诊疗和鉴别诊疗专家讲座.pptx

诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗 腹泻、腹痛（尤其是慢性）及腹块应腹泻、腹痛（尤其是慢性）及腹块应考虑考虑CD可能，如有肠梗阻、肛门周围病可能，如有肠梗阻、肛门周围病变，更应作变，更应作X线和内镜检验。线和内镜检验。诊疗和鉴别诊疗第1页诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗一、肠结核一、肠结核 普通而言，如有肠瘘、肠壁或器官脓普通而言，如有肠瘘、肠壁或器官脓肿、肛门直肠周围病变、肠穿孔等，或病肿、肛门直肠周围病变、肠穿孔等，或病变切除后复发等，应多考虑变切除后复发等，应多考虑CD；如伴有其；如伴有其他器官结核，血中他器官结核，血中ADA（胸腺酸脱胺酶）（胸腺酸脱胺酶）活性升高，应多考虑肠结核。活性升高，应多考虑肠结核。诊疗和鉴别诊疗第2页诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗二、小肠恶性淋巴瘤二、小肠恶性淋巴瘤三、溃疡性结肠炎三、溃疡性结肠炎四、急性阑尾炎四、急性阑尾炎 诊疗和鉴别诊疗第3页治疗治疗当前尚无根治疗法当前尚无根治疗法一、普通治疗一、普通治疗 支持疗法和对症治疗十分主要。加强支持疗法和对症治疗十分主要。加强营养、纠正代谢紊乱、改进贫血和低蛋白营养、纠正代谢紊乱、改进贫血和低蛋白血症。必要时可输血、血浆、白蛋白、复血症。必要时可输血、血浆、白蛋白、复方氨基酸，甚至要素饮食或静脉内全营养。方氨基酸，甚至要素饮食或静脉内全营养。诊疗和鉴别诊疗第4页治疗治疗一、普通治疗一、普通治疗 解痉、止痛、止泻和控制继发感染等也有助解痉、止痛、止泻和控制继发感染等也有助于症状缓解。应用阿托品等抗胆碱能药品，应警于症状缓解。应用阿托品等抗胆碱能药品，应警惕诱发中毒性巨结肠可能。补充各种维生素、叶惕诱发中毒性巨结肠可能。补充各种维生素、叶酸以及铁、钙等矿物质。锌、铜和硒等元素是体酸以及铁、钙等矿物质。锌、铜和硒等元素是体内酶和蛋白质组合成份，含有保护细胞膜作用。内酶和蛋白质组合成份，含有保护细胞膜作用。诊疗和鉴别诊疗第5页治疗治疗二、药品治疗二、药品治疗（一）氨基水杨酸制剂：（一）氨基水杨酸制剂：SASP和和5-ASA 适合用于慢性期和轻、中度活动期病适合用于慢性期和轻、中度活动期病人。人。诊疗和鉴别诊疗第6页治疗治疗二、药品治疗二、药品治疗（二）糖皮质激素：（二）糖皮质激素：适合用于活动期患者。适合用于活动期患者。因为皮质激素严重副作用和无益于因为皮质激素严重副作用和无益于预防，所以普通主张在急性发作控制后尽预防，所以普通主张在急性发作控制后尽快撤掉。对直、乙结、降结肠病变可采取快撤掉。对直、乙结、降结肠病变可采取药品保留灌肠。药品保留灌肠。诊疗和鉴别诊疗第7页治疗治疗二、药品治疗二、药品治疗（三）免疫抑制剂：（三）免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤适合用于对激素治硫唑嘌呤或巯嘌呤适合用于对激素治疗疗效果不佳或对激素依赖慢性活动性病例，效果不佳或对激素依赖慢性活动性病例，加用这类药品后可逐步降低激素用量乃至加用这类药品后可逐步降低激素用量乃至停用。停用。