骨髓细胞学检查.pptx

骨髓细胞学检验骨髓细胞学检查第1页主要内容l概述l骨髓检验适应症禁忌症l血细胞生成发展规律形态特点l细胞化学染色l正常骨髓象l常见血液病骨髓象骨髓细胞学检查第2页 一、概一、概 述述l l骨髓是人出生后主要造血组织。骨髓是人出生后主要造血组织。l l骨髓组织由网状组织、基质、血管系统和神骨髓组织由网状组织、基质、血管系统和神经等组成造血微环境，以及充满其间发育过经等组成造血微环境，以及充满其间发育过程中血细胞所组成。程中血细胞所组成。l l骨髓形态学主要检验骨髓中各系列血细胞数骨髓形态学主要检验骨髓中各系列血细胞数量增减及其百分比改变，形态异常，能够了量增减及其百分比改变，形态异常，能够了解骨髓造血功效和病理改变。解骨髓造血功效和病理改变。骨髓细胞学检查第3页二、血液科 基本操作l骨髓穿刺 bone marrow puncture骨髓抽吸Bone marrow aspiration骨髓涂片Bone marrow smearl骨髓活检 Bone marrow biopsy骨髓细胞学检查第4页临床应用l血液病诊疗血液病诊疗,分期和疗效评定分期和疗效评定l了解恶性肿瘤有没有骨髓侵犯了解恶性肿瘤有没有骨髓侵犯l感染性疾病或发烧待查感染性疾病或发烧待查,病原生物学培养病原生物学培养l临床疑难病例临床疑难病例骨髓细胞学检查第5页骨髓穿刺禁忌症 l血友病l局部皮肤感染 l出血倾向者l病情危重者骨髓细胞学检查第6页标本采集l部位：髂后上棘、髂前上棘、胸骨l量：0.2ml（涂片）l 3-5ml（免疫分型、培养等）l穿刺成功标志：抽取骨髓一瞬间，病人有特殊疼痛感抽取骨髓液内含有骨髓小粒。显微镜下可见骨髓特有细胞如巨核细胞、浆细胞、组织细胞等杆状核分叶核骨髓细胞学检查第7页骨髓细胞学检查第8页骨髓涂片显微镜检验l低倍镜低倍镜l观察取才、涂片、染色情况l观察骨髓增生程度l计数巨核细胞l观察有没有异常细胞l油镜油镜l选择染色良好、分布均匀部位，计数200个有核细胞，分类骨髓细胞学检查第9页骨髓标本分类部位骨髓细胞学检查第10页骨髓增生程度分级(高倍镜）极度减低15/HP增生减低520/HP增生活跃2050/HP显著活跃50100/HP极度活跃100/HP骨髓细胞学检查第11页骨髓细胞学检查第12页三、血细胞生成，发育规律及正常形态学特征骨髓细胞学检查第13页（一）血细胞生成l全部血细胞均起源于共同造血干细胞含有高度自我更新能力，以保持干细胞池数量恒定，维持机体终生稳定造血；含有多向分化能力，即可向各系列祖细胞分化，然后经过增殖、发育和成熟，成为各系细胞。l造血干细胞：包含全能干细胞（TSC）及由其分化骨髓系干细胞和淋巴系干细胞。受造血微环境、造血细胞生长因子和白细胞介素以及神经和体液因子调控，其中造血微环境最主要。骨髓细胞学检查第14页造血干细胞分化及增殖示意图骨髓细胞学检查第15页、血细胞发育过程中形态学演变普通规律原始幼稚成熟体积大小外形圆(椭圆）大多圆、椭圆、卵圆形，巨核不规则核浆比核大质少核小质多核形圆(椭圆）凹陷分叶核仁多、清楚少（不清）消失核染色质细致疏松粗糙(块状)胞浆深蓝、少灰蓝粉色、多骨髓细胞学检查第16页、血细胞正常形态学特征、血细胞正常形态学特征l l1 1、红细胞系统、红细胞系统 erythrocyteserythrocytes 原红（原红（原红（原红（normoblastnormoblastnormoblastnormoblast）早幼红（早幼红（早幼红（早幼红（basophilic normoblastbasophilic normoblastbasophilic normoblastbasophilic normoblast）中幼红（中幼红（中幼红（中幼红（polychromatic normoblastpolychromatic normoblastpolychromatic