进行手术；（二）儿头必须“衔接”，头的位置越低，手术越安全；（三）胎膜未破者，应在手术前刺破；（四）必须为活胎儿，死胎可等待自产或穿颅。胎头吸引术1、术前准备患者取膀胱截石卧位，消毒外阴、导尿，不作会阴切开者一般不需麻醉。初产大都需切开会阴。手指聚拢如圆锥状，涂消毒浸润剂慢慢伸入阴道，进一步检查宫颈口开大情况及儿头位置的高低及方位。胎头方位多由检查前囱门的部位或耳廓的方向来确定。阴道较紧者，可用手指在阴道内轻轻来回旋转扩张，便于胎头通过。2、手术步骤在一手引起下，将吸引器徐徐送入阴道，紧贴儿头颅顶部。注意勿夹住阴道软组织、宫颈或脐带等。用50100ml注射器，分数次从橡皮管抽出空气共约150ml，将橡皮管夹紧，使吸筒内产生负压牢附于儿头上。听胎心，如无异常，可在阵缩时缓缓牵引。开始稍向下牵引随儿头的下降、会阴部有些膨隆时转为平牵（图203），当儿头枕部露于耻骨弓下，会阴部明显膨隆时，渐渐向上提牵。吸筒应随儿头的旋转而转动。在儿头双顶间径平面娩出时，可松开止血钳，消除负压，取下吸筒，用手助儿头娩出。牵引时若听到“嘶嘶”声，说明漏气，可能与放置或牵引方向不妥有关，可稍螺旋移动吸筒，或重新抽出一些空气后再牵。牵引方向也可稍予改变。必要时取下重新放置。胎头吸引可造成胎儿头皮水肿，但多在产后24小时内消失。但负压过大，或吸引时间过长、吸筒吸附位置不当，可产生头皮水泡、脱皮或头皮血肿，须较长时间才能消退、愈合。严重时，胎吸可造成胎儿颅内出血，应加以预防。产钳术产钳曾是唯一用来牵出活胎儿的器械，较胎头吸引器难于掌握，若使用不当，可造成母婴创伤。目前，多在胎头吸引术未成功时，才考虑应用。1、产钳术分类根据儿头在盆腔内位置的高低，分为高位、中位及低位产钳术。高位系指儿头未衔接时上产钳，危险性大，已不采用。胎头衔接后上产钳，称中位产钳术。目前也很少采用。儿头颅顶骨最低部位（不是先锋头的最低部分）降达会阴部时上钳，称低位产钳术。儿头显著于阴道口时上产钳，为出口产钳术。尤其是出口产钳术，困难多较小，较安全。2、术前准备同吸引术。均需会阴侧切，且切口宜大。3、手术步骤产钳分左右两叶，操作时左手握左叶，置入产妇盆腔的左侧，右叶反之。手术分为产钳的置入、合拢、牵引与下钳几个步骤。术前必须导尿。现以枕前位的产钳术为例介绍。（一）置入置入前先检查器械。先放钳的左叶，后放右叶，才能扣合。用左手握右叶，涂上润滑剂，右手作引导，缓缓送入阴道。儿头位置低者，用食、中二指作引导即可；位置较高者，须将手的大部分伸入阴道作引导。开始置入时，钳与地面垂直，钳的凹面向着会阴部，经阴道后壁轻轻插入，在右手的引起下，顺骨盆的弯度慢慢前进，边进边移向骨盆左侧，放到胎头的左侧面。放妥后取出右手，此时叶柄与地面平行，可用左手的无名指及小指托住或由助手托住。然后以同样方法，用右手握产钳的右叶，在左手的引导下慢慢送入阴道，置于儿头的右侧面。（二）合拢如两叶放置适当，即可顺利合拢，否则可略向前后上下移动使其合拢，并使两柄间始终保持约一指尖宽的距离，不要紧靠，以免过度压迫胎头。若合拢不易，表示放置不妥，应取出重放。合拢后注意听胎心音，倘有突变，说明可能扣合过紧或因夹住脐带所致，应松开详细检查。（三）牵引及下钳合拢后如胎心音正常，可开始牵引。牵引应在阵缩时进行，用力应随宫缩而逐渐加强，再渐渐减弱。阵缩间歇期间应松开产钳，以减少儿头受压，并注意听胎心音，牵引方向随儿头的下降而改变。开始钳柄与地面平行（头位置较高者，应稍向下牵引），两手如所示方向用力。当枕部出现于耻骨弓下方，会阴部明显膨隆时，可改用单手缓缓向上提，助儿头仰伸娩出。儿头“着冠”后，可取下产钳。取钳顺序与置入时相反，先下右叶，再下左叶，然后用手助儿头娩出。