遗传病的诊疗.pptx

遗传病诊疗第六章遗传病的诊疗1/52 遗传病诊疗指医生对某病是否为遗传性疾病作出诊疗是开展遗传咨询和预防工作前提遗传病的诊疗2/52遗传病诊疗分类依据遗传病诊疗时期不一样，可分为:产前诊疗*症状前诊疗*现症病人诊疗遗传病诊疗标准普遍性标准普遍性标准特殊伎俩特殊伎俩遗传病的诊疗3/52第一节 遗传病临床诊疗一、病史、症状和体征 遗传病临床诊疗与普通疾病诊疗步骤基本相同，包含听取病人主诉、问询病史、查体等 遗传病的诊疗4/52（一）病史除应了解普通病史外，还应着重采集与遗传病家族聚集现象相关以下项目：家族史：家族史：整个家系患同种疾病病史，能充分反应整个家系患同种疾病病史，能充分反应患者父系和母系各家族组员发病情况患者父系和母系各家族组员发病情况 婚姻史：婚姻史：结婚年纪、次数、配偶健康情况及是否结婚年纪、次数、配偶健康情况及是否为近亲婚配为近亲婚配 生育史：生育史：生育年纪、儿女数及其健康情况，有没生育年纪、儿女数及其健康情况，有没有流产、死产、早产史、畸胎等有流产、死产、早产史、畸胎等遗传病的诊疗5/52（二）症状与体征 智力低下伴有眼间距宽、眼裂小、外眼角上斜、口智力低下伴有眼间距宽、眼裂小、外眼角上斜、口半开、伸舌、流涎等半开、伸舌、流涎等先天愚型特征先天愚型特征 而性腺发育不全或生殖能力下降、继发性闭经、而性腺发育不全或生殖能力下降、继发性闭经、行为异常则可疑为行为异常则可疑为性染色体病性染色体病 正常出生婴儿，发育到正常出生婴儿，发育到3 34 4个月，假如其尿液、个月，假如其尿液、汗液有一个特殊腐臭味，智力发育落后于同龄小孩，汗液有一个特殊腐臭味，智力发育落后于同龄小孩，同时伴有毛发变黄、肤白而细腻、虹膜黄色、易激动、同时伴有毛发变黄、肤白而细腻、虹膜黄色、易激动、肌张力高、貌似猿猴，可疑为肌张力高、貌似猿猴，可疑为苯丙酮尿症苯丙酮尿症遗传病的诊疗6/52 二、系谱分析n n有利于区分单基因病和多基因病n n有利于区分一些表型相同遗传病以及因为遗传性而出现不一样遗传方式 遗传病的诊疗7/52系谱分析时应注意事项n n要注意系谱系统性、准确性、完整性要注意系谱系统性、准确性、完整性n n碰到碰到“隔代遗传隔代遗传”时，要注意区分是显性遗传时，要注意区分是显性遗传病外显不全，还是隐性遗传所致病外显不全，还是隐性遗传所致n n当系谱中除先证者外，找不到其它患者，呈散当系谱中除先证者外，找不到其它患者，呈散发觉象时，须认真分析是常染色体隐性遗传所发觉象时，须认真分析是常染色体隐性遗传所致，还是新基因突变所致致，还是新基因突变所致n n显性与隐性相对性显性与隐性相对性遗传病的诊疗8/52三、生物化学检测n n基因突变引发单基因病往往表现在酶和蛋白质质和量改变或缺如n n酶和蛋白质定性定量分析是诊疗单基因病或分子代谢病主要方法遗传病的诊疗9/52三、生物化学检测代谢产物检测代谢产物检测酶缺点酶缺点造成一系列生化代谢紊乱，从而使代谢中间产物、造成一系列生化代谢紊乱，从而使代谢中间产物、底物、终产物旁路代谢产物发生改变底物、终产物旁路代谢产物发生改变检测一些检测一些代谢产物质和量代谢产物质和量改变，可间接反应酶改变而作改变，可间接反应酶改变而作出诊疗出诊疗酶和蛋白质分析酶和蛋白质分析基因突变引发单基因病主要是特定基因突变引发单基因病主要是特定酶和蛋白质酶和蛋白质质和量质和量改改变结果变结果对酶活性改变和蛋白质含量测定是确诊一些单基因病主对酶活性改变和蛋白质含量测定是确诊一些单基因病主要方法要方法遗传病的诊疗10/52第二节细胞遗传学检验一、染色体检验：一、染色体检验：染色体检验亦称染色体检验亦称核型分析核型分析是确诊是确诊染色体病主要方法染色体病主要方法染色体检验标本起源：染色体检验标本起源：主要取自外周血、绒毛、羊水中胎儿脱落细主要取自外周血、绒毛、羊水中胎儿脱落细胞和脐血、皮肤等各种组织胞和脐血、皮肤等各种组织遗传病的诊疗11/52 