血栓性血小板减少性紫癜.pptx

血栓性血小板降低性紫癜血栓性血小板降低性紫癜Thrombotic Thrombocytopenic Purura Thrombotic Thrombocytopenic Purura(TTP)(TTP)血栓性血小板减少性紫癜1/18作为一个少见疾病、临床与试验室征象又缺乏特异性，TTP是血液科医生最难做出诊疗疾病之一。过去10年有许多关于血栓性血小板降低性紫癜（TTP）病理生理研究，TTP是一个危及生命疾病。TTP可发生在任何年纪，以1040岁较多见，女性约占60，黑色人种及肥胖人群高发。可为突发性，或重复发作。少数情况下一个家族内可出现多个TTP患者。血栓性血小板减少性紫癜2/18TTP病因和发病机制 1.1 1.1 血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 1.2 1.2 v vWFWF质量异常质量异常vWF是血管内皮细胞合成和分泌糖蛋白，它主要功效有：参加血小板膜糖蛋白（GPb）及内皮下胶原结合，介导血小板在血管损伤部位粘附。为因子载体，稳定因子。如缺乏大与中等大小vWF,则会产生血管性血友病，血小板不能粘附于内皮。若vWF分子量过大，与血小板结合能力增强，将促进血小板聚集、血栓形成与微血管病性溶血。血浆中vWF为多聚体形式，经vWFvWF裂解蛋白酶裂解蛋白酶（vWF-CP）降解成不一样大小多聚体或者二聚体。vWF依赖于Ca2+和Zn2+，在高切变力下有活性。1.3 ADAMTS131.3 ADAMTS13缺点缺点在基础研究方面，vWF-CP经过层析纯化，得到了4个多肽，它们是vWF-CP纯化过程中不一样降解产物。其中分子量为150000多肽已被纯化，定位于9q34，肝脏合成肝脏合成属于金属蛋白，ADAMTS亚家族，故命名为ADAMTS13。1.4 1.4 血小板异常活化血小板异常活化血栓性血小板减少性紫癜3/18正常止血和TTP形成原因血栓性血小板减少性紫癜4/18TTP分型 先天性TTP（2%3%）:遗传性vWF-CP基因缺乏TTP 特发性TTP（大多数）：无病因可寻。继发性TTP：如感染、药品、肿瘤、骨髓移植与妊娠等。继发性和特发性TTP主要是因为机体产生抗vWF-CP抗体，抑制了vWF-CP活性。血栓性血小板减少性紫癜5/18继发性TTP1 1.艾滋病艾滋病艾滋病艾滋病 HIV诱发TTP可能与免疫调整紊乱、机会感染、血管内皮细胞损伤及细胞因子失调等各种原因相关。HIV并发TTP其临床表现与普通TTP相同，患者血浆中缺乏vWF-CP活性，并可检测到该酶本身抗体。预后主要取决于艾滋病阶段与严重程度。2.2.造血干细胞移植造血干细胞移植造血干细胞移植造血干细胞移植 异基因移植比自体移植更易发生TTP。其机制与移植前大剂量化疗和/或全身放疗引发内皮细胞损伤、感染、环孢素相关。患者血浆中不缺乏vWF-CP，主要因为内皮细胞损伤，释放大量大分子vWF超出了酶降解能力，造成其活性相对不足。血浆置换对移植并发TTP患者缓解率较低。3.3.药品药品 最引人注意有5种：丝裂霉素C、环孢素、奎宁、噻氯吡啶及其衍化物格雷匹定。前2种药品有毒性作用，与剂量相关；后3种药品经过免疫反应介导TTP。血栓性血小板减少性紫癜6/18临床表现主要表现有:五联症 1 1 发烧发烧发烧发烧 原因还未确定，可能与下丘脑体温调整中枢损害、组织坏死、溶血、白细胞释放致热产物及继发感染等相关。2 2 血小板降低引发出血血小板降低引发出血血小板降低引发出血血小板降低引发出血 约25患者PLT20109/L。因为本病同时有微血管损害，出血通常不与血小板降低相关，而可能表现更严重。主要表现为皮肤瘀点瘀斑，亦可发生鼻出血、胃肠道出血、血尿及视网膜出血。