质量风险管理培训专家讲座.pptx

12024/10/20 周日风险管理培训风险管理培训质量风险管理培训第1页22024/10/20 周日质量风险管理基本概念n质量风险质量风险n指质量危害出现可能性和严重性结合指质量危害出现可能性和严重性结合n质量风险管理质量风险管理n 在产品生命周期内对其质量风险进行评定、控在产品生命周期内对其质量风险进行评定、控制、信息交流和回顾评审系统化过程制、信息交流和回顾评审系统化过程n质量风险管理是一个分析问题理念，是一个处理质量风险管理是一个分析问题理念，是一个处理问题工具。问题工具。n在没有法规依据前提下，应用风险管理工具得出在没有法规依据前提下，应用风险管理工具得出结论，在躲避了质量风险同时，也躲避了法规风险。结论，在躲避了质量风险同时，也躲避了法规风险。质量风险管理培训第2页风险管理应用例子风险管理应用例子比如纯化水检测总送水口电导率不合格，其它指标都合比如纯化水检测总送水口电导率不合格，其它指标都合格。而在这个期间车间车间已生产了好几个品种好几批格。而在这个期间车间车间已生产了好几个品种好几批产品。对这些产品应该怎样处理，这就需要进行风险评产品。对这些产品应该怎样处理，这就需要进行风险评定了。危害结果就是成品不合格了，风险值暂定为定了。危害结果就是成品不合格了，风险值暂定为5.可可预测性，有成品检验要求，风险值是预测性，有成品检验要求，风险值是1.危害发生可能性，危害发生可能性，电导率不合格，无非是纯水中钙镁等杂质离子高了一点电导率不合格，无非是纯水中钙镁等杂质离子高了一点儿，这个指标在任何一个成品检测中都没有要求，而且儿，这个指标在任何一个成品检测中都没有要求，而且制剂生产过程是物理过程，不包括化学反应，所以这些制剂生产过程是物理过程，不包括化学反应，所以这些杂质离子不会成品药性质产生不可预料影响，所以发生杂质离子不会成品药性质产生不可预料影响，所以发生不合格概率为不合格概率为1。所以总风险指示值仍为。所以总风险指示值仍为5，能够接收。，能够接收。所以受影响产品能够全部放行。所以受影响产品能够全部放行。32024/10/20 周日质量风险管理培训第3页42024/10/20 周日GMPGMP理念发展进程理念发展进程 经过过程风险分析这一工具来“设计质量”,防止质量问题出现.Quality By Design，QBD理念。举个终点控制PH例子，常量阀，广泛试纸。质量控制质量确保过程控制设计质量被动性控制建立质量体系主动设计质量风险管理培训第4页52024/10/20 周日Q8、Q9与与Q10相互关系相互关系来自制造现场风险产品/过程风险高低高低用Q9质量风险管理标准Q10 制制药质量体系量体系Q8 药品研品研发质量风险管理培训第5页62024/10/20 周日基于基于“风险风险”方法方法严重性重性概率概率高高中中低低风险可可预测性性评价价风险参数参数质量风险管理培训第6页72024/10/20 周日术语：术语：风险管理：风险管理：在产品生命周期内，对药品质量风险进行评定，控制，交流和评审系统程序。（ICH Q9）一个组织对风险组织和控制一系列协调活动。（ISO31000）风险分析：风险分析：即利用有用信息和工具，对危险进行识别、评价。（ICH Q9）；充分了解风险性质，和确定风险等级过程。（ISO31000）风险控制：风险控制：即制订减小风险计划和对风险降低计划执行，及执行后结果评价。风险管理流程：风险管理流程：系统应用管理政策，程序和沟通协商，在建立风险管理环境下，识别、分析、评价、处理、监测和审查风险。（ISO31000）风险评定：风险评定：风险识别、风险分析和风险评价整个过程。质量风险管理培训第7页82024/10/20 周日术语（二）术语（二）风险识别：发觉、识别、描述风险过程；风险识别：发觉、识别、描述风险过程；风险源：单独或联合含有内在潜在引发危险原因。风险源：单独或联合含有内在潜在引发危险原因。风险标准：对风险评价含有主要意义条款。风险标准：对风险评价含有主要意义条款。风险评价：对比风险分析和风险标准过程，以决定风风险评价：对比风险分析和风险标准过程，以决定风险及其级数是否能够接收或容忍。险及其级数是否能够接收或容忍。风险处理：修正风险流程。包含以下几个方面：避开风险处理：修正风险流程。