有显著智力发育不全、生长迟缓或伴有其它先天有显著智力发育不全、生长迟缓或伴有其它先天畸形者畸形者 夫妇之一有染色体异常夫妇之一有染色体异常 家族中已经有染色体或先天畸形个体家族中已经有染色体或先天畸形个体 多发性流产妇女及其丈夫多发性流产妇女及其丈夫 原发性闭经和女性不育症原发性闭经和女性不育症 无精子症男子和男性不育症无精子症男子和男性不育症染色体检验指征 遗传病的诊疗12/52 两性内外生殖畸形者 疑为先天愚型患儿及其父母 原因不明智力低下伴有大耳、大睾丸和（或）多动症者 35岁以上高龄孕妇（产前诊疗）遗传病的诊疗13/52二、性染色质检验 优点：方法简单，主要用于疑为两性畸形或性优点：方法简单，主要用于疑为两性畸形或性染色体数目异常疾病诊疗或产前诊疗，有一定价染色体数目异常疾病诊疗或产前诊疗，有一定价值，但确认仍需依靠染色体检验值，但确认仍需依靠染色体检验 三、染色体原位杂交遗传病的诊疗14/52第三节皮肤纹理分析利用皮肤纹理分析作为一些染色体病一个辅助诊利用皮肤纹理分析作为一些染色体病一个辅助诊疗方法。皮肤纹理自胎儿疗方法。皮肤纹理自胎儿6 6个月时形成，终生不变个月时形成，终生不变一、人类正常皮纹一、人类正常皮纹皮纹主要包含指纹、掌纹、掌褶纹和足底纹皮纹主要包含指纹、掌纹、掌褶纹和足底纹1.1.指纹：指纹：手指端部皮肤纹理为指纹。主要分弓形纹、手指端部皮肤纹理为指纹。主要分弓形纹、箕形纹和斗形纹箕形纹和斗形纹遗传病的诊疗15/52指纹类型指纹类型特特 点点分分 类类弓形纹弓形纹n n由平行排列弓形嵴纹从一侧由平行排列弓形嵴纹从一侧走向另一侧，走向另一侧，中间隆起呈弓中间隆起呈弓形；无三叉点形；无三叉点简弓简弓 帐弓帐弓箕形纹箕形纹n n嵴纹从一侧起始发出后，斜嵴纹从一侧起始发出后，斜向上弯曲后又回到原侧，形向上弯曲后又回到原侧，形似簸箕状；普通在箕头下侧似簸箕状；普通在箕头下侧有一个三叉点有一个三叉点正箕（尺箕）正箕（尺箕）反箕（桡箕）反箕（桡箕）斗形纹斗形纹n n其纹理大多呈环形、螺形、其纹理大多呈环形、螺形、囊形；普通有两个三叉点囊形；普通有两个三叉点环形斗环形斗 螺旋螺旋斗斗 双箕斗双箕斗遗传病的诊疗16/522.2.掌纹：掌纹：是手掌中皮纹。掌纹是手掌中皮纹。掌纹 观察分析时普通应包含观察分析时普通应包含5 5个方面。个方面。大鱼际区，位于拇指下方。大鱼际区，位于拇指下方。小鱼际区，位于小指下方。小鱼际区，位于小指下方。指间区，从拇指到小指指根指间区，从拇指到小指指根部间区域。依次分为四个小区部间区域。依次分为四个小区(1 1、2 2、3 3、4 4)。指基三叉点（指基三叉点（a a、b b、c c、dd），），分别位于第分别位于第2 2、3 3、4 4、5 5指基部。指基部。四条根本（四条根本（A A、B B、C C、D D），分别），分别由指基三叉点向手心端引出线。由指基三叉点向手心端引出线。遗传病的诊疗17/52 轴三叉点（轴三叉点（t t）：在大小鱼际交联底）：在大小鱼际交联底端，掌面基部正中，大约在无名指直下。端，掌面基部正中，大约在无名指直下。对于成年人而言，对于成年人而言，t t三叉点距离腕线约三叉点距离腕线约1.4cm1.4cm处。处。atdatd角，指基三叉点角，指基三叉点a a、d d与与t t三叉点连线三叉点连线所成夹角，可用量角器测定。我国正常人所成夹角，可用量角器测定。