3 3 溶血溶血溶血溶血 40患者出现溶血，间接胆红素增高，网织红细胞增多，外周血涂片见破碎红细胞，有核红细胞易见。多数患者有不一样程度贫血。4 4 神经系统症状神经系统症状神经系统症状神经系统症状 90患者有神经精神症状。表现多变，如头痛、意识障碍、神志含糊、瘫痪、抽搐，昏迷等。与大脑皮质或脑干小血管病变相关。5 5 肾脏损害肾脏损害肾脏损害肾脏损害 约85患者有蛋白尿、血尿及管型尿表现，少数可发生肾皮质坏死造成急性肾衰。有经典有经典“五联征五联征”占占TTPTTP总数总数4040，出现溶血、神经损害及血小板，出现溶血、神经损害及血小板降低性紫癜降低性紫癜“三联征三联征”占占7575。血栓性血小板减少性紫癜7/18TTP主要诊疗依据1.具备具备TTP临床表现。如微血管病性溶血性贫血、血小板降低、神经精神症状临床表现。如微血管病性溶血性贫血、血小板降低、神经精神症状“三联征三联征”，或具备，或具备“五联征五联征”。临床上需仔细分析病情，力争早期发觉。临床上需仔细分析病情，力争早期发觉与治疗。与治疗。2.经典血细胞计数改变和血生化改变。贫血、血小板计数显著降低，尤其是经典血细胞计数改变和血生化改变。贫血、血小板计数显著降低，尤其是外周血涂片中红细胞碎片显著增高；血清游离血红蛋白增高，血清乳酸脱外周血涂片中红细胞碎片显著增高；血清游离血红蛋白增高，血清乳酸脱氢酶显著升高。凝血功效检验基本正常。氢酶显著升高。凝血功效检验基本正常。3.血浆血浆ADAMTSl3活性显著降低，在特发性活性显著降低，在特发性TTP患者中常检患者中常检ADAMTSl3抑制物。抑制物。部分患者此项检验正常。部分患者此项检验正常。4.排除溶血尿毒综合征排除溶血尿毒综合征(HUS)、弥散性血管内凝血、弥散性血管内凝血(DIC)、HELLP综合征、综合征、Evans综合征、子痫等疾病。综合征、子痫等疾病。血栓性血小板减少性紫癜8/18TTP辅助诊疗依据 组织病理学检验组织病理学检验A、B、C、D四张图:微动脉及毛细血管中均一性透明样血小板血栓，内皮细胞增生，偶见红细胞、白细胞，栓塞局部有缺血坏死，无炎症细胞浸润及炎症反应。血栓性血小板减少性紫癜9/182.ADAMTS13检测ADAMTS13正常值为40140。血小板降低性疾病、DIC、败血症、新生儿、手术后、肝硬化和慢性炎症。这些情况下ADAMTS13也可缺乏，但通常为中度或者轻度缺乏（1040）。血浆酶活性不能测出或很低时（10），普通能够确定有遗传性或取得性TTP。血栓性血小板减少性紫癜10/18TTP与其它TMA判别诊疗疾病疾病共同表现共同表现不一样表现HUSHUS血小板降低，含有畸形红细胞溶贫胃肠道感染（大肠埃希氏胃肠道感染（大肠埃希氏菌、志贺氏菌），出血性菌、志贺氏菌），出血性肠炎，肌酐升高肠炎，肌酐升高HELLPHELLP综合征综合征综合征综合征溶贫、血小板降低肝酶升高肝酶升高先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫血小板降低、蛋白尿高血压、水肿、高血压、水肿、D-DimerD-Dimer升高升高DICDIC血小板降低D-Dimer显著升高，PT延长APSAPS（抗磷脂综合征）（抗磷脂综合征）（抗磷脂综合征）（抗磷脂综合征）血小板降低，LA阳性ACAACA、APAAPA阳性阳性EvensEvens综合征综合征综合征综合征溶贫、血小板降低CoombsCoombs试验阳性，无器试验阳性，无器官缺血表现官缺血表现HIT（肝素诱导血小板降低）血小板降低大动脉和静脉血栓形成、大动脉和静脉血栓形成、抗血小板抗体抗血小板抗体血栓性血小板减少性紫癜11/18 血浆置换（血浆置换（plasma exchangeplasma exchange）TTP病情险恶，在利用血浆置换前患者病死率达90以上。