解读中国甲状腺疾病诊治指南专家讲座.pptx

解读解读中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南解读中国甲状腺疾病诊治指南第1页前前 言言u甲状腺疾病是内分泌系统常见疾病u甲状腺疾病规范化诊治是国际国内趋势u制订指南有利于规范和提升我国甲状腺疾病临床诊治水平，促进国人健康u年10月开始编撰指南u17位内分泌教授、2位核医学教授解读中国甲状腺疾病诊治指南第2页前前 言言指南分六部分：甲状腺疾病试验室及辅助检验甲状腺功效亢进症甲状腺功效减退症碘缺乏病甲状腺炎甲状腺结节和甲状腺良恶性肿瘤第第1 1部分部分解读中国甲状腺疾病诊治指南第3页前前 言言标准：实用性公认性先进性时效性解读中国甲状腺疾病诊治指南第4页u甲状腺疾病试验室及辅助检验u甲状腺功效亢进症u甲状腺功效减退症解读中国甲状腺疾病诊治指南第5页甲状腺疾病试验室及辅助检验甲状腺疾病试验室及辅助检验共11项内容一、血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4)二、血清促甲状腺激素（TSH）测定三、甲状腺本身抗体测定（TPOAb TgAb TRAb）四、甲状腺球蛋白测定五、降钙素（calcitonin,CT）测定解读中国甲状腺疾病诊治指南第6页甲状腺疾病试验室及辅助检验甲状腺疾病试验室及辅助检验六、尿碘测定七、TRH刺激试验八、甲状腺细针穿刺和细胞学检验（FNAC)九、甲状腺超声十、甲状腺核素检验 甲状腺摄131I功效检验 甲状腺核素静态显像 甲状腺肿瘤核素显像 甲状腺正电子发射断层显像（PET）十一、CT和MRI解读中国甲状腺疾病诊治指南第7页血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4)甲状腺素（T4）全部由甲状腺合成三碘甲状腺原氨酸(T3)20%直接来自甲状腺，80%在外周组织中由T4而来。T3是甲状腺激素在组织实现生物作用活性形式。循环中T4仅有 0.02%为游离状态（FT4)循环中T3约 0.3%为游离状态（FT3)结合型甲状腺激素是激素储存和运输形式，游离型甲状腺激素是甲状腺激素活性部分，直接反应甲状腺功效状态。解读中国甲状腺疾病诊治指南第8页血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4)正常成人血清TT4 64-154 nmol/L正常成人血清TT3 1.2-2.9 nmol/L正常成人血清FT4 9-25 pmol/L正常成人血清FT3 2.1-5.4 pmol/L 不一样方法及试验室测定结果差异较大，各地、各试验室应建立自己参考值范围。当前大多数临床试验室测定FT4和FT3所采取方法并非直接测定游离激素，测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度影响，称为“游离激素预计值游离激素预计值”。解读中国甲状腺疾病诊治指南第9页血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4)血清血清TT4TT4、TT3TT3测定是反应甲状腺功效状态最正测定是反应甲状腺功效状态最正确指标确指标。普通情况下，甲亢、甲减时二者呈平行改变。轻型甲亢、早期甲亢、甲亢治疗后复发TT3敏感。甲减时TT4敏感凡能影响TBG水平改变原因均可影响TT4和TT3测定结果。解读中国甲状腺疾病诊治指南第10页血清甲状腺激素测定（TT4 TT3 FT3 FT4)TT4TT4和和TT3TT3测定依然是判断甲状腺功效主测定依然是判断甲状腺功效主要指标。要指标。解读中国甲状腺疾病诊治指南第11页血清促甲状腺激素（TSH）测定 灵敏度特点第一代RIA1-2 mU/L可诊疗甲减，不能诊疗甲亢第二代IRMA0.1-0.2 mU/L能诊疗甲亢第三代ICMA0.01-0.02 mU/L提议选择第四代TRIFA 0.001 mU/L提议选择解读中国甲状腺疾病诊治指南第12页血清促甲状腺激素（TSH）测定TSH正常参考值范围 0.3-5.0 mU/L 转换为对数后呈正态分布经严格筛选甲状腺功效正常志愿者 0.4-2.5 mU/L我国大样本、前瞻性研究 1.0-1.9 mU/L 是TSH最安全范围解读中国甲状腺疾病诊治指南第13页血清促甲状腺激素（TSH）测定各试验室怎样确定TSH正常值范围？美国临床生化学会(NACB)120名经严格筛选正常人 （1）甲状腺本身抗体阴性 （2）无甲状腺疾病个人史和家族史 （3）未触及甲状腺肿 （4）未服用除雌激素外药品 当地碘营养状态解读中国甲状腺疾病诊治指南第14页血清促甲状腺激素（TSH）测定TSH测定临床应用 诊疗甲亢和甲减：sTSH是首选指标 诊疗亚临床甲状腺功效异常 (亚临床甲亢、亚临床甲减）监测原发性甲减L-T4替换治疗 TSH目标值 0.2-2.0 mU/L 老年人TSH目标值 0.5-3.0 mU/L解读中国甲状腺疾病诊治指南第15页血清促甲状腺激素（TSH）测定 监测分化型甲状腺癌L-T4抑制治疗 抑制肿瘤复发TSH目标值 低危患者 0.1-0.5 mU/L 高危患者 0.1 mU/L 对甲状腺功效正常病态综合征(ESS)0.02-10 mU/L解读中国甲状腺疾病诊治指南第16页血清促甲状腺激素（TSH）测定 中枢性甲减（垂体性和下丘脑性）FT4低 TSH正常或轻度增高，应怀疑中枢性甲减 不适当TSH分泌综合征（垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征）诊疗 甲状腺激素水平升高，TSH正常或增高解读中国甲状腺疾病诊治指南第17页甲状腺本身抗体测定甲状腺本身抗体测定TPOAbTgAbTRAb解读中国甲状腺疾病诊治指南第18页甲状腺本身抗体测定甲状腺本身抗体测定甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）TPOAb是以前甲状腺微粒体抗体（TMAb）主要成份，是一组针对不一样抗原决定簇多克隆抗体，以IgG为主。