要注意保护会阴。4、注意事项（一）为了防止牵引时因用力过度而造成创伤，术者应坐着牵引，双臂稍弯曲，双肘挨胸，慢慢用力。切不可伸直双臂、用足蹬踩产床猛力进行牵引，以防失去控制，重创母婴。臂力不足者，可站立牵引，但对用力及牵引方向应很好掌握。（二）情况较急者，应尽速娩出胎儿，但决不可粗暴操作。一般情况下，应随阵缩作牵引，大都需时1520分钟。出口产钳术多数可在数分钟内结束分娩。（三）牵引时勿紧扣产钳两柄，可在两柄间夹入小块纱布，以减少对胎头的压迫。（四）遇有困难，应详细检查，酌情重新考虑分娩方式，切忌强行牵引。必要时可改行剖宫产术。（五）术后注意观察宫缩及流血情况，检查宫颈及阴道，如有撕裂，应即缝合。（六）产程长，导尿有血尿者，可留置导尿管，并酌用抗感染药物。（七）仔细检查新生儿，给止血药并预防感染。产榴的治疗产瘤(caput succedaneum)是头部先露部位头皮下的局限性水肿，又称为头颅水肿或先锋头。病因由于产程过长，先露部位软组织受压迫所致。临床表现主要为水肿，水肿的部位根据先露部位不同而异。头先露者，最常见的部位为顶部，形成一个质软的隆起，可超过骨缝，边界不清，压之有柔软凹陷感。治疗新生儿出生后，局部压迫消失，血液循环恢复，水肿逐步吸收，产瘤在数日内可消失，无需特殊治疗，更不用穿刺，以免引起继发感染。产伤儿的观察与护理新生儿产伤是分娩过程中引起的损伤，多发生在难产和手术操作后，但亦可能发生于自然分娩。尚有少数产伤儿是自身成骨不全等疾病导致。在分娩过程中可因机械操作造成损伤，可发生于新生儿的各个部位及组织，其中以颅内出血最为严重。1.颅内出血颅内出血是新生儿死亡的重要原因，部分患儿虽未死亡，但可能留有后遗症。有损伤性和缺氧性两种。前者是在分娩过程中胎头严重变形，致脑膜撕裂，损伤静脉窦或静脉而出血，后者由于胎儿窒息及胎头受压，使颅内静脉淤血、缺氧，导致脑组织水肿及脑实质点状出血。1.1 颅内出血的观察（1）小脑幕上出血：多呈兴奋型，如不安哭吵、尖叫、呕吐、反射亢进，肌张力增高，局部或全身痉挛，愈合较好。（2）小脑幕下出血：多呈抑制状态，嗜睡、肌力弱，反射迟钝或消失，预后差。（3）由于颅内压增高及脑膜刺激，囟门饱满、恐怖表情、抽搐、反复窒息、昏睡。1.2 颅内出血的护理医学教 育网 搜集整理（1）绝对安静、头部稍垫高，观察3天。（2）护理操作减少到最低限度。必要的护理集中一次做完，动作要轻柔。尽力减少搬动。（3）严密观察面色、呼吸、哭声、呕吐及有无抽搐。喂乳时间适当延迟。若吸吮吞咽不好或频吐，可静滴10%的葡萄糖溶液，操作要熟练，避免过多刺激。2.头颅血肿头颅血肿是骨膜下血管破裂导致。使用胎头吸引助产多见，平产也有发生。位于新生儿头顶，单侧或双侧，有波动感，边界清楚，出生后13天可渐增大，不需处理，但要保护头皮不受损伤感染。45天后靠血肿本身压力新生儿凝血功能上升而停止发展，38周后逐渐吸收，少数机化后可终身存在。头颅血肿若过大，可因红细胞破坏产生胆红素而引起新生儿黄疸加重，应警惕核黄疸的发生。同时对过大的血肿严格消毒后抽出积血，加压包扎，给予抗生素和止血剂。3.皮肤损伤负吸术及平产均偶可出现头皮擦伤，臀位产可造成新生儿会阴部、阴囊、大阴唇皮肤擦伤及血肿。护理要注意损伤的清洁，并涂以红霉素眼膏保护皮肤防止感染。4.胎头水肿胎头水肿是胎头的皮肤和皮下组织在胎头通过产道时受压迫发生剥离引起，范围大小不定、不受骨键限制，这种产伤不需特殊处理，让新生儿保持安静，在24h内会自行吸收。新生儿颅内出血的急救新生儿颅内出血的原因新生儿颅内出血病因学可分两型：缺氧型是毛细血管因缺氧后渗透性增加而血液渗出，可发生在出生前，出生时和出生后。