重症患者的肠内与肠外营养支持专家讲座.pptx

重症患者肠内与肠外营养支持重症患者肠内与肠外营养支持重症患者的肠内与肠外营养支持第1页 纲要目标要求：1掌握惯用营养状态评定方法及营养不良临床表掌握惯用营养状态评定方法及营养不良临床表现。现。2 2掌握重症患者肠内与肠外营养支持实施标准与掌握重症患者肠内与肠外营养支持实施标准与方法。方法。3了解重症患者代谢和营养改变及其对预后影响。4了解药理营养素作用机理。5了解特殊重症营养支持标准。重症患者的肠内与肠外营养支持第2页一、重症患者代谢和营养特点神经内分泌：分解激素儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素等分泌增多。代谢改变 以分解代谢占优势高代谢状态 脂肪贮备动员，氧化增加成为供能主要物质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制。重症患者的肠内与肠外营养支持第3页合理营养支持主要性 蛋白分解继发肌肉组织严重消耗、器官功效降低 过分脂解和再酯化组织被脂肪浸润 康复延迟、组织修复和免疫功效抑制，器官功效障碍和衰竭发生。脏器功效支持治疗一个主要组成部分经过营养底物提供来维持组织、器官结构与功效，经过对代谢调理，以降低分解代谢，促进合成代谢，提升危重病人营养支持效果，促进疾病早日康复。重症患者的肠内与肠外营养支持第4页二、营养不良临床表现与营养不良类型临床表现类型重症患者的肠内与肠外营养支持第5页营养不良临床表现 病理生理重症患者的肠内与肠外营养支持第6页营养不良临床表现病理生理营养不良病理生理、临床表现以及并发症之间关系重症患者的肠内与肠外营养支持第7页营养不良临床表现1.1.体重不增（最早出现症状）至体重减轻。体重不增（最早出现症状）至体重减轻。2.2.皮下脂肪降低，近消失。皮下脂肪降低，近消失。次序：腹部次序：腹部 躯干躯干 臀部臀部 四肢四肢 面部面部3.3.各器官功效紊乱表现。各器官功效紊乱表现。重症患者的肠内与肠外营养支持第8页营养不良分型（一）蛋白质营养不良因为应激后分解代谢与营养摄取不足，内脏蛋白质消耗所致。主要表现为内脏蛋白含量与免疫功效降低，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白降低；细胞免疫与淋巴细胞计数等免疫指标异常，而人体测量正常。此型多见于创伤、烧伤、感染等严重应激重症患者，易被临床医生所忽略。经过血清蛋白及免疫功效测定有利于此型营养不良诊疗。重症患者的肠内与肠外营养支持第9页营养不良分型（二）蛋白质-能量营养不良 多因为热量摄入不足，而造成肌肉组织与储存脂肪逐步消耗，但内脏蛋白可维持正常。表现特点为体重、三头肌皮肤皱褶厚度（TSF）与上臂中点肌围（AMC）等人体测量值下降，肌肉重量降低，血浆蛋白下降，在临床上较易诊疗。常见于慢性消耗恶性肿瘤患者。重症患者的肠内与肠外营养支持第10页营养不良分型（三）混合型营养不良混合型营养不良表现为内脏蛋白质合成下降，肌肉组织及皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈合能力受损，感染性并发症与器官功效障碍发生率增高。这类营养不良易发生于慢性疾病及处于高代谢应激状态患者。重症患者的肠内与肠外营养支持第11页三、营养状态评定人体测量试验室检测生理功效方面评价 重症患者的肠内与肠外营养支持第12页三、营养状态评定（一）人体测量1体重（body weight，BW）与体重指数（body mass index，BMI）BMI体重（kg）/身高2（m2）体重是临床最惯用营养情况判定指标。重症患者的肠内与肠外营养支持第13页三、营养状态评定BMI与营养状态BMIBMI（kg/m2kg/m2）营养情况30肥胖重症患者的肠内与肠外营养支持第14页三、营养状态评定2肱三头肌皮肤折褶厚度（triceps skin fold thickness，TSF）反应机体脂肪储存指标。测量部位选择肩胛骨喙突和尺骨鹰嘴突终点处，左右臂均可，上肢自然放松下垂，检测者用拇指和食指捏起皮肤和皮下组织，以卡尺进行测量。重症患者的肠内与肠外营养支持第15页三、营养状态评定正常参考值:男性为8.3mm，女性为15.3mm。然而，对于存在水肿重症患者来说，其体内脂肪贮存量判断则非常困难。90%正常80-90%轻度降低60-80%中度降低90%正常80-90%轻度降低60-80%中度降低60%重度降低重症患者的肠内与肠外营养支持第18页三、营养状态评定4肌酐/身高指数（creatinine height index，CHI）肌酐是肌酸代谢后产物，在肌肉中形成后由尿排出。经过搜集24 小时尿液测定尿液中肌酐值，再除以身高对应理想肌酐值而求出CHI，大于理想90%为正常。重症患者的肠内与肠外营养支持第19页三、营养状态评定 24 小时尿液中肌酐值CHI（%）身高对应理想肌酐值CHI 随年纪增大而降低。