包含以下几个方面：避开或停顿可能产生风险活动；为了追求机遇增加或增大或停顿可能产生风险活动；为了追求机遇增加或增大风险；消除风险源；改变可能性；改变后果；与其它风险；消除风险源；改变可能性；改变后果；与其它团体风险共担；团体风险共担；剩下风险：经过风险处理后依然存在风险；剩下风险：经过风险处理后依然存在风险；质量风险管理培训第8页92024/10/20 周日第二章第二章 第四节第四节 质量风险管理质量风险管理 第十三条质量风险管理是在整个产品生命周期第十三条质量风险管理是在整个产品生命周期中采取前瞻或回顾方式，对质量风险进行评定、中采取前瞻或回顾方式，对质量风险进行评定、控制、沟通、审核系统过程。控制、沟通、审核系统过程。第十四条应该依据科学知识及经验对质量风险第十四条应该依据科学知识及经验对质量风险进行评定，以确保产品质量。进行评定，以确保产品质量。第十五条质量风险管理过程所采取方法、办法、第十五条质量风险管理过程所采取方法、办法、形式及形成文件应该与存在风险级别相适应。形式及形成文件应该与存在风险级别相适应。GMP关于风险管理要求（版GMP）质量风险管理培训第9页102024/10/20 周日风险管理风险管理n这么做有什么风险?n风险从哪儿来?n对什么有影响?n严重程度怎样?n发生可能性有多大？n风险是否是能够预测？n我们怎样应对?严重程度重程度严重轻微 几率低 几率高 发生可能性生可能性应急方案过程控制主动管理忽略 依据风险管理方法和工具，制订出基于风险原因考虑更为有效决议-利用有限资源，最大化减小风险。质量风险管理培训第10页112024/10/20 周日风险管理特点风险管理特点n很主要n很困难n不准确相对于取得准确答案,经过全方面考量,选取足够知识和判断力人员然后有效管理主要风险是更为主要!质量风险管理培训第11页122024/10/20 周日风险管理标准（一）风险管理标准（一）n风险管理有利于目标达成和绩效显著改进；n风险管理是动态和适应环境变迁。因为外部和内部事情发生时，环境和人认识本身在改变，所以在处理风险过程中，新风险会出现，一些风险在改变，而另一些风险消失了。所以，风险管理需要连续意识和不停响应以应对随时发生改变。也就是说要用动态，发展理念来面对风险。n风险管理有利于体系连续改进。风险管理本身并非是独立存在，是融合于各质量管理模块。它仅是处理各种质量问题一个思绪、一个方式方法或一个质量风险管理培训第12页风险管理标准（二）风险管理标准（二）工具。比如供给商管理中，有关键供给商是国外，而我们买量又极少，另外国外供给商不愿意接待我们现场审计，就是我们自己跑一趟国外路费都比原料钱多，但按法规要求又必需现场审计，怎么办呢？这时就完全能够用一份风险评定汇报处理问题。现场审计目标是什么？无外是确认供给商质量确保能力。我们能够经过搜集供给商相关资料来证实它质量确保能力、它诚信度。如它经过官方审计，它经过了哪些客户审计，其它客户对它评价等，确认它是否有过什么不良统计等。这些都是降低风险发生可能性。可预测性呢？来厂我们每批都检验132024/10/20 周日质量风险管理培训第13页风险管理标准（三）风险管理标准（三），还有厂家汇报单，质量确保协议，以及产品年度质量回顾中对该供给商回顾评定，这些都是可预测性确保。所以危害后果严重，但总体风险还是可接收。有了这份风险评定汇报，在后面再指明现场审计难度，任何一个审计官也不会再把不做这个现场审计列为缺点项。n明确风险管理包括不确定性；对于重大质量风险评定，一定要切实成立风险管理小组，由相关领域教授共同评定，尽可能降低不确定性造成影响。142024/10/20 周日质量风险管理培训第14页152024/10/20 周日风险管理过程风险管理过程风险评定对危害源判定和对接触这些危害源造成风险分析和评定1）犯错可能性有多大2）结果是否是可预测3）结果是什么（严重性）风险控制制订降低和/或接收风险决定1）风险是否在可接收水平以上？2）怎么才能降低、控制或消除风险。3）在利益、风险和资源间适当平衡点是什么？4）作为判定风险控制结果而被引入新风险是否处于受控状态及剩下风险是否可接收。风险通报风险回顾决议制订人及其它人员之间交换或分享风险及其管理信息。风险管理过程结果应结合新知识与经验进行回顾风险回顾可结合在各产品年度回顾及质量模块回顾中进行。质量风险管理培训第15页162024/10/20 周日质量风险管理过程质量风险管理过程风险评定风险评定:风险评价风险评价生命周期图 概率概率可可检测性性严重性重性过去去今天今天未来未来数据参考时间影响你是否发觉？