主要用于诊疗本身免疫性甲状腺疾病。TPOAb对于甲状腺细胞含有细胞毒性作用，引发甲状腺功效低下。传统不敏感、半定量TMAb测定已被淘汰。解读中国甲状腺疾病诊治指南第19页甲状腺本身抗体测定甲状腺本身抗体测定甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAbTPOAb）TPOAb临床应用诊疗本身免疫性甲状腺疾病（本身免疫性甲状腺炎、Graves病）TPOAb阳性是干扰素、IL-2或锂治疗期间出现甲减危险原因TPOAb阳性是胺碘酮治疗期间出现甲功异常危险原因TPOAb阳性是Down综合征患者出现甲减危险原因TPOAb阳性是妊娠期间出现甲功异常或产后甲状腺炎危险原因TPOAb阳性是流产和体外受精失败危险原因解读中国甲状腺疾病诊治指南第20页甲状腺本身抗体测定甲状腺本身抗体测定甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAbTgAb）TgAb是一组针对甲状腺球蛋白（Tg）不一样抗原决定簇多克隆抗体，以IgG为主，也有IgA和IgM抗体。普通认为TgAb对甲状腺无损伤作用。解读中国甲状腺疾病诊治指南第21页甲状腺本身抗体测定甲状腺本身抗体测定甲状腺球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（TgAbTgAb）TgAb测定临床作用：本身免疫性甲状腺疾病诊疗分化型甲状腺癌：血清TgAb测定主要作用为血清Tg测定辅助检验。血清中存在低水平TgAb可干扰Tg测定。TgTg测定要同时测定测定要同时测定TgAbTgAb解读中国甲状腺疾病诊治指南第22页甲状腺本身抗体测定甲状腺本身抗体测定TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb）TRAb阳性提醒存在针对TSH受体本身抗体，不过不能说明该抗体含有什么功效。Graves病患者存在TRAb普通视为TSAb。甲状腺刺激抗体（TSAb）甲亢 甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb)甲减 个别本身免疫性甲状腺疾病患者能够出现TSAb和TSBAb交替出现现象，临床表现甲亢和甲减交替改变。解读中国甲状腺疾病诊治指南第23页甲状腺本身抗体测定甲状腺本身抗体测定TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb）测定TRAb采取放射受体分析法 TSAb和TSBAb测定采取生物分析法，通常仅用于科研。当前TRAb检测方法敏感性、特异性均不够理想，对预测Graves病缓解敏感性和特异性均不高。解读中国甲状腺疾病诊治指南第24页甲状腺本身抗体测定甲状腺本身抗体测定TSHTSH受体抗体（受体抗体（TRAbTRAb）TRAb测定临床应用：初发Graves病60-90%阳性，甲功正常Graves眼病能够阳性 预测抗甲状腺药品治疗后复发 TRAb阳性预测复发特异性和敏感性约为50%对于有Graves病或病史妊娠妇女，有利于预测胎儿或新生儿甲亢发生可能性解读中国甲状腺疾病诊治指南第25页甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存载体。Tg水平升高与以下三个原因相关：甲状腺肿 甲状腺组织炎症和损伤 TSH、HCG、TRAb对甲状腺刺激解读中国甲状腺疾病诊治指南第26页甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白测定甲状腺情况TSH（mU/L)Tg(ug/L)正常甲状腺正常甲状腺甲状腺单叶切除术后甲状腺近全切除术后0.4-4.00.10.10.13-401.5-20102甲状腺组织体积、甲状腺组织体积、TSHTSH水平与血清水平与血清TgTg浓度关系浓度关系解读中国甲状腺疾病诊治指南第27页甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白测定血清Tg测定临床应用：（1）非肿瘤性疾病 评定甲状腺炎活动性，炎症活动期血清Tg增高 诊疗口服外源甲状腺激素所致甲状腺毒症，血清Tg不增高 （2）分化型甲状腺癌 作为DTC肿瘤标志物，监测其复发，含有很高敏感性和特异性，前提是TgAb阴性。解读中国甲状腺疾病诊治指南第28页甲状腺球蛋白测定甲状腺球蛋白测定Tg不能作为DTC诊疗指标DTC患者接收甲状腺近全切和131I治疗后，血清Tg应该不能测到。假如在随访中Tg增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。