重症患者的肠内与肠外营养支持第20页三、营养状态评定表14-2 CHI 临床意义CHI 与LBM 及BW 相关，受尿肌酐排泄影响，如肾功效状态、肉食摄入量、运动、发烧、感染、创伤等。标准标准正常正常轻度缺乏轻度缺乏中度缺乏中度缺乏重度缺乏重度缺乏CHI90%80-90%60-80%60%重症患者的肠内与肠外营养支持第21页三、营养状态评定（二）试验室检测1内脏蛋白测定:是主要营养状态及营养支持观察指标，反应体内蛋白质情况。其伴随应激程度、营养支持治疗而发生改变。惯用者见表14-3。2氮平衡测定:是判断重症患者蛋白质代谢一个惯用主要指标，也反应营养补充充分是否。重症患者的肠内与肠外营养支持第22页三、营养状态评定表14-3内脏蛋白测定蛋白质蛋白质 正常正常 轻度营养不轻度营养不良良 中度营养不中度营养不良良重度营养不重度营养不良良白蛋白(g/L)35-5028-3521-2721转铁蛋白(g/L)2-41.5-2.11-1.51前白蛋白(mg/L)200-400100-20050-10050重症患者的肠内与肠外营养支持第23页三、营养状态评定（三）功效测量1握力 与机体营养情况相关，反应肌肉体积与功效（肌力）有效且实用指标，也反应疾病状态。2肌电刺激检测 客观评价肌肉功效。3呼吸功效测定 经过呼吸肌功效指标反应患者肌肉功效状态。4免疫功效测定 淋巴细胞计数（1.5109/L）、外周血T 淋巴细胞计数、HLA-DR 等 重症患者的肠内与肠外营养支持第24页四、营养支持方法危重病人营养支持有三种方式：危重病人营养支持有三种方式：胃肠道胃肠道内内营养营养（EN），），胃肠道胃肠道外外营养营养（PN），），胃肠道胃肠道内内营养营养加加胃肠道胃肠道外外营养营养（EN+PN）。）。重症患者的肠内与肠外营养支持第25页危重病人营养支持标准重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要需要给予营养支持重症病人营养支持应尽早尽早开始重症病人营养支持应充分考虑受损器官耐受能力充分考虑受损器官耐受能力只要胃肠道解剖与功效允许，并能安全使用，应主动采取应主动采取肠内肠内营养支持（EN）任何原因造成胃肠道不能使用或不足，应考虑胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”标准标准（2025Kcal/Kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（3035Kcal/Kg*day）重症患者的肠内与肠外营养支持第26页早期“允许性低热卡”能量供给标准，目标是在提供维持机体细胞代谢所需同时，防止超负荷能量供给加重应激早期出现代谢紊乱，及对受损器官功效产生不良影响，防止营养支持相关并发症，如高血糖、高血脂、高碳酸血症及肝肾功效损害等。但伴随应激状态改进，稳定后热量补充需要逐步增加.重症患者的肠内与肠外营养支持第27页EN 在重症患者应用1肠道喂养路径 经鼻胃管路径：惯用于胃肠功效正常，非昏迷以及经短时间管饲病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率增加。经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸发生率降低，病人对肠内营养耐受性增加。但要求在喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高。经皮内镜下胃造口：优点是可长久留置营养管。经皮内镜下空肠造口术：优点除降低了鼻咽与上呼吸道感染并发症外，降低了返流与误吸风险，并在喂养同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压重症病人。重症患者的肠内与肠外营养支持第28页肠内营养管饲路径：肠内营养管饲路径：肠内营养路径肠内营养路径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经经皮皮内内镜镜下下空空肠肠置置管管（PEJ）经经皮皮内内镜镜下下胃胃造造口口（PEG）时间长于时间长于6周周重症患者的肠内与肠外营养支持第29页EN 在重症患者应用2EN 喂养方式：蠕动泵控制下连续输注连续输注是许多重症患者肠内营养实施中选择方式相对间断分次注射方式而言，是更为安全和轻易耐受肠内营养方式。重症患者的肠内与肠外营养支持第30页EN 在重症患者应用3优化肠内营养应用办法：（1）重症患者EN 时宜采取连续泵入连续泵入方式，营养液输注速度依据详细患者耐受程度确定。（2）对于反流、误吸高风险重症患者，宜选择经小肠喂养经小肠喂养方式，和应用胃肠促动力药品。重症患者的肠内与肠外营养支持第31页EN 在重症患者应用（3）肠内营养输注期间保持上胸部抬高30体位。