血浆置换有确定效果，使病死率降低至1020，当前已成为TTP最主要治疗办法。取得性取得性TTPTTP正常血浆能够补充患者缺乏或被抑制vWF-CP，同时去除抗该酶本身抗体及与促血小板凝聚巨大vWF。不论ADAMTS13水平高低，急性发作期患者需尽快接收血浆置换（PE），即使对无严重ADAMTS13缺乏患者PE也有满意疗效。PE需要血浆为患者血浆容量1.01.5倍/天，约ml/d。若当地血源担心，可先考虑血浆输注（30ml/kg第一天，第二天起15ml/kg），待有充分血浆后再改为PE。缓解率在1周后为50，2周后为75。精神与神志异常PE后可马上好转，LDH很快下降，PLT及RBC回升较缓。缓解数日后PE可逐步减量，直至完全停用。如在减量或停用过程中病情又有复发，需重新PE。血浆输注血浆输注遗传性TTP不论在急性期还是缓解期，其血浆ADAMTS13水平通常很低。血浆输注是其最正确选择。可规律间歇输注FFP（1015ml/kg/23周）预防性治疗遗传性TTP。谷值为10以上蛋白酶活性能够预防血小板降低和临床复发。TTP治疗血栓性血小板减少性紫癜12/18选择PE，PLT计数回升较快，且没有新神经系统事件发生，减轻肾脏负担。有着更高反应率，死亡率较低。有部分患者因为血浆输注时肾功效不良，循环血容量增加而不能继续耐受血浆输注。PE和血浆输注相比：血栓性血小板减少性紫癜13/18预测TTP急性期PE反应原因患者年纪、血红蛋白、发病时发烧表现血小板计数、血清LDH抗ADAMTS13抗体滴度：低滴度对PE反应快速，高滴度对PE反应迟缓，到达缓解时间延长，死亡率较高。血浆置换风险溶血、中心静脉置管局部血肿置管周围血栓形成、静脉血栓细菌和真菌感染，可达30，导管源性败血症发烧、超敏反应、肺水肿传染性疾病如肝炎等低血压血栓性血小板减少性紫癜14/18免疫抑制剂特发性TTP与抗vWF-CP本身抗体引发免疫异常相关，PE见效快速，维持时间短，而免疫抑制治疗能够到达连续缓解状态。能够考虑 糖皮质激素糖皮质激素，如强松：12mg/kg/d，缓解后逐步减量至停药；或者甲基强松龙：1.0g/d3d。化学药品化学药品对于血浆置换、血小板抑制剂和/或糖皮质激素无效及复发TTP患者能够考虑使用：长春新碱，2mg/w4w，联合其它药品如阿司匹林/双嘧达莫等可缩短达缓解时间、环磷酰胺、硫唑嘌呤、CHOP方案等。抗抗CD-20CD-20单抗（美罗华）单抗（美罗华）预防复发、去除抗ADAMTS13、恢复蛋白酶活性。尚需大规模临床研 究证实，价格昂贵，也有可能发生不良反应。血栓性血小板减少性紫癜15/18脾切除不再是一线治疗。但对于TTP血浆置换后没有反应或者置换后复发患者仍是非常主要。腹腔镜脾切除对于TTP患者机体损伤小，能快速恢复，当前开展中。抗血小板药品不增加血浆置换效果。血小板数量降低时可能增加出血风险。血浆置换后血小板数上升时可考虑适当应用这类药品，能够预防TTP复发，尤其是妊娠患者。单抗7E3F(ab)2：针对血小板GPb/a受体，抵抗微血管溶血性贫血及微血栓性肾衰。血小板输注可加剧微血管血栓性病变，造成临床恶化。仅在有严重出血或需手术等特殊情况下实施。血栓性血小板减少性紫癜16/18妊娠合并TTP治疗靠近生产时或者产后妇女多见血浆置换、血小板抑制剂及糖皮质激素有效妊娠合并TTP患者经过有效治疗存活后，若再次妊娠，TTP复发风险相对较大，必要时需预防性使用血浆置换及血小板抑制剂。血栓性血小板减少性紫癜17/18结 论TTP是危及生命疾病，有经典“五联征”或“三联征”。近年来开展了ADAMTS13等检测，实施血浆治疗等有效办法，极大程度改进了患者预后。TTP缓解后复发率较高，约3050%。需严密观察，及时调整改疗，争取取得长久连续缓解。血栓性血小板减少性紫癜18/18