手术室质控各标准.doc

_ 医院手术室感染管理质量督查表检查人：检查时间：序号评 定 标 准标准分扣 分 标 准扣分1科内有医院感染管理制度、消毒隔离制度，并落实到位8制度每缺一项扣2分， 消毒管理无责任人扣2分2参与手术及器械消毒的工作人员应掌握器械消毒及个人防护知识5提问不清楚扣2分3布局合理，建筑符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间有实际屏障，标志明确6现场查看，分区不合理扣4分，措施不到位扣2分/项4拖鞋应每日清洗消毒，接送病人的平车定期消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人专车专用，用后严格消毒4一项不合要求扣1分5每周有固定卫生日，手术间每日清洗或消毒，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑、无积灰5一处不合要求扣1分6手术器械一用一灭菌，缝针、刀片、缝线等严禁用戊二醛浸泡6实地查看，一项不符扣2分7无菌物品标识规范，专柜放置，按灭菌日期及有效时限依次排列，无过期包8发现无菌物品过期扣2分/包，未专柜放置扣1分8无菌纱布、无菌棉球，一经打开，保存时间不应超过24小时6未注明打开时间扣2分，过期扣2分9麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒5询问与实地查看，一项不符扣1分10现场抽查大、中、小手术器械包各1件（骨科包、产科包等），观察器械包的大小、外包装、包内所有器械的清洗质量、包内卡等是否符合要求8现场查看，一项不符扣2分11连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存5不冲洗、不消毒各扣1分/项12 严格限制手术室内人员，有皮肤感染者不得参加手术室工作。严格限制手术室内人员数量5实地查看，违反规定扣1分/次13配备内镜专用清洗池，内镜清洗消毒符合内镜清洗消毒技术操作规范8现场查看，一项不合要求扣2分14医务人员进入手术室时，严格更衣、换鞋，戴帽子、口罩；离开手术室必须更换外出衣5实地检查，发现违规一例扣1分15严格执行医务人员手卫生规范6考核医护人员各一人，一人不合格扣2分16医疗废物分类收集，感染性医疗废物置于专用黄色袋中，损伤性医疗废物置于锐器置利器盒中，外加黄色塑料袋6医疗废物不分类扣2分,锐器处置不规范扣2分医疗废物装放不超过容器的3/4，标识封口2装放不规范扣1分，无标识扣1分，履行医疗废物交接签字手续2登记不规范扣2分手术室洗手护士考核评分标准 检查人： 检查成绩：项目基本要求标准分值日期 扣分原因得分术前准备25分1.操作者衣、帽、口罩整洁规范2.根据手术，备齐无菌包、一次性手术物品，查对所有手术用物是否齐全、正确，在有效期内3.根据手术通知单核对病人基本信息、腕带标识、手术名称、手术部位、皮试结果、各项检验报告25洗手穿衣戴手套10分1.提前15-20分钟外科洗手，步骤、时间符合规范2.穿手术衣方法正确：面对无菌区，手提衣领，抖开，使手术衣下垂，两手提住衣领两角，衣袖向前，展开手术衣，使内侧面面对自己。将手术衣向上轻轻抛起，双手顺势插入袖中，两臂前伸，不可高举过肩，也不可向左右侧散开，以免触碰污染。松开腰带，将腰带一端交于巡回护士，原地旋转，将左右两端系于腰前。3.戴、脱手套方法正确：未戴手套的手不能触及手套的下面，带手套的手不能触及手套的反面10准备器械25分1.铺设器械台动作干脆、利索、熟练2.无菌器械台铺设平整，保持干燥3.器械放置有序，整齐，清晰4.数目有序，数目清楚，核对认真5.协助医生消毒，铺巾，方法正确25术中配合20分1.熟悉手术步骤，传递器械物品主动，迅速，正确2.保持无菌器械台及手术区整洁干燥3.及时收回用过的器械物品，擦干血迹，不堆积于切口周围4.严格执行无菌操作5.器械物品的传递，收回做到心中有数6.关闭体腔前、后清点数目准确无误20术后整理10分1.协助医师包扎伤口2.清理污衣物，协助整理手术间3.标本留置正确4.器械，物品的清洗整理过程符合要求10整体10分1.优：有条理，敏捷，干净利落2.良：有条理，较慢3.一般：基本符合要求10 手术室巡回护士考核评分标准 检查人： 检查成绩：项目基本要求标准分值日期 扣分原因得分术前准备25分1.手术前一天下午进行术前访视，了解病情2.操作者衣、帽、口罩整洁规范3.严格核对病人，清点随病人带来的物品，了解病人的各项检查，特别是阳性检查结果，检查各项特殊物品准备执行情况，如术前带药、抗生素皮试结果、手术野皮肤的准备、手术同意书的签字情况、手术安全核查记录4.建立有效输液通道5.在无菌区域外为病人做特殊物品准备，检查手术所需的仪器设备、高频电刀、吸引器性能等，将负极板粘贴于肌肉丰富处，尽量靠近手术部位，备好摆体位的物资6.遵医嘱于手术开始前30分钟静脉输入抗生素7.协助麻醉，麻醉后置导尿管8.根据手术需要摆置体位，安全稳妥地约束病人25术中配合50分1.与洗手护士清点台上用物，并记录于手术清点记录单上2.为手术台上提供消毒液、无菌盐水、一次性物品3.协助手术人员穿手术衣，调节灯光，连接高频电刀、吸引器4.保持手术间环境整洁、安静，控制参观人员，减少人员流动，预防感染5.观察病情，监督无菌操作执行（1）生命体征（2）输血输液（3）出入量（4）仪器使用（5）身体受压情况（6）台上用物供应（7）配合抢救（8）监督无菌操作6.不擅自离开岗位7.关闭体腔前后清点用物8.完善手术清点记录和术中医嘱单9.