（4）监测胃残余量（q4h）：胃残留量被广泛用于评价肠内营养期间胃排空情况.多数报道认为，如胃残留量100ml，小肠残留量200ml时应亲密观察胃肠运动状态与排空功效。每日胃液引流应以400ml 为宜 重症患者的肠内与肠外营养支持第32页EN 在重症患者应用（5）EN 期间注意高血糖处理。（6）因为重症患者对EN 耐受性降低，故常影响EN 时能量与营养供给。重症患者的肠内与肠外营养支持第33页EN 在重症患者应用4EN 禁忌证 一些重症患者或疾病危重时期是不宜选取EN。（1）严重应激状态，血流动力学尚不稳定，水电酸硷失衡未予纠正者，应先处理全身情况，待内环境稳定后再酌情考虑肠道喂养时机。重症患者的肠内与肠外营养支持第34页EN 在重症患者应用（2）胃肠功效障碍者：腹腔感染未予控制造成肠管运动障碍，出现显著腹胀、肠鸣音消失或腹腔大量炎性积液时，不能耐受肠道喂养。（3）肠管机械性完全性梗阻和其它原因麻痹性肠梗阻者。（4）肠瘘早期，腹腔感染较重且未局限者不宜行肠道喂养。重症患者的肠内与肠外营养支持第35页EN 在重症患者应用（5）急性肠道炎症伴有连续腹泻、腹胀者，吸收等功效较差，不宜给予肠内营养。（6）肠内营养过程中出现严重腹泻、腹胀等，经处理无缓解，应暂停肠道喂养。如认为是其它原因所致应给予响应对症处理，如广谱抗菌药品引发者应考虑停用抗菌药品，必要时加用抗真菌药品，其它原因亦可对症处理。重症患者的肠内与肠外营养支持第36页EN 在重症患者应用（7）较严重消化道出血及呕吐患者。（8）合并腹腔间隙综合征。（9）采取俯卧体位者，应暂停EN，不然将增加胃内容物反流与误吸风险。重症患者的肠内与肠外营养支持第37页怎样判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时监测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无显著腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功效。不要因为没有肠鸣音，而停顿EN或降低速度。重症患者的肠内与肠外营养支持第38页肠内营养相关并发症及处理机械性并发症 包含因导管过粗，材料较硬等造成咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。呼吸道并发症 误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是接收了食管、胃手术使解剖结构发生改变。处理处理重症患者的肠内与肠外营养支持第39页肠内营养相关并发症及处理胃肠道并发症 如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可能与不适当营养制品配方选择，或不适当输注浓度与速度相关。代谢性并发症 包含葡萄糖不耐受，电解质失衡及一些营养素缺乏或过剩。处理处理重症患者的肠内与肠外营养支持第40页PN 在重症患者应用PN 适应证与禁忌证 适应证：不能耐受EN 和EN 选择禁忌重症患者，应选择完全肠外营养支持（totle parenteral nutrition，TPN）路径。重症患者的肠内与肠外营养支持第45页PN 在重症患者应用主要指合并胃肠道功效障碍重症患者，存在以下情况时，不宜给予PN：在早期复苏阶段、血流动力学还未稳定或存在有组织低灌注；严重高血糖还未控制；严重水电解质与酸碱失衡；严重肝功效衰竭、肝性脑病；急性肾功效衰竭存在严重氮质血症时，均不宜给予PN。重症患者的肠内与肠外营养支持第46页PN 在重症患者应用总之PN 选择标准是：只要胃肠道解剖与功效允许，并能安全使用，应主动采取EN；任何原因造成胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用EN。PN 是合并有肠功效障碍患者治疗主要组成部分。重症患者的肠内与肠外营养支持第47页PN 相关并发症（1）导管相关并发症：包含导管放置时误损伤（如气胸、血胸、大血管损伤等）与导管留置期间并发症。导管相关性感染与导管阻塞。（2）代谢性并发症：代谢性并发症多与能量和营养素超负荷补充相关（表14-3）重症患者的肠内与肠外营养支持第48页PN 相关并发症重症患者的肠内与肠外营养支持第49页五、特殊重症疾病营养支持关键点（一）重症胰腺炎营养支持；（二）急性呼吸衰竭患者营养支持；（三）急性肾损伤患者营养支持。重症患者的肠内与肠外营养支持第50页知识点：1.重症患者营养和代谢特点及与预后关系。2.营养不良常见类型临床特点及营养状态评定方法。3.合理把握重症患者营养支持实施时机、路径、能量与营养素选择标准4.选择重症患者肠内与肠外营养支持及其临床意义。重症患者的肠内与肠外营养支持第51页If the gut function,use the gut!重症患者的肠内与肠外营养支持第52页