手术后有三种情况说明肿瘤切除不彻底或肿瘤复发：在基础状态下可测到Tg，或原为阴性变成阳性 停用甲状腺激素替换后Tg增高 外源性TSH刺激后Tg升高到达2 ug/L以上解读中国甲状腺疾病诊治指南第29页降钙素（降钙素（calcitonin,CTcalcitonin,CT）测定）测定CT是甲状腺髓样癌（MTC）最主要肿瘤标志物，与肿瘤大小呈阳性相关。RET原癌基因突变与本病相关，也是MTC标志物正常基础血清CT值10 ng/L激发试验（五肽胃泌素激发试验或钙激发试验）解读中国甲状腺疾病诊治指南第30页降钙素（降钙素（calcitonin,CTcalcitonin,CT）测定）测定激发试验意义：当基础CT仅轻度增高（100 ng/L)时，术前证实MTC诊疗 在RET重排突变体阳性携带者发觉C细胞病 术前监测RET阳性儿童 术后监测肿瘤复发 无法进行遗传学检验时解读中国甲状腺疾病诊治指南第31页降钙素（降钙素（calcitonin,CTcalcitonin,CT）测定）测定血清CT测定临床应用：主要作为MTC肿瘤标志物，诊疗MTC及进行MTC术后随访监测。假如基础和激发后CT水平均测不出，才能排除存在残留肿瘤组织或复发可能性。鉴于多发性内分泌腺瘤病（MEN）II型 90%以上合并MTC,且为主要死亡原因，主张对全部嗜铬细胞瘤患者常规监测血清CT,以排除MTC和MEN II型可能性。解读中国甲状腺疾病诊治指南第32页降钙素（降钙素（calcitonin,CTcalcitonin,CT）测定）测定MTC以外疾病也能够引发CT增高，包含：小细胞肺癌、支气管和肠道类癌和全部神经内分泌肿瘤 良性C细胞增生，见于本身免疫性甲状腺疾病，分化型甲状腺癌 其它疾病：肾病（严重肾功效不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症解读中国甲状腺疾病诊治指南第33页尿碘（尿碘（UIUI）测定）测定碘是甲状腺合成甲状腺激素主要原料之一。甲状腺池 8-10mg细胞外液池 150ug动态平衡过量碘经肾脏排出，测定UI水平可评定机体碘摄入量。国际上要求采取学龄儿童尿碘反应地域碘营养状态。解读中国甲状腺疾病诊治指南第34页TRHTRH刺激试验刺激试验原理：基于下丘脑-垂体-甲状腺轴负反馈调整机制。主要用于中枢性甲减病变位置（下丘脑或垂体）确实定。试验方法：TRH 200-400ug 5分钟内静脉注射。分别于注射前和注射后15min、30、60、120min采血进行TSH测定。正常情况：TSH在注射后20-30in到达高峰，到达10-30mU/L，平均增加12mU/L，2-3小时返回基线水平。解读中国甲状腺疾病诊治指南第35页TRHTRH刺激试验刺激试验结果：甲亢时，TSH无分泌，展现一条低平曲线原发性甲减，展现高平曲线中枢性甲减：下丘脑性甲减 TSH分泌曲线展现高峰延缓出现（出现在注射后60-90min)，并连续高分泌状态至120min。垂体性甲减 TSH反应迟钝，展现一条低平曲线（增高小于2倍或者增加80%特异性 100%99mTc-奥曲肽和131I-MIBG可用于甲状腺髓样癌诊疗解读中国甲状腺疾病诊治指南第47页甲状腺核素检验甲状腺核素检验 甲状腺正电子发射断层显像（PET)原理：不主张常规使用PET检验诊疗原发甲状腺癌，尤其是分化好甲状腺滤泡癌和甲状腺乳头状癌，但对未分化癌、髓样癌，PET检验有意义。PET在甲状腺癌术后复发和转移灶检测可作为131I全身显像补充，适合用于：Tg升高 131I全身显像阴性 甲状腺髓样癌CT升高 转移灶探测 131I全身显像已发觉肿瘤复发或转移，PET有可能发觉更多转移灶解读中国甲状腺疾病诊治指南第48页CTCT和和MRIMRI甲状腺及其与周围组织器官关系甲状腺结节判别诊疗甲状腺癌时，了解病变范围、侵犯、淋巴转移等胸腔内甲状腺甲状腺和非甲状腺源性纵隔肿瘤眼眶CT、MRI：眼外肌肿大情况 排除球后肿瘤解读中国甲状腺疾病诊治指南第49页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症解读中国甲状腺疾病诊治指南第50页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症一、概念二、病因三、临床表现四、试验室检验五、诊疗和判别诊疗六、治疗七、甲状腺危象八、浸润性突眼解读中国甲状腺疾病诊治指南第51页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症九、碘甲亢十、T3型甲亢 T4型甲亢十一、亚临床甲亢十二、甲状腺毒症性心脏病十三、妊娠与甲亢十四、新生儿甲亢解读中国甲状腺疾病诊治指南第52页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 概念概念甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引发以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现一组临床综合征。因为甲状腺腺体本身功效亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所致甲状腺毒症称为甲状腺功效亢进症（hyperthyroidism,甲亢）。