腹膜透析充分性的临床工作指南专家讲座.pptx

腹膜透析充分性国际指南腹膜透析充分性国际指南腹膜透析充分性的临床工作指南第1页腹膜透析充分性国际指南腹膜透析充分性国际指南ISPDGUIDELINE ON TARGETS FOR SOLUTE AND FLUID REMOVAL IN ADULT PATIENTS ON CHRONIC PERITONEAL DIALYSISKDOQICLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATIONSERA-EDTAEUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL DIALYSISCSNCLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND RECOMMENDATIONS ON PERITONEAL DIALYSIS ADEQUACY腹膜透析充分性的临床工作指南第2页GUIDELINE ON TARGETS FOR SOLUTE AND FLUID REMOVAL IN ADULT PATIENTS ON CHRONIC PERITONEAL DIALYSISISPD腹膜透析充分性的临床工作指南第3页腹膜透析充分性腹膜透析充分性腹膜透析充分性评定临床情况试验室检验结果残余肾和腹膜对毒素和水去除水平腹膜透析充分性的临床工作指南第4页临床情况评定临床情况评定临床和试验室检验结果腹膜和残余肾去除能力水平衡状态食欲和运行情况活动力血色素对EPO反应性电解质及酸碱平衡钙磷代谢平衡血压控制腹膜透析充分性的临床工作指南第5页Kt/V对于小分毒素去除总Kt/V应大于1.7对于尿量在100ml以上病人残余肾Kt/V+透析Kt/V应大于1.7对于尿量在100ml以下病人透析Kt/V应大于1.7腹膜透析充分性的临床工作指南第6页Kt/V对于存在残余肾功效腹膜透析病人残余肾Kt/V与透析Kt/V在其实际意义上并不相同腹膜透析病人生存率更多地取决于残余肾功效水平腹膜透析充分性的临床工作指南第7页Kt/V假如病人Kt/V大于1.7，但存在透析不充分情况应施行曾经透析剂量当考虑增加透析剂量时(包含增加每次透析剂量和增加每日透析次数)应充分考虑可能带来副作用对病人生活方式影响经济压力增加腹膜透析充分性的临床工作指南第8页腹膜平衡试验腹膜平衡试验腹膜平衡试验 PET在一定程度下能够帮助确定腹膜透析方式确定合理腹膜透析处方到达Kt/V靶目标腹膜透析充分性的临床工作指南第9页残余肾功效残余肾功效假如腹膜透析病人存在残余肾功效对于毒素去除含有一定意义监测频率12月一次最少每46月一次假如在短时间内尿量降低或化验指标出现显著改变及时给予测定腹膜透析充分性的临床工作指南第10页透析模式透析模式除非在特定条件下应给予24小时连续治疗特定条件有明确证据显示病人腹膜转运功效为高转运病人不能耐受24小时连续治疗腹膜透析充分性的临床工作指南第11页水平衡水平衡应高度重视病人尿量和超滤量改变确保病人处于容量平衡状态超滤量不适当设定可能造成病人残余肾功效下降腹膜透析充分性的临床工作指南第12页CLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATIONSK/DOQI腹膜透析充分性的临床工作指南第13页腹膜透析溶质去除目标和测定腹膜透析溶质去除目标和测定GUIDELINE 2.腹膜透析充分性的临床工作指南第14页GUIDELINE 2.存在 残余肾功效病人(尿量100 mL/d)小分子溶质去除量为总Kt/Vurea(腹膜和肾脏)最少到达1.7/week假如病人有尿量大于100 mL/d，残余肾容量和溶质去除，将在到达每七天总溶质去除这一目标中发挥作用腹膜透析充分性的临床工作指南第15页GUIDELINE 2.存在 残余肾功效病人(尿量100 mL/d)总溶质去除水平(残余肾和腹膜，即Kt/Vurea)应在开始腹膜透析后第一个月内进行，并每4个月进行一次每2周一次，搜集24小时尿量以测定尿量和溶质去除水平腹膜透析充分性的临床工作指南第16页GUIDELINE 2.没有残余肾功效病人(尿量100)小分子溶质去除量为腹膜Kt/Vurea最少到达1.7/week应在开始腹膜透析后第一个月内进行，并每4个月进行一次腹膜透析充分性的临床工作指南第17页容量管理容量管理GUIDELINE 4.腹膜透析充分性的临床工作指南第18页GUIDELINE 4.容量负荷过重可能造成慢性心力衰竭、左室肥大和高血压应重视超滤量、干体重、钠摄入和其它与容量状态相关临床情况应每个月评定病人腹膜透析液排出量、残余肾功效水平和血压情况腹膜透析充分性的临床工作指南第19页GUIDELINE 4.