诊疗和鉴别诊疗第8页治疗治疗二、药品治疗二、药品治疗（四）抗菌药品：（四）抗菌药品：甲硝唑、喹诺酮类药品甲硝唑、喹诺酮类药品诊疗和鉴别诊疗第9页治疗治疗二、药品治疗二、药品治疗（五）其它：（五）其它：抗抗TNF-单克隆抗体对传统治疗无效单克隆抗体对传统治疗无效活动性活动性CD有效。有效。诊疗和鉴别诊疗第10页治疗治疗三、手术治疗三、手术治疗 外科手术不能治愈外科手术不能治愈CD，而且术后复发，而且术后复发率高，据汇报率高，据汇报5年复发率为年复发率为50，75，91。所以手术主要是治疗其并。所以手术主要是治疗其并发症，如内科治疗无效肠梗阻、瘘管或发症，如内科治疗无效肠梗阻、瘘管或窦道形成，腹腔内感染，肠出血者；另外，窦道形成，腹腔内感染，肠出血者；另外，还有阑尾炎不能排除及有恶变者。还有阑尾炎不能排除及有恶变者。诊疗和鉴别诊疗第11页预后预后 本病可经治疗好转，也可自行缓解，但本病可经治疗好转，也可自行缓解，但常有重复。绝大多数患者经治疗后，可获常有重复。绝大多数患者经治疗后，可获得某种程度康复，发病后约半数尚得某种程度康复，发病后约半数尚能生存。急性重症病例常有严重毒血症和能生存。急性重症病例常有严重毒血症和并发症，预后较差，近期死亡率为并发症，预后较差，近期死亡率为310左右。近年来发觉左右。近年来发觉CD恶变率也较高。恶变率也较高。诊疗和鉴别诊疗第12页 第九章第九章 大肠癌大肠癌 大肠癌是常见消化道恶性肿瘤。发大肠癌是常见消化道恶性肿瘤。发病年纪病年纪75在在3160岁，男女之比为岁，男女之比为1.65:1。发病与遗传、生活方式、大肠息。发病与遗传、生活方式、大肠息肉等关系亲密。肉等关系亲密。诊疗和鉴别诊疗第13页病因和发病机制病因和发病机制一、饮食与环境原因一、饮食与环境原因 脂肪饮食可能经过改变大便中胆酸浓脂肪饮食可能经过改变大便中胆酸浓度作用而引发大肠癌发生。素菜类纤度作用而引发大肠癌发生。素菜类纤维素可使粪便从肠道排空加紧使致癌物质维素可使粪便从肠道排空加紧使致癌物质在肠道内时间缩短。在肠道内时间缩短。诊疗和鉴别诊疗第14页病因和发病机制病因和发病机制二、遗传原因二、遗传原因 大肠癌患者儿女患大肠癌危险性大肠癌患者儿女患大肠癌危险性比普通人群高比普通人群高24倍，约倍，约1015大大肠癌发生在一级亲属中有患大肠癌人群肠癌发生在一级亲属中有患大肠癌人群中。中。家族性大肠腺瘤病和遗传性非息肉性家族性大肠腺瘤病和遗传性非息肉性大肠癌。大肠癌。诊疗和鉴别诊疗第15页病因和发病机制病因和发病机制三、其它高危原因三、其它高危原因（一）大肠息肉（一）大肠息肉（二）炎症性肠病（二）炎症性肠病（三）胆囊切除术后、宫颈癌放疗后（三）胆囊切除术后、宫颈癌放疗后诊疗和鉴别诊疗第16页病理病理 大肠癌绝大部分为单个，少数病例同大肠癌绝大部分为单个，少数病例同时或先后有一个以上癌肿发生。时或先后有一个以上癌肿发生。好发部位是直肠和乙状结肠，其次是好发部位是直肠和乙状结肠，其次是盲肠及升结肠，再其次是降结肠、横结肠。盲肠及升结肠，再其次是降结肠、横结肠。诊疗和鉴别诊疗第17页病理病理一、病理形态一、病理形态早期大肠癌：病灶局限于粘膜及粘膜下层。早期大肠癌：病灶局限于粘膜及粘膜下层。进展期大肠癌：病灶侵入固有肌层。分为进展期大肠癌：病灶侵入固有肌层。分为肿块型、浸润型和溃疡型。肿块型、浸润型和溃疡型。