营养与代谢支持.pptx

营养与代谢支持营养与代谢支持营养与代谢支持第1页应激后营养与代谢改变应激后营养与代谢改变应激后生理与代谢反应特点创伤烧伤感染大手术TRRHR,CODO2,VO2血管通透性增加WBC能量消耗增加糖异生增加血糖升高脂肪动员加速蛋白质分解增加负氮平衡营养与代谢支持第2页应激后营养与代谢改变应激后营养与代谢改变应激后生理与代谢反应特点 分解激素分泌增加，合成激素相对不足分解激素分泌增加，合成激素相对不足 TNF,IL-1,IL-6TNF,IL-1,IL-6细胞因子影响营养物质代谢细胞因子影响营养物质代谢 脂质介质如脂质介质如PGEPGE2 2,TXA,TXA2 2产生增加，影响营养物产生增加，影响营养物质代谢质代谢内内分分泌泌激激素素与与炎炎症症介介质质共共同同作作用用，出出现现分分解代谢大于合成代谢为特征高代谢状态解代谢大于合成代谢为特征高代谢状态营养与代谢支持第3页应激后营养与代谢改变应激后营养与代谢改变能量代谢改变特点能量消耗与需求增加择期手术患者REE增加0%10%创伤、感染患者REE增加20%50%影响原因：年纪、身高、体重、体温、镇静肌松治疗和机械通气治疗营养与代谢支持第4页应激后营养与代谢改变应激后营养与代谢改变碳水化合物代谢改变特点：高血糖机制：脂肪和蛋白质动员，糖异生增加，胰岛素正常或增加，发生胰岛素抵抗，葡萄糖代谢障碍。营养与代谢支持第5页蛋白质与氨基酸代谢改变蛋白质与氨基酸代谢改变蛋白质特点：分解代谢高于合成代谢及负氮平衡氨基酸代谢特点：谷氨酰胺浓度下降血浆中支链氨基酸浓度下降，芳香族氨基酸和蛋氨酸浓度增加营养与代谢支持第6页脂肪代谢改变脂肪代谢改变脂肪动员与分解加速血浆TG、FFA和甘油增加肝细胞内FFA聚集，形成脂肪肝营养与代谢支持第7页危重患者营养支持策略与方法危重患者营养支持策略与方法营养与代谢支持第8页营养支持标准营养支持标准营养支持适应征 既往存在营养不良，有合并急性病变既往存在营养不良，有合并急性病变 既往营养良好，因烧伤、创伤、全身感染等高既往营养良好，因烧伤、创伤、全身感染等高代谢疾病，处于高度消耗状态代谢疾病，处于高度消耗状态 因胃肠道损伤或疾病不能进食因胃肠道损伤或疾病不能进食5 5天以上患者天以上患者 胃肠道功效减退或术后，进食不足或禁食一周胃肠道功效减退或术后，进食不足或禁食一周以上以上 机械通气治疗，改进或维持营养状态，利于脱机械通气治疗，改进或维持营养状态，利于脱机机营养与代谢支持第9页营养支持时机营养支持时机循环稳定水、电解质和酸碱失衡得到纠正评定代谢和营养状态了解有没有营养不良病史及早给予营养支持，普通在早期治疗及早给予营养支持，普通在早期治疗后后2448小时开始小时开始营养与代谢支持第10页能量与营养物质供给能量与营养物质供给普通以2530 kcal/kg.d为宜或按 REE 1.11.2 计算其中：非蛋白热量中糖：脂肪为6:5 或5:5葡萄糖供能4mg/kg.min，普通150200g/d，血糖应11mmol/L脂肪按11.5g/d供给氮按0.20.35g/kg.d供给营养与代谢支持第11页营养支持方式与选择营养支持方式与选择肠外营养支持肠内营养支持标准：首选肠内营养支持方式营养与代谢支持第12页营养支持策略营养支持策略营养支持目标：早期：减轻营养底物不足，预防细胞代谢紊乱，支持器官组织结构与功效，参加调控机体免疫与生理功效，降低器官功效障碍后期：加速组织修复，促进康复传统营养支持无法到达上述目标传统营养支持无法到达上述目标营养与代谢支持第13页营养支持策略营养支持策略从调整机体异常代谢入手，降低分解代谢促进合成代谢，改进营养支持效果及增强免疫机能和抗病能力，提出：代谢支持代谢调理营养与代谢支持第14页营养支持策略营养支持策略1987年Cerra依据“自噬现象”提出代谢支持 在在提提供供营营养养底底物物同同时时，尽尽可可能能不不增增加加机机体体代代谢谢负负荷荷 非蛋白热量非蛋白热量35kcal/kg.d 28g/L胃液潴留不多，200300ml/d，临床无腹胀，或可闻及肠鸣音营养与代谢支持第28页肠内营养支持禁忌症肠内营养支持禁忌症严重应激状态，血流动力学不稳定，水、电解质和酸碱紊乱未纠正腹腔感染所致肠管运动功效障碍，显著腹胀，肠鸣音消失，或腹腔大量炎性积液，不能耐受食物机械性完全肠梗阻或麻痹性肠梗阻肠瘘早期，腹腔感染未局限急性肠道炎症伴连续腹泻、腹胀，吸收功效差者严重消化道出血及猛烈呕吐营养与代谢支持第29页危重患者肠内营养时机危重患者肠内营养时机If the gut works,use it!普通在术后1248小时开始营养与代谢支持第30页肠内营养支持路径选择肠内营养支持路径选择经鼻胃、肠导管经空肠造口置管经皮内镜导管胃造口或空肠造口营养与代谢支持第31页肠内营养液输注方式肠内营养液输注方式定时灌注连续输注法间歇连续输注法营养与代谢支持第32页肠内营养液类型与选择肠内营养液类型与选择要素饮食整蛋白配方饮食匀浆膳食特殊营养素：谷氨酰胺、精氨酸、核酸、-不饱和脂肪酸、膳食纤维营养与代谢支持第33页肠内营养并发症肠内营养并发症返流、误吸与肺部感染胃肠不良反应 肠内营养相关腹泻肠内营养相关腹泻 腹胀、便秘和腹痛腹胀、便秘和腹痛 恶心与呕吐恶心与呕吐 倾倒综合征倾倒综合征机械性并发症代谢性并发症营养与代谢支持第34页肠内营养支持管理肠内营养支持管理符合条件导管位置正确营养液输注浓度与速度膳食种类选择胃排空状态评价并发症监测营养与代谢支持第35页