normoblastpolychromatic normoblast）晚幼红（晚幼红（晚幼红（晚幼红（orthochromatic normoblastorthochromatic normoblastorthochromatic normoblastorthochromatic normoblast）骨髓细胞学检查第17页骨髓细胞学检查第18页骨髓细胞学检查第19页骨髓细胞学检查第20页骨髓细胞学检查第21页骨髓细胞学检查第22页l l2 2、粒细胞系统、粒细胞系统 granulocytesgranulocytes 原粒（原粒（原粒（原粒（myeloblastmyeloblastmyeloblastmyeloblast）早幼粒（早幼粒（早幼粒（早幼粒（pro myelocytepro myelocytepro myelocytepro myelocyte）中幼粒（中幼粒（中幼粒（中幼粒（myelocytemyelocytemyelocytemyelocyte）：中性、嗜酸、嗜碱）：中性、嗜酸、嗜碱）：中性、嗜酸、嗜碱）：中性、嗜酸、嗜碱 晚幼粒（晚幼粒（晚幼粒（晚幼粒（metamyelocytemetamyelocytemetamyelocytemetamyelocyte）杆状核粒（杆状核粒（杆状核粒（杆状核粒（stab granulocyte,band stab granulocyte,band stab granulocyte,band stab granulocyte,band granulocytegranulocytegranulocytegranulocyte）分叶核（分叶核（分叶核（分叶核（Segmenteel granulocyteSegmenteel granulocyteSegmenteel granulocyteSegmenteel granulocyte）骨髓细胞学检查第23页骨髓细胞学检查第24页骨髓细胞学检查第25页骨髓细胞学检查第26页骨髓细胞学检查第27页骨髓细胞学检查第28页骨髓细胞学检查第29页骨髓细胞学检查第30页骨髓细胞学检查第31页骨髓细胞学检查第32页骨髓细胞学检查第33页3.单核系统 monocytes骨髓细胞学检查第34页骨髓细胞学检查第35页骨髓细胞学检查第36页骨髓细胞学检查第37页4.淋巴系统 lymphocytes骨髓细胞学检查第38页骨髓细胞学检查第39页骨髓细胞学检查第40页骨髓细胞学检查第41页骨髓细胞学检查第42页骨髓细胞学检查第43页5.浆细胞系统 plasmacytes骨髓细胞学检查第44页骨髓细胞学检查第45页骨髓细胞学检查第46页骨髓细胞学检查第47页6.巨核细胞系统 magakarocytes骨髓细胞学检查第48页骨髓细胞学检查第49页骨髓细胞学检查第50页骨髓细胞学检查第51页骨髓细胞学检查第52页骨髓细胞学检查第53页骨髓细胞学检查第54页骨髓细胞学检查第55页四、惯用细胞化学染色及临床意义骨髓细胞学检查第56页（一一）过过氧氧化化物物酶酶染染色色 (P PO OX X)【原理原理】粒细胞及分化很好单核细胞胞浆内POX能分解H2O2，产生新生态氧使无色色原（如联苯胺）氧化显色，定位于胞浆内。计数100个原始细胞，汇报阳性细胞百分率或用，5个等级进行积分值计算骨髓细胞学检查第57页过氧化物酶过氧化物酶骨髓细胞学检查第58页过氧化物酶染色过氧化物酶染色 (POX)临床意义临床意义主要用于急性白细胞类型判别主要用于急性白细胞类型判别l急性粒细胞白血病急性粒细胞白血病：强阳性（颗粒较粗大，呈局灶分布）l急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病：弱阳性（颗粒细小、稀少、散在分布）l急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病：阴性，ALL骨髓中残留原粒细胞POX可为（+），但百分比小于3%骨髓细胞学检查第59页（二）苏丹黑染色【原理】是一个脂溶性染料，可溶于细胞质内含脂物质，是之呈棕黑色或深黑色颗粒。