损伤型则都发生在出生时。实际上有相当多的颅内出血是在缺氧基础上，在组织失常的情况下才发生损伤。抽伤性颅内出血都随出生体重增大而增加，在极低体重儿的难产中颅内出血仍是以损伤性为主，而自然分娩中则缺氧性为主，难产中损伤比例明显高于自然分娩。从出生体重分析，发生颅内出血的基本规律是体重越小，缺氧性的越多，越大则损伤性的越多，缺氧越重越易损伤。由于新生儿出生第1周内凝血因子减少，有出血趋向，可加重颅内出血的程度和后果。少数病例是因维生素K缺乏、颅内血管瘤破裂和快速静注碳酸氢钠或扩溶剂等的医源性出血所引起。新生儿颅内出血急救主要症状1.出生后嗜睡、面色苍白或青紫、不吃奶、吐奶。2.随病情出现烦躁、尖声哭叫的现象。3.严重者出现惊厥、脖子硬、呼吸不规律、前胸饱满或凸起、瞳孔改变等。急救1.新生儿凡怀疑为颅内出血者，应及时去医院检查治疗。2.保持室内安静，抬高患儿的头部，并尽量减少搬动，密切观察病情变化。3.呕吐时，使头偏向一侧，及时清理呕吐物，以免吸入气管引起窒息。新生儿颅内出血的预防出生前应防止早产及避免窒息。孕妇须绝对卧床以减少子宫收缩，并可用拟-肾上腺素能类药物如羟苄麻黄碱（Ritodrine）以推迟分娩。产程中对胎儿进行监护，如见宫内缺氧及出生时窒息，均及时抢救。分娩时尽量避免产伤，必要时作剖宫产。对可能早产的孕妇，宜在分娩前3天内应用地塞米松以促进肺成熟及减少呼吸窒息综合征的危险。预防出血倾向，可于分娩前10小时缓慢静注苯巴50mg，并在产前415小时顿服维生素K1530mg.对1500g的未成熟儿生后6小时内可用苯巴比妥降低脑代谢率、清除自由基、减少脑血流量，抑制血压急剧上升。对于母乳喂养者应指导乳母多吃绿叶蔬苯及新鲜水果。对经常腹泻服抗生素者应给维生素K50100g/天，或每月注射维生素K1mg，患阻塞性黄疸或婴儿肝炎者，应给维持素K1缺乏所致的颅内出血。产伤骨折的预防（1）会阴部伸展性差或阴道助产手术前，应做会应切开术，以免会阴过度撕裂。（2）行胎头吸引器助产时，负压不可过高，一般以300-400mmHg为宜；吸引和牵拉时间不超过20分钟，滑脱次数不宜超过2次。胎儿有出血倾向者如早产、IUGR等不宜选用。（3）中位产钳已被宫产所取代，现仅采用低位产钳，术后常规检查软产道各部有裂伤者及时缝合。（4）臀位阴道助娩者应严格按照分娩机转操作，避免后出胎头困难，预防新生儿产伤如骨折、颅内损伤。术后常规检查软产道，有裂伤者及时缝合。产瘫患儿的围手术期康复护理1.什么是产瘫产瘫（obstetric brachial plexus palsy，OBPP）指胎儿在分娩过程中引起的颈肩分离导致臂丛神经纤维撕伤或断裂，引起新生儿完全性或不完全性肌麻痹，其严重威胁新生儿健康，临床主要表现为受累上肢部分或完全瘫。2.术前护理2.1术前与患儿家属沟通。针对家属心理需要，向家属说明患儿病因、目前情况、采用手术治疗原因和 希望预期达到恢复程度。利用一些以往产瘫病例资料、图片或者录像详细介绍家属需要配合治疗的家庭护理要点，让患儿母亲了解功能锻炼的重要性。2.2术前准备产瘫患儿对住院环境和陌生人有一定恐惧感，护理人员以和蔼的态度、慈母般的心肠与患儿进行言语和肢体交流，更应以高超熟练的护理技术，不仅减少患儿的不少痛苦而且减轻患儿恐惧和抗拒心理。详细了解病情和体检，做好记录，并建立随访的档案。注意患儿饮食中营养成分的调配，避免腹泻、感冒，使患儿术前有一个健康体质来承受手术治疗。3.术后护理手术治疗为神经功能恢复奠定了基础，但肢体功能的恢复需要精心的护理和系统的康复训练。每月进行肌电图检查，了解术后臂丛神经功能恢复情况，并与术前体检记录对照。有文献报道由于部分患儿忽略了