做好标本的留送工作50术后整理15分1.协助包扎伤口2.协助病人过床3.病理标签4.整理手术间环境5.补充一次性用物6.关闭手术间电源7.完成手术收费工作8.核对标本15整体10分1.优：有条理，敏捷，干净利落2.良：有条理，较慢3.一般：基本符合要求10手术室护理文书书写质量考核评分标准 检查人： 检查成绩：项目基本要求标准分值日期 扣分原因得分书写要求101.页面整洁、无破损2.字迹清楚可辨、无涂改3.使用医学术语4.按护理文书书写内容及要求用蓝黑笔书写5.楣栏填写完整6.记录内容客观、真实、及时、准确，完整7.书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处10手术清点 单30分1 .手术开始前清点记录准确、及时，数目相符2. 关闭体腔前、后清点记录准确、及时，数目相符3. 术中使用置入物，将条形码贴于清点备用栏4. 签全名，字迹清楚30病人交接记录20分1. 手术开始前清点记录准确、及时，数目相符2. 关闭体腔前、后清点记录准确、及时，数目相符3. 术中使用置入物，将条形码贴于清点备用栏4. 签全名，字迹清楚20医嘱单20分1.执行临时医嘱，需有执业资格的护士签名、签时间2.签全名，字迹清楚20婴儿记录单20分1.按时按要求完成各项婴儿护理记录，能准确反映婴儿出生时的真实情况2.签全名，字迹清楚20注：凡有一项不符合扣1分，出现异常情况未及时记录扣5分/例手术室急救药品、物品管理质量考核评分标准 检查人： 检查成绩：项目基本要求标准分值日期 扣分原因得分总体要求25分1.物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象，2.保持急救物品完好率1003.物品放置整齐、清洁4.抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械做好记录，分管护士及护士长每周总检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物相符25供氧装置25分1.备用物品齐全，处于完好状态。中心供氧备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一次性吸氧管），氧气瓶吸氧备一次性吸氧管、纱布、胶布、玻璃接头。2.对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标志3.简易呼吸器完好，各部位连接处于备用状态，用后清洗、晾干、消毒备用25吸引装置25分1.备用物品齐全、处于完好状态2.吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口置胶皮套管3.中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书 4.吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 25抢救车25分1.抢救药品及器材根据专科特点备用（必须经科主任同意）2.抢救车有物品清点卡及登记本，卡物相符，班班交接25手术室交接班质量考核标准 检查人： 检查成绩：项目基本要求标准分值日期 扣分原因得分制度执行30分1.手术室交接班原则为：交不清不交，接不清不接，对手术已近尾声，关切口的阶段，原则上不交班。如确需交接，应当面点清台上台下所有药品、器械、物品等，方可交接。2.交班者必须将本班工作交接完成后方可下班。接班者需提前15分钟到岗，将一切工作接清楚。在接班后发生的问题应由接班者负责。3.书写交接班记录时字迹工整、清晰、简明扼要，无执业资格的护士书写的交班记录须有带教老师用红笔修改并签名。4.白班、夜班下班前均进行口头及书面交班。30物品交接20分1.手术室常用毒麻限剧类药品、急救药品、抢救物品、无菌物品交接记录本，每班交接班时清点并登记签名。2.交接班中如发现器械物品交代不清，立即查问，接班时发现问题由交班者负责，接班后发现问题由接班者负责。20病人交接50分1.当日择期手术病人由夜班护士根据手术通知单核对病人、药品、物品等，无误后接至术前等待室。2.手术结束后，根据病人麻醉方式及病情与复苏室护士交接。3. 复苏室护士送病人至病房，与病房护士当面交接清楚。50注：凡有一项不符合扣1分，迟到或早退扣5分，未按时交接扣2分。手术室护理文书书写质量考核评分标准 检查人： 检查成绩：项目基本要求标准分值日期 扣分原因得分书写要求101.页面整洁、无破损2.字迹清楚可辨、无涂改3.使用医学术语4.按护理文书书写内容及要求用蓝黑笔书写5.楣栏填写完整6.记录内容客观、真实、及时、准确，完整7.书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处10手术清点 单30分1 .手术开始前清点记录准确、及时，数目相符2. 关闭体腔前、后清点记录准确、及时，数目相符3. 术中使用置入物，将条形码贴于清点备用栏4. 签全名，字迹清楚30病人交接记录20分1. 手术开始前清点记录准确、及时，数目相符2. 关闭体腔前、后清点记录准确、及时，数目相符3. 术中使用置入物，将条形码贴于清点备用栏4. 签全名，字迹清楚20医嘱单20分1.执行临时医嘱，需有执业资格的护士签名、签时间2.签全名，字迹清楚20婴儿记录单20分1.按时按要求完成各项婴儿护理记录，能准确反映婴儿出生时的真实情况2.签全名，字迹清楚20注：凡有一项不符合扣1分，出现异常情况未及时记录扣5分/例13 / 13