【临床意义】同POX染色反应骨髓细胞学检查第60页（三）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（三）中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）【原理原理】碱性磷酸酶主要存在于成熟中性粒细胞（分叶核及杆状核）内，在碱性条件下能水解基质液中-磷酸萘酚，产生-萘酚，其与重氮盐偶联，形成不溶性棕黑色偶氮染料沉淀。阳性反应为胞质中出现灰色到棕褐色颗粒，计数100个成熟中性粒细胞，汇报阳性细胞百分率或用，1，2，3，4进行积分值计算。【参考值】阳性率1040 积分4080。骨髓细胞学检查第61页碱性磷酸酶碱性磷酸酶骨髓细胞学检查第62页碱性磷酸酶染色（碱性磷酸酶染色（NAP）临床意义）临床意义lNAP增高:细菌感染，类白血病反应，慢粒急变，急淋，淋巴瘤，再障，骨纤等lNAP减低：慢粒，急非淋，PNH及恶 组等lNAP用于判别：慢粒与类白血病反应；PNH与再障；急淋与急非淋；细菌感染与病毒感染（感染症状相同）骨髓细胞学检查第63页（四四）糖糖原原染染色色（PAS）骨髓细胞学检查第64页糖糖原原染染色色(PAS反反应应）临临床床意意义义帮助红血病，红白血病诊疗以及与其它类型良性贫血判别：红血病，红白血病幼红细胞PAS强阳性巨幼贫，再障等呈阴性反应骨髓细胞学检查第65页（五五）-醋醋酸酸萘萘酚酚酯酯酶酶 和和氟氟化化钠钠抑抑制制试试验验【原理】-醋酸萘酚酯酶又称非特异性酯酶（NSE），能将基质内醋酸萘酚水解，与重氮染料偶联，形成不溶性灰黑色或棕黑色沉淀。但在单核细胞内此酶活性可被氟化钠抑制。故这两个试验常同时进行。【临床意义】主要用于急粒和急单判别 急单：强阳性，被NaF抑制 急粒：原粒阴性或弱阳性，不被NaF抑制骨髓细胞学检查第66页醋酸萘酚酯酶和氟化钠抑制试验醋酸萘酚酯酶和氟化钠抑制试验骨髓细胞学检查第67页五、正常骨髓象l有核细胞增生活跃l粒系细胞占40-60，原粒2，早幼粒5%,中幼粒、晚幼粒15%,嗜酸5%,嗜碱1%,细胞形态染色基本正常l幼红细胞占20左右，原红1%,早幼红30，以中、晚幼红细胞为主幼红细胞胞体小，边缘不整，核小浓染，胞质呈嗜碱性成熟红细胞胞体小，中央淡染区扩大骨髓细胞学检查第74页缺铁性贫血骨髓象缺铁性贫血骨髓象l以中晚幼红增生为主，核小而浓染，胞浆嗜碱，呈以中晚幼红增生为主，核小而浓染，胞浆嗜碱，呈“浆幼核老浆幼核老”现象。现象。骨髓细胞学检查第75页铁染色l细胞内铁：储存于幼红细胞内铁颗粒l铁粒幼红细胞：I 型(12)II(35)III(610)l环形铁粒幼细胞(6,绕核半圈以上）l l细胞外铁：储存于幼红细胞外骨髓基质中铁l 普通以含铁血黄素形式存在l -,+l正常：外铁 铁粒幼细胞 1944l 以I型为主，无 环形铁粒幼细胞骨髓细胞学检查第76页骨髓细胞学检查第77页骨髓细胞学检查第78页（二）、巨幼细胞性贫血Magaloblastic Anemia,MAl血象：红细胞胞体大，中心淡染区缩小，MCV MCH 升高红细胞大小不均，以大细胞为主网织红细胞正常或轻度升高中性粒细胞分叶过多，可全血细胞降低l骨髓象有核细胞增生显著活跃，粒红比降低红系增生显著，常40，以早、中幼红细胞为主出现巨红细胞（10%),可见嗜多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞及Howell-Jolly小体粒系相对减低，可见巨晚幼和巨杆状核粒细胞中性粒核分叶过多骨髓细胞学检查第79页巨幼细胞性贫血骨髓象巨幼细胞性贫血骨髓象l幼红细胞可见巨幼样改变，可见幼红细胞可见巨幼样改变，可见Howell-Jolly小体小体骨髓细胞学检查第80页骨髓细胞学检查第81页（三）、溶血性贫血Hemolytic