解读中国甲状腺疾病诊治指南第53页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 概念概念因为甲状腺滤泡被炎症（比如亚急性甲状腺炎、平静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存甲状腺激素过量进入循环引发甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症（destructive thyrotoxicosis)。该症甲状腺本身功效并不亢进。解读中国甲状腺疾病诊治指南第54页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 病因病因Graves病、结节性甲状腺肿伴甲亢（毒性多结节性甲状腺肿）、甲状腺自主性高功效腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、HCG相关性甲亢。其中以Graves病最为常见，占全部甲亢85%左右。解读中国甲状腺疾病诊治指南第55页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 临床表临床表现现临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引发，其症状和体征严重程度与病史长短、激素升高程度和年纪等原因相关。症状：症状：易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多、腹泻、月经少。周期性麻痹、甲状腺肌病、重症肌无力。冷淡型甲亢。解读中国甲状腺疾病诊治指南第56页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 临床表临床表现现体征：体征：甲状腺肿大 心血管系统表现 胫前粘液性水肿 眼征 单纯性突眼 浸润性突眼解读中国甲状腺疾病诊治指南第57页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 试验室检验试验室检验血清TSH和甲状腺激素甲状腺本身抗体甲状腺摄131I试验甲状腺核素静态显像解读中国甲状腺疾病诊治指南第58页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗Graves病诊疗标准：临床甲亢症状和体征 甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可无甲状腺肿大 血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高 眼球突出和其它浸润性眼征 胫前粘液性水肿 甲状腺受体抗体（TRAb或TSAb）阳性 以上标准，为诊疗必备条件，为诊疗辅助条件。解读中国甲状腺疾病诊治指南第59页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗高功效腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢除有甲亢临床表现外，触诊甲状腺有单结节或多结节。甲状腺静态显像：有功效结节为“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像。判别诊疗：破坏性甲状腺毒症(亚急性甲状腺炎、平静型甲状腺炎）碘甲亢、外源性激素性甲亢 使用雌激素或妊娠造成TT3、TT4升高 甲状腺激素抵抗综合征 使用糖皮质激素、严重全身性疾病和垂体病变均可引发TSH降低 Graves病合并桥本甲状腺炎 桥本甲状腺炎甲亢期解读中国甲状腺疾病诊治指南第60页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗普通性治疗：休息、营养、镇静、受体阻滞剂抗甲状腺药品治疗131碘治疗甲状腺次全切除手术解读中国甲状腺疾病诊治指南第61页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗ATDATD、131131I I、手术三种甲亢治疗方法各有利弊、手术三种甲亢治疗方法各有利弊ATD治疗能够保留甲状腺功效，但疗程长、治愈率低，复发率高；131I、甲状腺次全切除经过破坏甲状腺组织来降低甲状腺激素合成和分泌，疗程短，治愈率高，复发率低，但甲减发生率高。解读中国甲状腺疾病诊治指南第62页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗抗甲状腺药品（抗甲状腺药品（antithyroid drugs,ATDantithyroid drugs,ATD）甲巯咪唑（MMI）丙基硫氧嘧啶（PTU）ATD治疗Graves病缓解率30-70%（平均50%）ATD适应证：病情轻，甲状腺轻、中度肿大甲亢病人 年纪在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者 131I、手术前准备解读中国甲状腺疾病诊治指南第63页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗治疗方法 MMI 30-45 mg/d 日三、一次 PTU 300-450mg/d 日三次控制、减量、维持三阶段总疗程1-1.5年减量速度、维持剂量和总疗程有个体差异，依据临床实际掌握。近年来提倡MMI小量法，即MMI15-30mg/d，效果同40mg/d。