诊疗和鉴别诊疗第18页病理病理二、组织学分类二、组织学分类 腺癌腺癌、粘液癌、未分化癌、鳞癌、粘液癌、未分化癌、鳞癌诊疗和鉴别诊疗第19页病理病理三、临床病理分期三、临床病理分期 Dukes大肠癌临床病理分期法：大肠癌临床病理分期法：A期：癌局限于肠壁期：癌局限于肠壁B期：癌穿透浆膜期：癌穿透浆膜C期：有局部淋巴结转移期：有局部淋巴结转移D期：有远处转移期：有远处转移诊疗和鉴别诊疗第20页病理病理四、转移路径四、转移路径直接蔓延直接蔓延：癌肿浸润浆膜层而累及附近组：癌肿浸润浆膜层而累及附近组织或器官；织或器官；淋巴转移淋巴转移：先转移至结肠旁淋巴结，再至：先转移至结肠旁淋巴结，再至肠系膜血管周围淋巴结及肠系膜根部淋巴肠系膜血管周围淋巴结及肠系膜根部淋巴结；结；血行转移血行转移：肝、肺、脑、肾、肾上腺、骨：肝、肺、脑、肾、肾上腺、骨骼等。骼等。诊疗和鉴别诊疗第21页临床表现临床表现 据国内资料，大肠癌患者首诊主诉据国内资料，大肠癌患者首诊主诉症状方便血最多（症状方便血最多（48.6），其次为腹痛），其次为腹痛（21.8%)。诊疗和鉴别诊疗第22页临床表现临床表现（一）排便习惯与粪便性状改变（一）排便习惯与粪便性状改变 血便或痢疾样脓血便伴里急后重。血便或痢疾样脓血便伴里急后重。顽固性便秘：多见于左侧结肠癌。顽固性便秘：多见于左侧结肠癌。腹泻与糊状大便，或腹泻与便秘交替，腹泻与糊状大便，或腹泻与便秘交替，粪质无显著粘液脓血：多见于右侧结肠癌。粪质无显著粘液脓血：多见于右侧结肠癌。诊疗和鉴别诊疗第23页临床表现临床表现（二）腹痛（二）腹痛 多见于右侧大肠癌多见于右侧大肠癌（三）腹部肿块（三）腹部肿块 提醒疾病已进入中晚期提醒疾病已进入中晚期（四）直肠肿块（四）直肠肿块（五）全身情况：贫血、低热多见于右侧（五）全身情况：贫血、低热多见于右侧 大肠癌。大肠癌。诊疗和鉴别诊疗第24页临床表现临床表现右侧大肠癌：全身症状、贫血和腹部胞块。右侧大肠癌：全身症状、贫血和腹部胞块。左侧大肠癌：便血、腹泻、便秘和肠梗阻。左侧大肠癌：便血、腹泻、便秘和肠梗阻。并发症：肠梗阻、肠出血及癌肿腹腔转移并发症：肠梗阻、肠出血及癌肿腹腔转移 引发相关并发症。引发相关并发症。诊疗和鉴别诊疗第25页试验室和其它检验试验室和其它检验一、粪便隐血检验一、粪便隐血检验 普查筛检或早期诊疗地线索普查筛检或早期诊疗地线索二、结肠镜检验：确诊二、结肠镜检验：确诊三、三、X线钡剂灌肠：充盈缺损、肠腔狭窄、线钡剂灌肠：充盈缺损、肠腔狭窄、粘膜皱襞破坏粘膜皱襞破坏四、其它影像学检验：四、其它影像学检验：CT、超声结肠镜、超声结肠镜五、血清癌胚抗原（五、血清癌胚抗原（CEA）及肠癌相关抗原）及肠癌相关抗原 （CCA）诊疗和鉴别诊疗第26页诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗 详细问询病史、认真体格检验辅以实详细问询病史、认真体格检验辅以实验室、内镜和验室、内镜和X线检验，确诊普通并无困线检验，确诊普通并无困难。难。对对40岁以上含有以下高危原因者：大岁以上含有以下高危原因者：大肠腺瘤、有家族史如大肠息肉综合征或家肠腺瘤、有家族史如大肠息肉综合征或家族遗传性非息肉大肠癌或一级血缘亲属中族遗传性非息肉大肠癌或一级血缘亲属中有大肠癌、溃疡型结肠炎等，应定时检验。有大肠癌、溃疡型结肠炎等，应定时检验。诊疗和鉴别诊疗第27页治疗治疗一、外科治疗：是根治结肠及直肠癌最有一、外科治疗：是根治结肠及直肠癌最有 效方法。效方法。二、经结肠镜治疗二、经结肠镜治疗三、化疗三、化疗四、放疗四、放疗五、中药治疗：可作为一个辅助疗法。五、中药治疗：可作为一个辅助疗法。六、手术后肠镜随访：术后六、手术后肠镜随访：术后36个月个月诊疗和鉴别诊疗第28页预后预后 大肠癌预后很好。