=风险优先数xx 屡次屡次试验“出出现”频率率 信心程度信心程度质量风险管理培训第16页172024/10/20 周日质量风险评定质量风险评定 风险评定是基于对危害发生频次、危害可预测性和危害程度这三方风险评定是基于对危害发生频次、危害可预测性和危害程度这三方面考虑而得出综合结论，评定结果需被量化。面考虑而得出综合结论，评定结果需被量化。发生可能第1级:稀少(发生频次小于每十年一次)第2级:不太可能发生(发生频次为每十年一次)第3级:可能发生(发生频次为每五年一次)第4级:很可能发生(发生频次为每一年一次)第5级:经常发生(几乎每次都可能发生)严重程度第1级:可忽略第2级:微小第3级:中等第4级:严重第5级:毁灭性风险指示值=危害严重性X危害发生频次危害发生可预测性可预测性第1级:可准确预测第2级:可预测，不准确第3级:可定性预测第4级:可不准确定性预测第5级:不可预测低风险：18 中等风险：927 高风险：28125质量风险管理培训第17页182024/10/20 周日质量系量系统ICH Q9质量量风险管理管理标准准对患者保护强度PROCESS评定控制沟通识别分析评定降低接收事件审核接收（剩下风险）多学科团体是什么概率严重性标准 故障模式影响与危害性分析TOOLSINFORMALHACCPHAZOPFMEAFMECAFTAPHA 危害分析及关键控制点初步危害分析故障树分析故障模式影响分析危害与可操作分析质量管理业界法规文件培训G审计变更控制物料生产质量检验评定应用用风险危害概率严重性伤害原因损害原因危害危害质量风险管理培训第18页192024/10/20 周日管理质量风险起作用项目管理质量风险起作用项目n系统风险（设施与人）n比如操作风险、环境、设备、IT、设计要素n体系风险（组织）n质量体系、控制（标准）、测量、法规符合性n过程风险n工艺操作与质量参数n产品风险（安全性与有效性）n比如：质量属性质量风险管理培训第19页202024/10/20 周日主要风险管理工具主要风险管理工具n基本风险管理简明方法n流程图n检验表n过程图n因果分析图n失效模式与影响分析（FMEA）n失败模式，影响和关键点分析（FMECA）n过失树枝分析（FTA）n危害源分析和关键控制点（HACCP）n危害源可操作性分析（HAZOP）n初步危害源分析（PHA）n风险评级和过滤n支持性统计学分析工具质量风险管理培训第20页212024/10/20 周日质量风险管理工具选择质量风险管理工具选择使用工具 普通 详细 系统风险 （设施与人）系统风险 工艺风险 产品风险（安全/有效）风险排列与过滤 失效模式及影响分析 危害分析与关键控制点 过程流程图 流程图 统计工具 检验表 质量风险管理培训第21页222024/10/20 周日质量风险管理工具：流程图质量风险管理工具：流程图n用图表现一个过程n在选择步骤断开流程图流程图活动活动开始开始 判断判断结果结果活动活动活动活动NoYes质量风险管理培训第22页232024/10/20 周日质量风险管理工具：检验表质量风险管理工具：检验表n展现有效信息、清楚格式n可能完成一个简单列表检验表检验表 失控工艺调查 常见问题是 否 是否使用了不一样测量精度仪器或方法？是 否 是否不一样方法由不一样人使用？是 否 是否环境影响了工艺？比如温度、湿度是 否 是否定时原因影响了工艺？比如工具磨损是 否 是否在此时对工艺包括到没有经过培训人员？是 否 工艺输入是否有变更？是 否 是否人员疲劳影响工艺？质量风险管理培训第23页242024/10/20 周日质量风险管理工具：过程图质量风险管理工具：过程图配料配料g喂料喂料 沸螣沸螣 床干燥器床干燥器包衣包衣压片片包装包装 磁分离磁分离造粒造粒 过筛 过筛Air空气空气ScaleF.Erni,Novartis PharmaEXAMPLE质量风险管理培训第24页252024/10/20 周日n片剂硬度因果关系图 Alastair Coupe,Pfizer Inc.片子片子 硬度硬度干燥干燥磨粉磨粉造粒造粒起始起始物料物料压片压片包衣包衣设施设施原因原因操作者r温度/湿度重新压片 主压片进料速度压片速度 冲填深度n喷雾速度锅速度喷枪距离温度 雾化压力重新干燥温度磨粉时间温度相对湿度气流振荡周期过筛速度筛规格口径原料P.S.工艺条件LODHPMCMethoxylHydroxylP.S.