Anemia,HAl血象血象网织红细胞显著增多网织红细胞显著增多出现有核红细胞出现有核红细胞可出现异常形态红细胞可出现异常形态红细胞l骨髓象骨髓象红系显著增生，以中晚幼红细胞为主红系显著增生，以中晚幼红细胞为主出现异常形态红细胞出现异常形态红细胞骨髓细胞学检查第82页溶血性贫血骨髓象溶血性贫血骨髓象l中幼红细胞、晚幼红细胞增生为主，易见核分裂象，可见中幼红细胞、晚幼红细胞增生为主，易见核分裂象，可见Howell-Jolly小体，表明幼红细胞增生活跃小体，表明幼红细胞增生活跃骨髓细胞学检查第83页（四）、再生障碍性贫血（四）、再生障碍性贫血Aplastic Anemia,AAl血象全血细胞降低，正细胞正色素性贫血全血细胞降低，正细胞正色素性贫血网织红细胞网织红细胞0.5%,绝对数绝对数30,形态异常其它系列细胞受抑骨髓细胞学检查第87页形态学分型（形态学分型（FAB分型）分型）急性淋巴细胞白血病(ALL)l L1,L2,L3急性非淋巴细胞白血病(ANLL)急性髓细胞白血病（AML)ANLL分为M0M7 骨髓细胞学检查第88页MICM分型lM mophology 形态学lI Immunology 免疫学lC cytogenetics 细胞遗传学lM molecular biology phenotypes l 分子生物学表型骨髓细胞学检查第89页 各型白血病免疫学判别各型白血病免疫学判别类型类型 CD10 CD19 CD22 TdT HLA-DR CD3 CD7 CD13 CD33 MPOB-淋淋 +/-+/-+-T-淋淋 -+-+/-+/-急非淋急非淋 -+-+/-+/-+骨髓细胞学检查第90页 白血病常见染色体和基因特异改变白血病常见染色体和基因特异改变类型类型 染色体改变染色体改变 基因改变基因改变M2 t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3 t(15;17)(q22;q21)PML/RAR,RAR /PMLM4Eo inv/del(16)(q22)CBFB/MYH11M5 t/del(11)(q23)MLL/ENLL3(B-ALL)t(8;14)(q24;q32)MYC与与 IgH 并列并列ALL(5-20%)t(9;22)(q34;q11)bcr/abl,m-bcr/ablCML t(9;22)(q34;q11)bcr/abl骨髓细胞学检查第91页急性白血病骨髓象（ALL-L2）骨髓细胞学检查第92页急性髓细胞白血病微分化型急性髓细胞白血病微分化型 AML-M0AML-M0细胞形态类似于急淋细胞形态类似于急淋L2L2；髓过氧化酶髓过氧化酶(MPO)(MPO)及苏丹黑染色阳性细胞及苏丹黑染色阳性细胞3%3%；细胞表面标志细胞表面标志CD33CD33、CD13(+)CD13(+)，淋系抗原，淋系抗原()；骨髓细胞学检查第93页急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型 M1M1骨髓未分化原粒细胞占骨髓非幼红细胞骨髓未分化原粒细胞占骨髓非幼红细胞90%90%以上；以上；3%3%细胞为细胞为MPO(+)MPO(+)；较少见。较少见。骨髓细胞学检查第94页急性粒细胞白血病部分分化型，急性粒细胞白血病部分分化型，AML-M2AML-M2原粒细胞占骨髓非幼红细胞原粒细胞占骨髓非幼红细胞30%89%30%89%；单核细胞单核细胞20%10%10%；免疫学分型免疫学分型CD13CD13、CD33(+)CD33(+)，HLA-DR(HLA-DR()；细胞遗传学分型：约细胞遗传学分型：约40%40%出现出现t(21t(21；8)8)，可形成，可形成AML1/ETOAML1/ETO融合基因；融合基因；临床上，最多见一个类型。