结肠癌根治术后大肠癌预后很好。结肠癌根治术后DukesA、B、C期期5年生存率分别约达年生存率分别约达80、65、30。直肠癌。直肠癌5年、年、生存率也到达生存率也到达40以上。以上。诊疗和鉴别诊疗第29页预防预防一级预防：预防其发病一级预防：预防其发病二级预防：早诊疗早治疗二级预防：早诊疗早治疗诊疗和鉴别诊疗第30页 第十章第十章 功效性胃肠病功效性胃肠病 功效性胃肠病是一组表现为慢性或重复功效性胃肠病是一组表现为慢性或重复发作性胃肠道综合征。临床表现主要是发作性胃肠道综合征。临床表现主要是胃肠道相关症状，常伴有失眠、焦虑、胃肠道相关症状，常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等其它功效性症状，多抑郁、头昏、头痛等其它功效性症状，多伴有精神原因背景。伴有精神原因背景。诊疗和鉴别诊疗第31页 第二节第二节 肠易激综合征肠易激综合征 IBS是一组包含腹痛、腹胀、以大便习是一组包含腹痛、腹胀、以大便习惯改变为主要特征，并伴大便性状异常，惯改变为主要特征，并伴大便性状异常，连续存在或间歇发作，而又缺乏形态学和连续存在或间歇发作，而又缺乏形态学和生物化学异常改变可解释临床症状。生物化学异常改变可解释临床症状。患者以中青年为多，男女百分比约为患者以中青年为多，男女百分比约为1:2。诊疗和鉴别诊疗第32页病因和发病机制病因和发病机制一、胃肠动力学异常一、胃肠动力学异常二、内脏感知异常二、内脏感知异常三、精神原因三、精神原因四、感染四、感染五、其它：一些食物、肽类激素五、其它：一些食物、肽类激素诊疗和鉴别诊疗第33页临床表现临床表现 症状无特异性，起病迟缓，间歇性发症状无特异性，起病迟缓，间歇性发作，有缓解期，病程可长达多年至数十年，作，有缓解期，病程可长达多年至数十年，但全身健康情况不受影响。但全身健康情况不受影响。症状虽有个体差异，但对于某详细病症状虽有个体差异，但对于某详细病人则多位固定不变得发病规律和形式。人则多位固定不变得发病规律和形式。诊疗和鉴别诊疗第34页临床表现临床表现一、腹痛：主要症状一、腹痛：主要症状 多于排便或排气后缓解，部分患者易多于排便或排气后缓解，部分患者易在进食后出现，腹痛可发生于任何部位，在进食后出现，腹痛可发生于任何部位，不足或弥漫性，最多见于下腹部；性质不足或弥漫性，最多见于下腹部；性质多样，程度各异，但不会进行性加重，不多样，程度各异，但不会进行性加重，不于睡眠中发作。于睡眠中发作。诊疗和鉴别诊疗第35页临床表现临床表现二、腹泻二、腹泻 普通每日普通每日35次左右。粪量少，多带次左右。粪量少，多带有粘液，但绝无脓血，夜间不出现（这点有粘液，但绝无脓血，夜间不出现（这点及罕见于器质性疾患），约及罕见于器质性疾患），约1/4患者可因进患者可因进食而诱发。不少患者有腹泻和便秘交替现食而诱发。不少患者有腹泻和便秘交替现象。象。诊疗和鉴别诊疗第36页临床表现临床表现三、便秘三、便秘四、其它消化道症状四、其它消化道症状 腹胀在白天加重，夜间睡眠后减轻。腹胀在白天加重，夜间睡眠后减轻。可有排便不尽感。胃肠外症状出现率高，可有排便不尽感。胃肠外症状出现率高，近半数患者有烧心、恶心、呕吐等消化道近半数患者有烧心、恶心、呕吐等消化道症状。症状。诊疗和鉴别诊疗第37页临床表现临床表现五、全身症状五、全身症状 部分患者可由失眠、焦虑、抑郁、头部分患者可由失眠、焦虑、抑郁、头痛等精神症状。痛等精神症状。