能够采取以下方法控制细胞外液和血容量，但不限于这些方法限制饮食钠和水摄入对于存在残余肾功效病人使用利尿剂合理增加腹膜超滤量和钠去除腹膜透析充分性的临床工作指南第20页腹膜透析溶质去除目标和测定腹膜透析溶质去除目标和测定GUIDELINE 2.腹膜透析充分性的临床工作指南第21页GUIDELINE 2.不论透析剂量怎样，在除外肾功效衰竭之外原因后，假如病人临床情况不佳，就需要考虑增加透析剂量腹膜透析充分性的临床工作指南第22页造成透析剂量增加临床情况造成透析剂量增加临床情况尿毒症神经病变尿毒症心包炎不能解释恶心或呕吐睡眠障碍不安腿综合征瘙痒不能控制高磷血症容量负荷过重高钾血症口服碳酸氢钠不能解除代谢性酸中毒贫血23腹膜透析充分性的临床工作指南第23页GUIDELINE 2.假如病人残余肾功效丧失，应给予24小时连续腹膜透析以到达充分中分子物质去除腹膜透析充分性的临床工作指南第24页GUIDELINE 2.腹膜溶质去除能力测定应在病人临床情况稳定情况下进行，且应在腹膜炎被控制1个月以后进行如出现以下临床情况，腹膜尿素去除或残余肾功效测定应增加频率修改腹膜透析处方后临床情况不佳出现高血压或容量负荷过重发生突发容量超负荷或其它未能预测事件腹膜透析充分性的临床工作指南第25页GUIDELINE 2.计算Kt/Vurea时，使用Watson公式或Hume公式计算V使用理想体重或标准体重计算V腹膜透析充分性的临床工作指南第26页GUIDELINE 2.腹膜CCr对预测病人死亡风险所额外增加作用有限，所以能够仅仅依靠尿素动力学来判断透析充分性目标腹膜肌酐去除率能够用来检测随时间肌肉含量改变腹膜透析充分性的临床工作指南第27页GUIDELINE 2.在腹膜透析病人每个月评定中，营养情况应给予评定血清白蛋白水平应给予检测，同时在测定24小时中溶质去除水平时，应经过nPNA预计蛋白质摄入量(DPI)腹膜透析充分性的临床工作指南第28页腹膜功效和超滤功效测定腹膜功效和超滤功效测定试验室方法试验室方法GUIDELINE 3.腹膜透析充分性的临床工作指南第29页GUIDELINE 3.总溶质去除能力和腹膜去除水能力最终受腹膜溶质转特征影响有各种试验方法能够有效地测定腹膜溶质转运功效没有一个方法在临床上优于另一个方法腹膜透析充分性的临床工作指南第30页GUIDELINE 3.腹膜透析充分性的临床工作指南第31页GUIDELINE 3.开始每日一次腹膜透析后，应测定腹膜转运特征基础值应在开始腹膜透析4至8周后测定腹膜溶质转运功效测定应在临床需要是给予重复腹膜溶质转运功效测定应在病人临床情况稳定情况下进行，且应在腹膜炎被控制1个月以后进行腹膜透析充分性的临床工作指南第32页GUIDELINE 3.依据临床情况重复测定腹膜溶质转运功效出现不能解释容量负荷过重长保留时引流量降低需要使用高渗透析液维持引流量高血压不能控制腹膜溶质去除能力发生改变难以解释尿毒症症状或体征腹膜透析充分性的临床工作指南第33页腹膜透析处方腹膜透析处方GUIDELINE 4.腹膜透析充分性的临床工作指南第34页GUIDELINE 4.腹膜透析处方腹膜透析方式受依从性和生活质量影响腹膜透析病人起居规律腹膜透析充分性的临床工作指南第35页GUIDELINE 4.腹膜透析处方假如病人能够耐受，为了到达小分子溶质充分去除和降低费用，应首选增加每次交换腹膜透析液液剂量，其次是增加每日腹膜透析次数首选应增加平卧位交换时腹膜透析液剂量，也降低腹腔内德压力腹膜透析充分性的临床工作指南第36页GUIDELINE 4.腹膜透析处方超滤取取决于透析方案和腹膜特征应每个月回归病人腹膜透析统计，尤其是应关注夜间保留出液情况腹膜透析充分性的临床工作指南第37页GUIDELINE 4.腹膜透析处方重视中分子物质去除对于残余肾功效较低病人，应给予24小时透析即使在没用长保留情况下，小分子物质去除到达量目标要求腹膜透析充分性的临床工作指南第38页GUIDELINE 4.容量和血压控制使用尽可能低葡萄糖浓度腹膜透析液以到达期望容量状态适当食盐和液体摄入限制假如病人存在残余肾功效，在增加腹膜透析液葡萄糖浓度前，应首先考虑使用利尿剂腹膜透析充分性的临床工作指南第39页GUIDELINE 4.容量和血压控制注意夜间保留时腹膜透析液出液量，以确保充分溶质去除和超滤量假如病人应经存在高血压或容量负荷过重，每次日间或夜间交换均不应出现负超腹膜透析充分性的临床工作指南第40页GUIDELINE 4.4.5.5 In patients who are hypertensive or who show evidence of volume overload,ultrafiltration generally should not be negative(ie,no absorption)for any daytime or nighttime exchanges.