干燥失重其它Syloid乳糖包衣水黏合温度喷雾速度雾化方式压力出料切断速度混合速度终点动力时间效期工具操作者培训分析分析方法 取样其它料斗eEXAMPLE质量风险管理工具：因果关系图（鱼骨图）质量风险管理工具：因果关系图（鱼骨图）质量风险管理培训第25页262024/10/20 周日RNP:风险优先数质量风险管理工具：失效模式与影响分析（FMEA）工艺工艺步骤步骤潜在潜在失效失效模式模式潜在潜在失效失效影响影响严重严重性性潜在潜在原因原因发生发生概率概率现有现有控制控制可控可控制性制性优先优先数数职责职责与目与目标日标日期期采取方法后严重严重性性发生发生概率概率可检可检测性测性风险风险优先优先性性应用领域：风险优先划分风险控制活动效果监控设备与设施分析制造工艺来识别高风险步骤或关键参数质量风险管理培训第26页272024/10/20 周日FMEA矩阵法矩阵法风险原因发生几率严重程度可预知性各种原辅料微生物情况35135115中等风险中间产品存放时间1511515低风险低风险：(18),中等风险(927)，高风险(28125).质量风险管理培训第27页282024/10/20 周日质量风险评定质量风险评定功效或需求潜在问题结果或危害s分类原因o现行方法DRPN改进方法责任原材料各种原辅料微生物情况微生物负荷超标5中等物料微生物程度不合格3增加物料微生物程度标准115物料存放中间产品存放微生物负荷超标5中等存放时限或条件不能满足产品需要1存放时限验证SOP要求存放时间15质量风险管理培训第28页292024/10/20 周日打开困难打开困难生生产配方配方工工艺盖盖瓶瓶包装包装稳定性定性太太紧供供给缺点缺点固化固化老化老化或或和和或或或或不匹配不匹配变更更闭协力矩并定力矩并定时校校验 Takayoshi Matsumura,Eisai Co质量风险管理工具：故障树分析质量风险管理工具：故障树分析质量风险管理培训第29页302024/10/20 周日潜在应用领域它也可能会被用于确定和管理物理，化学和生物危害（包含微生物污染）相关风险。当产品和工艺了解是足够广泛，能支持关键控制点确实定话，则危害分析和关键控制点（HACCP）是非常有用。危害分析和关键控制点（HACCP）分析输出结果是一风险管理工具，它便于生产过程中关键控制点监控。质量风险管理工具：危害分析与关键控制点（质量风险管理工具：危害分析与关键控制点（HACCP)质量风险管理培训第30页312024/10/20 周日质量风险管理工具：危害分析与关键控制点（质量风险管理工具：危害分析与关键控制点（HACCP)意见意见监测关键控制点监测关键控制点系统系统假如关键控制点失控，可能纠正方法保留统计固定调整参数用设备（自动调整）含量均一性造出范围批统计功效有片重、薄厚与硬度用设备（自动调整自动剔除批统计+/-10%中间控制重量压力拒绝自动剔除控制图分析批统计必须稳定性放行程度稳定性研究临界程度稳定性研究在生产中优化中间控制外观调整机器参数批统计质量风险管理培训第31页322024/10/20 周日风险管理应用范围风险管理应用范围流程材料设计生产销售病人设施在各个步骤都能应用风险管理模式G.-Claycamp,FDA,June 质量风险管理培训第32页332024/10/20 周日生产中质量风险管理应用生产中质量风险管理应用n验证n使用最靠近极端情况来确定核实、确认和验证工作范围和程度（如分析方法、过程、设备和清洁方法）n确定后续工作程度（如取样、监控和再验证）n对关键过程步骤和非关键过程步骤加以区分。质量风险管理培训第33页342024/10/20 周日生产中质量风险管理应用生产中质量风险管理应用n生产过程中取样与检验n评定生产过程中控制检验频率和程度（如：受控情况下降低测试）。n结合参数和实时释放来评定和过程分析技术（PAT）使用提供依据。质量风险管理培训第34页352024/10/20 周日质量管理中质量风险管理应用质量管理中质量风险管理应用n稳定性研究n结合ICH其它指导标准来确定由贮藏或运输条件差异（如：冷链管理）带来对产品质量影响。n超标结果n在超标结果调查期间，确定可能根本原因和纠正办法。n再试验期/失效期n对中间体、辅料和起始物料储存和测试是否足够进行评定。质量风险管理培训第35页362024/10/20 周日实施风险评定就像。实施风险评定就像。最微弱步骤不再是问题。最微弱步骤不再是问题。质量风险管理培训第36页372024/10/20 周日谢谢谢谢质量风险管理培训第37页