解读中国甲状腺疾病诊治指南第64页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗治疗中监测甲状腺激素水平，但不能以TSH作为治疗目标(TSH改变滞后于甲状腺激素水平4-6周）阻断-替换治疗法（block-replace regimens)在提升缓解率方面还未得到循证医学证实停药时甲状腺缩小及TSAb阴性者，缓解率高；相反缓解率低。复发多发生在停药3-6个月内。治疗中有甲减或甲状腺增大，可加用甲状腺素解读中国甲状腺疾病诊治指南第65页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗ATD副作用：皮疹、白细胞降低、粒细胞缺乏、中毒性肝病和血管炎。MMI副作用是剂量依赖性 PTU副作用是非剂量依赖性皮疹和瘙痒皮疹和瘙痒发生率10%，抗组胺药纠正。严重时停药，预防发生剥脱性皮炎。白细胞降低白细胞降低，普通不停药，降低ATD剂量，加用升白药。解读中国甲状腺疾病诊治指南第66页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗粒细胞缺乏症（外周血中性粒细胞绝对计数0.5 109/L)是ATD严重并发症。MMI和PTU发生几率相同，0.3%左右。多数发生在ATD最初治疗90天内或再次用药1-2个月内，也可发生在服药任何时间。临床表现：发烧、咽痛、全身不适等，严重者出现败血症，死亡率高。定时检验白细胞解读中国甲状腺疾病诊治指南第67页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗 出现发烧、咽痛要马上检验白细胞。中性粒细胞计数小于1.5 109/L，应马上停药。G-CSF PTU和MMI都能够引发本症，二者有交叉反应。一个药品引发本症，不能换另一药品继续治疗。解读中国甲状腺疾病诊治指南第68页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗中毒性肝病发生率 0.1%-0.2%多发生在用药后3周内，表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著上升，肝穿可见片状肝细胞坏死，死亡率高达25-30%。PTU引发中毒性肝病与PTU引发转氨酶升高判别。甲亢本身也有转氨酶增高，基础肝功效 MMI造成胆汁淤积性肝病，停药后可完全恢复。解读中国甲状腺疾病诊治指南第69页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗血管炎罕见PTU多于MMI抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）血管炎主要发生在亚洲人，与PTU相关。ANCA血管炎：中年女性多见 急性肾功效异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻炎、咯血停药多数能够恢复，少数激素、环磷酰胺、血透治疗解读中国甲状腺疾病诊治指南第70页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗131131碘治疗碘治疗60多年历史，现已成为美国治疗成人甲亢首选治疗方法。安全简便、费用低廉、有效率95%，临床治愈率85%以上，复发率小于1%不增加甲状腺癌、白血病机率 不影响生育、遗传 能够比较安全地用于治疗合并心、肝、血液疾病重症患者 我国教授对年纪适应症比较慎重解读中国甲状腺疾病诊治指南第71页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗在美国等北美国家对20岁以下甲亢患者用131I治疗已经屡有报道英国对10岁以上甲亢儿童，尤其是含有甲状腺肿大和（或）对ATD治疗依从性差者，也用131I治疗。解读中国甲状腺疾病诊治指南第72页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗131I治疗适应证：25岁以上，Graves甲亢伴甲状腺II度肿大以上 ATD治疗失败或过敏 甲亢术后复发 甲亢性心脏病或甲亢伴有其它病因心脏病 甲亢合并白细胞和（或）血小板降低或全血细胞降低 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主功效性甲状腺结节合并甲亢解读中国甲状腺疾病诊治指南第73页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗131I治疗相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症 甲亢合并肝、肾等脏器功效损害 浸润性突眼。对轻度和稳定时中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用强松。131I治疗禁忌证 妊娠和哺乳期妇女解读中国甲状腺疾病诊治指南第74页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗131I治疗甲亢主要并发症是甲减。甲减是131I治疗甲亢难以防止结果，选择131I治疗甲亢主要是权衡甲亢与甲减利弊关系。发生甲减后，可用L-T4替换治疗，使甲功恢复正常，病人可正常生活、工作和学习，育龄妇女能够妊娠和分娩。