腹膜透析充分性的临床工作指南第41页EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES FOR PERITONEAL DIALYSIS腹膜透析充分性的临床工作指南第42页GUIDELINE A透析充分性评定目标应包含尿素去除和水去除腹膜透析充分性的临床工作指南第43页GUIDELINE B-C这些目标应基于仅仅依靠腹膜透析可到达目标即使尿液和经肾脏尿素去除丧失时在无尿病人中，最小腹膜透析Kt/Vurea目标值为1.7在无尿病人中，最小腹膜透析净超滤目标值为1.0 L/day残余肾功效存在能够赔偿腹膜透析不能实现目标值腹膜透析充分性的临床工作指南第44页GUIDELINE D假如目标没有实现，应严密观察病人是否出现容量过重、尿毒症和营养不良立场表现治疗方案进行合理修订腹膜透析充分性的临床工作指南第45页CLINICAL PRACTICE GUIDELINES AND RECOMMENDATIONS ON PERITONEAL DIALYSIS ADEQUACY Canadian Society of Nephrology Work Group on Adequacy of Peritoneal Dialysis腹膜透析充分性的临床工作指南第46页残余肾功效保护残余肾功效保护残余肾功效测定当腹膜Kt/V(pKt/V)小于1.7/week，尤其是残余肾功效快速下降时应每36月测定一次尿量和残余肾Kt/V(rKt/V)在其它腹膜透析病人中，当临床需要是，尿量和rKt/V测定能够与pKt/V测定同时进行腹膜透析充分性的临床工作指南第47页残余肾功效保护残余肾功效保护使用抗高血压药品和利尿剂保护残余肾功效血压应控制在130/80 mmHg以下，且不可所以而造成体位性低血压或容量不足所到时症状和体征腹膜透析充分性的临床工作指南第48页残余肾功效保护残余肾功效保护使用抗高血压药品和利尿剂保护残余肾功效在全部腹膜透析病人中，当存在显著尿量(100 mL daily)时，强烈提议使用血管担心素酶抑制剂(ACEIs)或血管担心素受体拮抗剂(ARBs)，除非存在禁忌症在全部腹膜透析病人中，当存在显著尿量(100 mL daily)时，强烈提议口服大剂量速尿(直至250mg/day)，且不可所以而造成体位性低血压或容量不足所到时症状和体征腹膜透析充分性的临床工作指南第49页小分子溶质去除小分子溶质去除开始腹膜透析后46周应进行总Kt/V测定当病人临床情况出现不能解释或超出预期改变，或出现超滤衰竭时，应充分进行总Kt/V测定腹膜透析充分性的临床工作指南第50页小分子溶质去除小分子溶质去除对于体重较低或体重较高病人，当计算Kt/V时，应使用理想体重来计算病人尿素氮分布容积(V)腹膜透析充分性的临床工作指南第51页小分子溶质去除小分子溶质去除对于CAPD病人，起始处方不应超出4*2-L交换腹膜透析充分性的临床工作指南第52页小分子溶质去除小分子溶质去除假如病人存在尿毒症症状或临床情况不佳，假如除透析不充分之外没有其它原因，透析剂量(即pKt/V)应给予增加，尤其是总Kt/V(即pKt/V与rKt/V之和)小于1.7者较小剂量或少于4*2 L/day交换能够用于体型较小或残余肾功效较高病人，尤其是总Kt/V(即pKt/V与rKt/V之和)小于1.7者腹膜透析充分性的临床工作指南第53页小分子溶质去除小分子溶质去除当需要增加溶质去除时，能够采取增加每次存腹剂量或增加交换次数需要注意：增加存腹剂量可能轻度增加机械性合并症风险需要注意：每日5次透析可能增加依从性下降风险腹膜透析充分性的临床工作指南第54页容量控制容量控制维持容量和容量负荷增加诊疗对于全部腹膜透析病人，应定时进行容量控制情况临床评定使用2.5%或4.25%葡萄糖 PET应在开始腹膜透析4周后进行当容量情况或超滤出现不能解释或超出预期改变时，应于重复进行腹膜透析充分性的临床工作指南第55页容量控制容量控制容量负荷过重治疗当病人存在容量负荷过重时，钠摄入应控制在每日65 mmol(1500 mg)以内假如病人存在残余肾功效，大剂量利尿剂（尿素250mg/day适用或不适用美托拉宗mg/day)能够增加钠去除及提升尿量能够使用高渗4.25%葡萄糖透析液来控制容量不可长久使用腹膜透析充分性的临床工作指南第56页容量控制容量控制血压评定和管理存在高血压病人应对容量状态进行评定，如存在容量负荷增加，按上述方案处理血压控制目标为130/80 mmHg或以下适宜血压范围未知首选抗高血压药品为ACEIs或ARBs在处方抗高血压药品时应注意合并症情况腹膜透析充分性的临床工作指南第57页