临床上，最多见一个类型。骨髓细胞学检查第95页M3(M3(急性早幼粒细胞性白血病，急性早幼粒细胞性白血病，AML-M3)AML-M3)骨髓中以多颗粒早幼粒细胞为主，占非幼红细胞骨髓中以多颗粒早幼粒细胞为主，占非幼红细胞 30%30%；免疫学分型免疫学分型CD13CD13、CD33(+)CD33(+)；HLA-DR(HLA-DR()；细胞遗传学分型：细胞遗传学分型：t(15t(15；17)17)；形成；形成PML/RARaPML/RARa融合基因；融合基因；临床上出血倾向严重，临床上出血倾向严重，DICDIC能用维甲酸诱导分化治疗；能用维甲酸诱导分化治疗；临床上较多见临床上较多见骨髓细胞学检查第96页M4(M4(急性粒单核细胞白血病，急性粒单核细胞白血病，AML-M4)AML-M4)骨髓中原始细胞占非红系细胞骨髓中原始细胞占非红系细胞30%30%以上，各阶段粒细胞在以上，各阶段粒细胞在30%80%30%20%20%；当嗜酸性粒细胞占非红系细胞当嗜酸性粒细胞占非红系细胞 5%5%时，则叫作时，则叫作M4E0M4E0；较少见。较少见。骨髓细胞学检查第97页M5(M5(急性单核细胞白血病，急性单核细胞白血病，AML-M5)AML-M5)骨髓中原单、幼单及单核细胞骨髓中原单、幼单及单核细胞 80%80%；临床易出现牙龈增生、肿胀；临床易出现牙龈增生、肿胀；较多见，治疗反应差。较多见，治疗反应差。骨髓细胞学检查第98页M6(M6(急性红白血病，急性红白血病，AML-M6)AML-M6)骨髓中幼红细胞骨髓中幼红细胞 50%50%；非红系细胞中原始细胞；非红系细胞中原始细胞 30%30%；较少见，恶性程度高、预后差。较少见，恶性程度高、预后差。骨髓细胞学检查第99页M7(M7(急性巨核细胞性白血病，急性巨核细胞性白血病，AML-M7)AML-M7)骨髓中原始巨核细胞骨髓中原始巨核细胞 30%30%；罕见，预后差。罕见，预后差。骨髓细胞学检查第100页（六六）、慢慢性性粒粒细细胞胞白白血血病病l 血象：WBC显著增高，多在50109/L以上分类以中幼粒以下阶段细胞为主，嗜酸嗜碱细胞常增高血小板早期常增高骨髓细胞学检查第101页慢性粒细胞白血病骨髓象特点慢性粒细胞白血病骨髓象特点l增生极度活跃，粒红比显著增高l粒细胞系极度增生，常在90%以上，以中性中、晚幼和杆状核粒细胞为主，原始细胞和早幼粒细胞不超出10%，粒细胞常见形态异常l嗜酸嗜碱细胞显著增多l红系受抑，各阶段幼红细胞均降低l巨核细胞早期增多，晚期降低lNAP活性显著减低。骨髓细胞学检查第102页慢性粒细胞白血病血象慢性粒细胞白血病血象骨髓细胞学检查第103页慢性粒细胞白血病血象慢性粒细胞白血病血象骨髓细胞学检查第104页慢性粒细胞白血病骨髓象慢性粒细胞白血病骨髓象骨髓细胞学检查第105页慢性粒细胞白血病骨髓象慢性粒细胞白血病骨髓象骨髓细胞学检查第106页慢性粒细胞白血病骨髓象慢性粒细胞白血病骨髓象骨髓细胞学检查第107页（七）特发性血小板降低性紫癜 ITP Idiopathic Thrombocytopenic Purpura l血象血小板重度降低，常20109/L白细胞计数正常，HB 正常或因为出血而致轻度贫血l骨髓象有核细胞增生活跃或显著活跃巨核系细胞显著增多，以颗粒型巨核细胞增多为主，产板巨降低或缺乏粒系多正常，红系正常或呈细胞低色素性改变骨髓细胞学检查第108页学习重点l常见血液疾病骨髓象 缺铁性贫血、巨幼细胞贫血再生障碍性贫血急性白血病慢性粒细胞性白血病ITP骨髓细胞学检查第109页思索题l简述增生性贫血血象和骨髓象特点 骨髓细胞学检查第110页骨髓细胞学检查第111页