六、体征六、体征 常无显著体征，部分患者有多汗、脉常无显著体征，部分患者有多汗、脉速、血压高等自主神经失调表现，有时腹速、血压高等自主神经失调表现，有时腹痛时可触及有压痛、坚硬肠管。痛时可触及有压痛、坚硬肠管。诊疗和鉴别诊疗第38页临床表现临床表现七、分型七、分型 腹泻型腹泻型 便秘型便秘型 腹泻便秘交替型腹泻便秘交替型诊疗和鉴别诊疗第39页诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗罗马罗马 诊疗标准：诊疗标准：一、在过去一、在过去12个月内最少累计有个月内最少累计有12周（无周（无须连续）存在腹部不适或腹痛；并伴有须连续）存在腹部不适或腹痛；并伴有以下特点中最少两项：以下特点中最少两项：（一）症状在排便后缓解（一）症状在排便后缓解（二）症状发生与排便次数改变相关（二）症状发生与排便次数改变相关（三）症状发生与大便性状改变相关（三）症状发生与大便性状改变相关诊疗和鉴别诊疗第40页诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗二、支持二、支持IBS症状为：症状为：1、排便频率异常（天天、排便频率异常（天天3次或每七天次或每七天3次）次）2、粪便性状异常、粪便性状异常3、粪便排出过程异常、粪便排出过程异常4、粘液便、粘液便5、胃肠胀气或腹部膨胀感、胃肠胀气或腹部膨胀感诊疗和鉴别诊疗第41页诊疗和判别诊疗诊疗和判别诊疗三、缺乏可解释症状形态学改变和生化三、缺乏可解释症状形态学改变和生化 异常。异常。诊疗和鉴别诊疗第42页治疗治疗一、普通治疗一、普通治疗 建立相互信任医患关系。建立相互信任医患关系。调整饮食，予高纤维食物；防止敏感调整饮食，予高纤维食物；防止敏感食物和产气食品。食物和产气食品。诊疗和鉴别诊疗第43页治疗治疗二、针对主要症状药品治疗二、针对主要症状药品治疗（一）胃肠解痉药（一）胃肠解痉药 抗胆碱能药品最惯用。抗胆碱能药品最惯用。钙离子通道拮抗剂，如维拉帕米、匹钙离子通道拮抗剂，如维拉帕米、匹维溴胺等亦可用来解痉。维溴胺等亦可用来解痉。诊疗和鉴别诊疗第44页治疗治疗二、针对主要症状药品治疗二、针对主要症状药品治疗（二）止泻药（二）止泻药 洛哌丁胺（易蒙停）或地芬诺酯，适洛哌丁胺（易蒙停）或地芬诺酯，适用于腹泻症状较重者。较轻者可用思密达。用于腹泻症状较重者。较轻者可用思密达。（三）泻药（三）泻药 首选高渗性轻泻剂，如氧化镁乳、乳首选高渗性轻泻剂，如氧化镁乳、乳果糖等。果糖等。诊疗和鉴别诊疗第45页治疗治疗二、针对主要症状药品治疗二、针对主要症状药品治疗（四）肠道动力感觉调整剂（四）肠道动力感觉调整剂 5羟色胺受体部分激动剂替加色罗，对改羟色胺受体部分激动剂替加色罗，对改善便秘、腹痛、腹胀有效，适合用于便秘型善便秘、腹痛、腹胀有效，适合用于便秘型IBS。（五）抗抑郁药：（五）抗抑郁药：对腹痛症状重，上述治疗无效且精神症状明对腹痛症状重，上述治疗无效且精神症状明显者可试用。显者可试用。诊疗和鉴别诊疗第46页治疗治疗二、针对主要症状药品治疗二、针对主要症状药品治疗（六）其它（六）其它 如含肠道菌群双歧杆菌制剂（培菲如含肠道菌群双歧杆菌制剂（培菲康等）、酪酸菌（米雅康等）、酪酸菌（米雅BM）等，对各种类）等，对各种类型型IBS都有很好疗效。都有很好疗效。诊疗和鉴别诊疗第47页治疗治疗三、心理和行为疗法三、心理和行为疗法 包含心理治疗、催眠疗法和生物反馈包含心理治疗、催眠疗法和生物反馈疗法等。疗法等。诊疗和鉴别诊疗第48页