2023年二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标.doc

附件2二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标（2023年版）一、二级中西医结合医院分等标准根据中医医院评审暂行办法，二级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。二级中西医结合医院评审标准实行细则（2023年版）共1100分，其中第一部分“中西医结合服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中西医结合医院、二级乙等中西医结合医院和不合格中西医结合医院划分标准如下：（一）二级甲等中西医结合医院应满足以下条件：1.第一部分和第二部分得分总分900分；2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3.第二部分得分340分；4.第三部分得分90分；5.医院感染管理部分得分26分；6.核心指标所有符合规定；7.达成省级中医药主管部门附加条款对二级甲等中西医结合医院的规定。（二）二级乙等中西医结合医院应满足以下条件：1.第一部分和第二部分得分总分750分；2.第二部分得分280分； 3.第三部分得分90分；4.中西医结合服务功能部分核心指标符合规定数10；综合服务功能部分核心指标符合规定数5；5.达成省级中医药主管部门附加条款对二级乙等中西医结合医院的规定。（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1.第一部分和第二部分得分总分750分；2.第二部分得分280分； 3.第三部分得分90分；4.中西医结合服务功能部分核心指标符合规定数10或综合服务功能部分核心指标符合规定数5。二、二级中西医结合医院评审标准（2023年版）核心指标标准及细则中将最基本、最重要，若未达成规定势必影响特色优势、中西医结合临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具有否决作用。核心指标及规定如下：（一）中西医结合服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目的中有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的相关指标。核心指标二：中医类别执业医师（含执业助理医师）和通过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师占执业医师总数的比例60%，或比例未达成60%，但比上年度增长超过了5个百分点；中医类别执业医师占执业医师总数的比例30%，或比例未达成30%，但比上年度增长超过了3个百分点。核心指标三：医院和临床科室命名参照国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的告知（国中医药发202312号）等有关规定，科室名称不得有中医、西医、中西医结合字样。治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医防止保健科”命名可保存；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“防止保健科”作为治未病科名称。核心指标四：临床科室（口腔科、麻醉科除外）制定至少2个以上优势病种中医或中西医结合诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色。所抽查的2个临床科室（口腔科、麻醉科除外）的4个病种中,符合规定的、完善的中医或中西医结合诊疗方案数量3个。核心指标五：采用非药物中医技术诊疗人次占医院门诊总人次的比例8%。核心指标六：门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例40%。中药饮片处方占门诊处方总数的比例20%；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了5个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了3个百分点。核心指标七：重点专科制定本专科优势病种和常见病种中医或中西医结合诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医或中西医结合诊疗方法的综合运用。所抽查的1个重点专科2个病种中医或中西医结合诊疗方案均应符合规定。核心指标八：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的2份运营病历中，执行中医或中西医结合诊疗方案的病历均应符合规定。核心指标九：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全；医院定期对供应商进行评估。核心指标十：科室开展中医护理技术项目数符合规定，所抽查的2个科室，每个科室开展中医护理技术项目数3项。核心指标十一：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药或中西医结合知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药或中西医结合特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。核心指标十二：治未病科功能定位准确，为医院的一级科室。（二）综合服务功能部分核心指标核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设立规划规定，保持适度规模，医院编制及实有床位数均100张，科室设立、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中西医结合医院基本标准。核心指标二：在诊疗活动中，严格执行“核对制度”，至少同时使用两种患者身份辨认方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份，保证对对的的患者实行对的的操作。核心指标三：建立手术安全核查管理制度与工作流程。核心指标四：根据医院实际情况拟定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，可以有效辨认和确认“危急值”。核心指标五：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。核心指标六：医院有优质护理服务实行方案，有保障制度和措施及考评激励机制，并贯彻到位。核心指标七：由具有资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。核心指标八：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。