知情同意问题解读中国甲状腺疾病诊治指南第75页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗手术手术治愈率95%复发率0.6-9.8%适应证：中、重度甲亢长久药品治疗无效或不佳 停药后复发，甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿 疑似与甲状腺癌并存 儿童甲亢ATD效果差 妊娠ATD不佳，中期可考虑手术解读中国甲状腺疾病诊治指南第76页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗术式：一侧全切+另侧次全切 两侧次全切手术并发症：甲减 甲状旁腺功效减退 喉返神经损伤伴随131I应用增多，手术治疗在降低。解读中国甲状腺疾病诊治指南第77页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗碘剂碘剂碘剂主要作用是抑制甲状腺激素从甲状腺释放适应证：甲状腺次全切除前准备 甲状腺危象 严重甲状腺毒症心脏病 甲亢患者接收急诊外科手术解读中国甲状腺疾病诊治指南第78页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗锂制剂锂制剂碳酸锂可抑制甲状腺激素分泌 主要用于对ATD和碘剂都过敏者，暂时控制甲状腺毒症。抑制作用随时间延长而逐步消失。300-500mg 每8小时1次解读中国甲状腺疾病诊治指南第79页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗地塞米松地塞米松 2mg 每6小时1次 抑制甲状腺激素分泌和外周T4转变为T3 PTU、碘剂、地塞米松三者同时给与严重甲状腺毒症患者，可使血清T4在24-48小时内恢复正常。解读中国甲状腺疾病诊治指南第80页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗受体阻断剂受体阻断剂从受体部位阻断儿茶酚胺作用，减轻甲状腺毒症症状抑制外周T4向T3转换独立机制阻断甲状腺激素对心肌直接作用对严重心动过速造成心功效不全有效解读中国甲状腺疾病诊治指南第81页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 治疗治疗哮喘和COPD禁用甲亢妊娠禁用传导阻滞和充血性心衰禁用 有受体阻断剂禁忌症患者能够使用钙通道阻断剂解读中国甲状腺疾病诊治指南第82页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 甲状腺危甲状腺危象象甲亢危象诱因：感染、手术、创伤、精神刺激等临床表现：高热、过高热、大汗、心动过速（140次/分以上）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，心衰、休克、昏迷。死亡率20%以上解读中国甲状腺疾病诊治指南第83页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 甲状腺危甲状腺危象象治疗：PTU 碘剂 激素解读中国甲状腺疾病诊治指南第84页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 浸润性突浸润性突眼眼突眼度超出18mm，眼外肌受累症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、斜视、视力下降体征：眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露、角膜溃疡，全眼炎，失明。甲亢与GO发生次序关系：43%同时，44%甲亢先于GO,5%仅有突眼而无甲亢症状。解读中国甲状腺疾病诊治指南第85页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 浸润性突浸润性突眼眼甲功正常GO单眼受累占GO10%-20%少数见于桥本甲状腺炎解读中国甲状腺疾病诊治指南第86页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 浸润性突浸润性突眼眼治疗：普通治疗 激素治疗 球后外放射 ATD+L-T4 眼眶减压术 戒烟解读中国甲状腺疾病诊治指南第87页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 浸润性突浸润性突眼眼Graves 甲亢合并浸润性突眼在选择甲亢治疗方法时应注意对突眼影响临床流行病学证据没有发觉甲状腺次全切除和131I破坏甲状腺对浸润性突眼正面和负面影响。131I治疗不会诱发新眼病，对稳定浸润性突眼也无不良影响，活动性突眼有可能加重（可用激素保护）。解读中国甲状腺疾病诊治指南第88页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 碘甲碘甲亢亢Connolly在澳大利亚首次汇报碘甲亢。食盐加碘后甲亢发病率从50/10万上升到130/10万。碘甲亢发生于碘缺乏地域补碘后，或服用含碘药品，使用碘造影剂、碘消毒剂后。补碘后甲亢发病率增加，3-5年后发病率下降到基线水平。解读中国甲状腺疾病诊治指南第89页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 碘甲碘甲亢亢我国学者认为在轻度碘缺乏地域（尿碘中位数50-100ug/L）补碘不会引发甲亢发病率增加。适量补碘不能增加普通人群Graves发病率。碘甲亢呈自限性，临床症状较轻，老年人多见。碘甲亢发生与补碘前该地域碘缺乏程度相关，其发病机制可能是因为碘缺乏造成甲状腺自主功效结节在接收增加碘原料后合成甲状腺激素功效增强。解读中国甲状腺疾病诊治指南第90页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 碘甲碘甲亢亢胺碘酮含碘37.2%。它引发甲状腺毒症分为两个类型：I型碘甲亢，甲状腺合成甲状腺激素增加 II型碘造成甲状腺细胞损伤，甲状腺滤泡破坏，甲状腺漏出。两型均存在高甲状腺激素血症 区分在于：131I摄取率：I型正常，II型低下或被抑制 血清IL-6:I型正常或者轻度增加，II型显著增加 彩超：I型：甲状腺血流正常或增加 II型：无血流显示解读中国甲状腺疾病诊治指南第91页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 碘甲碘甲亢亢治疗：MMI与过氯酸钾合并治疗效果好。II型给与强松40mg/d解读中国甲状腺疾病诊治指南第92页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 T3、T4甲甲亢亢T3型甲亢。Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功效性腺瘤都可发生T3型甲亢。老年人多见T3型甲亢停用ATD后缓解率高于经典甲亢患者。解读中国甲状腺疾病诊治指南第93页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 T3、T4甲甲亢亢T4型甲亢。一个情况是发生在碘甲亢，大约1/3碘甲亢T3正常。另一个情况发生在甲亢伴其它严重性疾病。解读中国甲状腺疾病诊治指南第94页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 亚临床甲亚临床甲亢亢亚临床甲亢，TSH水平低于正常值下限，而TT3、TT4在正常范围，不伴或伴有轻微甲亢症状。连续性亚临床甲亢原因包含外源性甲状腺激素替换、甲状腺自主功效腺瘤、结节性甲状腺肿、Graves病等。TSH部分抑制 0.1-0.4 mIU/L TSH完全抑制 0.1 mIU/L解读中国甲状腺疾病诊治指南第95页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 亚临床甲亚临床甲亢亢亚临床甲亢不良结果：(1)发展为临床甲亢 (2)对心血管影响 (3)骨质疏松 (4)老年性痴呆解读中国甲状腺疾病诊治指南第96页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 亚临床甲亚临床甲亢亢治疗：标准上是对完全TSH抑制者给予ATD或病因治疗，部分TSH抑制者不予处理，观察TSH改变。解读中国甲状腺疾病诊治指南第97页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症对心脏3个作用：（1）增强心脏受体对儿茶酚胺敏感性（2)直接作用于心肌收缩蛋白，增强心肌正性肌力作用（3）继发于甲状腺激素外周血管扩张，阻力下降，心脏输出量代偿性增加。解读中国甲状腺疾病诊治指南第98页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症性心脏病上述作用造成心动过速、心脏排出量增加、心房纤颤和心力衰竭。高心脏排出量型心力衰竭心脏泵衰竭 甲亢患者10-15%有心房纤颤；心衰时，30-50%与心房纤颤并存。解读中国甲状腺疾病诊治指南第99页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症性心脏病治疗：马上给予足量ATD，控制甲状腺功效正常 给予受体阻滞剂 经上述办法控制甲状腺毒症后，尽早给予大剂量131I破坏甲状腺组织。131I治疗后两周恢复ATD治疗 131I治疗后12个月内，调整ATD剂量，甲功正常 出现131I后甲减，尽可能小剂量L-T4控制TSH正常解读中国甲状腺疾病诊治指南第100页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 妊娠与甲妊娠与甲亢亢妊娠一过性甲状腺毒症妊娠Graves病甲亢与怀孕 甲亢未控制，提议不要怀孕 正接收ATD治疗，TT3 TT4正常，停ATD或小剂量ATD，能够怀孕 假如为妊娠期间发觉甲亢，选择继续妊娠，则首选ATD治疗，或在妊娠4-6个月期间手术治疗。解读中国甲状腺疾病诊治指南第101页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 妊娠与甲妊娠与甲亢亢妊娠期ATD治疗 PTU首选 妊娠期间禁止合并使用L-T4 受体阻滞剂慎用哺乳期ATD治疗 哺乳期ATD应用对后代安全 母亲应在哺乳完成后，服用ATD，之后间隔3-4小时再进行下一次哺乳。PTU首选。解读中国甲状腺疾病诊治指南第102页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 妊娠与甲妊娠与甲亢亢妊娠与131I治疗 妊娠和哺乳期妇女禁用131I治疗甲亢。育龄妇女行131I治疗前一定确定未孕。治疗后6个月内避孕。解读中国甲状腺疾病诊治指南第103页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 新生儿甲新生儿甲亢亢本病患病率为1/1000-2/1000Graves病妊娠，新生儿甲亢发生率5.6%新生儿甲亢呈一过性，伴随抗体消失，疾病自发性缓解，临床病程普通在3-12周。胎儿甲亢治疗：孕妇ATD治疗能够控制胎儿甲亢。开始剂量PTU 150-300mg/d 1-2周减量，控制胎音140次/分 分娩前PTU减至75-100mg/d解读中国甲状腺疾病诊治指南第104页甲状腺功效亢进症甲状腺功效亢进症 新生儿甲新生儿甲亢亢新生儿甲亢普通在出生后数天发作。表现：易激惹、皮肤潮红、高血压、体重增加迟缓、甲状腺肿大、突眼、心动过速、黄疸、心衰。治疗：尽快降低新生儿体内甲状腺激素浓度 MMI 0.5-1.0mg/Kg/d PTU 5-10mg/Kg/d 每8小时1次 心得安1-2mg/d,减慢心率和缓解症状 Lugol碘溶液：每8小时1滴（相当于8mg碘）假如上述治疗在24-36小时效果不显著，可增加50%剂量，并给予激素。解读中国甲状腺疾病诊治指南第105页甲状腺功效减退症甲状腺功效减退症解读中国甲状腺疾病诊治指南第106页甲状腺功效减退症甲状腺功效减退症 概述概述甲状腺功效减退症（hypothyroidism,甲减）是因为甲状腺激素合成和分泌降低或组织利用不足造成全身代谢减低综合征。患病率1%女性多于男性随年纪增加患病率上升解读中国甲状腺疾病诊治指南第107页甲状腺功效减退症甲状腺功效减退症 分类分类依据病变发生部位分类 （1）原发性甲减 95%原因：本身免疫、手术、131I占90%（2）中枢性甲减：下丘脑、垂体病变 TRH TSH 原因：垂体照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤、产后大出血 （3）甲状腺激素抵抗综合征 原因：因为甲状腺激素在外周组织实现生 物效应障碍引发综合征。解读中国甲状腺疾病诊治指南第108页甲状腺功效减退症甲状腺功效减退症 分类分类依据病变原因分类：药品性甲减、手术后甲减、131I治疗后甲减、特发性甲减，垂体或下丘脑肿瘤术后甲减依据甲减程度分类：临床甲减 亚临床甲减解读中国甲状腺疾病诊治指南第109页甲状腺功效减退症甲状腺功效减退症 诊疗诊疗病史 甲状腺手术、甲亢131I治疗、Graves病、桥本甲状腺炎临床表现 发病隐匿、病程长，不少患者缺乏特异症状和体征。代谢降低、交感神经兴奋性下降 畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、月经紊乱、月经过多、不孕等。解读中国甲状腺疾病诊治指南第110页甲状腺功效减退症甲状腺功效减退症 诊疗诊疗体格检验：表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力下降、面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大；皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、浮肿 毛发稀疏干燥 跟腱反射时间延长、脉率迟缓 胫前粘液性水肿 心包积液、心衰 粘液性水肿昏迷解读中国甲状腺疾病诊治指南第111页甲状腺功效减退症甲状腺功效减退症 诊疗诊疗试验室诊疗：TSH、TT4、FT4是诊疗甲减第一线指标（TSH TT4、FT4）TSH TT4、FT4程度与病情程度相关 TT3、FT3早期正常，晚期下降 TPO-Ab TgAb 解读中国甲状腺疾病诊治指南第112页甲状腺功效减退症甲状腺功效减退症 诊疗诊疗其它检验：轻中度贫血、血清胆固醇、心肌酶谱可升高，部分病人PRL升高，碟鞍扩大甲减诊疗思绪解读中国甲状腺疾病诊治指南第113页解读中国甲状腺疾病诊治指南第114页甲状腺功效减退症甲状腺功效减退症 治疗治疗治疗目标：临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4维持在正常范围内。TSH 300ug/L 造成本身免疫性甲状腺炎、亚临床甲减发病增加。维持碘摄入量在尿碘100-200ug/L安全范围是防治甲减基础办法。尤其是含有遗传背景、甲状腺本身抗体阳性和亚临床甲减等易感人群尤其主要。解读中国甲状腺疾病诊治指南第116页甲状腺功效减退症甲状腺功效减退症 亚临床甲减亚临床甲减患病率4-10%美国4-8.5%中国 0.91-6.05%随年纪增加，女性多见60岁妇女中患病率可达20%普通不含有特异症状和体征解读中国甲状腺疾病诊治指南第117页甲状腺功效减退症甲状腺功效减退症 亚临床甲减亚临床甲减亚临床甲减诊疗主要依赖试验室，首先要排除其它原因造成TSH升高情况：（1）TSH测定干扰，抗TSH抗体存在时假TSH测定值升高（2）低T3综合征恢复期（3）中枢性甲减（4）肾功效不全（5）糖皮质激素缺乏（6）生理适应解读中国甲状腺疾病诊治指南第118页甲状腺功效减退症甲状腺功效减退症 亚临床甲减亚临床甲减亚临床甲减危害：（1）血脂异常及其造成动脉粥样硬化（2）发展为临床甲减（3）妊娠亚临床甲减对后代智力影响治疗问题 ATA AACE TE