我国正常人群群atdatd角均值为角均值为4141。atdatd角大小也能够反应角大小也能够反应t t三叉点位置，三叉点位置，atdatd角越大，则轴三叉点位置越高、越远离腕角越大，则轴三叉点位置越高、越远离腕线，向掌心方向移动。若线，向掌心方向移动。若atdatd角小于角小于4545，轴三叉点以轴三叉点以t t表示；表示；atdatd角在角在45455656之间，之间，轴三叉点以轴三叉点以t t表示，多见于先天愚型患者；表示，多见于先天愚型患者；若若atdatd角大于角大于5656，轴三叉点以，轴三叉点以tt表示，多表示，多见于见于1313三体综合征患者。三体综合征患者。遗传病的诊疗18/523.3.褶纹：褶纹：是手指和手掌关节是手指和手掌关节弯曲活动处显著可见褶线。弯曲活动处显著可见褶线。指褶纹：正常人除拇指有指褶纹：正常人除拇指有一条指褶纹外，其余各指都一条指褶纹外，其余各指都有两条指褶纹。先天愚型患有两条指褶纹。先天愚型患者和者和1818三体综合征患者第五三体综合征患者第五指可只有一条指褶纹。指可只有一条指褶纹。掌掌褶纹：普通人手掌中普通有褶纹：普通人手掌中普通有三条大褶纹：远侧横褶纹、三条大褶纹：远侧横褶纹、近侧横褶纹和大鱼际纵褶纹。近侧横褶纹和大鱼际纵褶纹。远侧横褶纹和近侧横褶纹不远侧横褶纹和近侧横褶纹不相连接。相连接。遗传病的诊疗19/52四种变异类型四种变异类型遗传病的诊疗20/524.4.足底纹：足底纹：在脚趾、脚掌皮纹中，研究得最多且有临床意义主要是在脚趾、脚掌皮纹中，研究得最多且有临床意义主要是拇趾球部纹理，其中基本纹理型也分为弓、箕、斗三种，并按皮纹胫拇趾球部纹理，其中基本纹理型也分为弓、箕、斗三种，并按皮纹胫侧、腓侧、近远侧走向分为七个类型以及复合纹理，其中胫弓型多见侧、腓侧、近远侧走向分为七个类型以及复合纹理，其中胫弓型多见于先天愚型患者中于先天愚型患者中遗传病的诊疗21/52二、遗传病患者皮肤改变 uu 染色体病病人皮肤纹理含有值得注意特征性改染色体病病人皮肤纹理含有值得注意特征性改变，在遗传病诊疗中含有一定诊疗价值变，在遗传病诊疗中含有一定诊疗价值uu 皮纹分析时要注意取样方法，以取得准确、清皮纹分析时要注意取样方法，以取得准确、清楚资料楚资料uu 正常人也可出现正常人也可出现“异常异常”皮纹，故皮纹分析仅皮纹，故皮纹分析仅可作为一些遗传病诊疗初筛伎俩可作为一些遗传病诊疗初筛伎俩遗传病的诊疗22/52常见染色体病患者皮纹特征常见染色体病患者皮纹特征病例病例指纹指纹掌纹掌纹拇趾球部纹理拇趾球部纹理5p-5p-n n斗形纹百分斗形纹百分比大比大 TFRC TFRC高高 tt双侧或单侧通贯双侧或单侧通贯手手 正常正常1313三体三体弓形纹较多弓形纹较多TFRCTFRC低低 t2/3t2/3通贯手通贯手4242腓弓腓弓1818三体三体n n弓形纹百分弓形纹百分比极高比极高 TFRCTFRC极低甚极低甚至为至为0 02525为为t40t40第第5 5指指1 1条指褶条指褶正常正常2121三体三体n n尺侧百分比尺侧百分比高高6060 TFRCTFRC低低第第4 4或第或第5 5指指桡箕桡箕t50t50通贯手通贯手 第第5 5指指1 1条指褶条指褶胫弓胫弓4545，X X大箕或小斗大箕或小斗TFRCTFRC高高 t tn n异常大斗异常大斗 或箕形纹或箕形纹4747，XXYXXY弓形纹较多弓形纹较多正常正常正常正常遗传病的诊疗23/52n n概念：概念：应用分子生物学方法检测受检者遗传物质应用分子生物学方法检测受检者遗传物质结构结构(DNA)(DNA)或表示水平或表示水平(mRNA(mRNA、蛋白质、蛋白质)改变而作出改变而作出或辅助临床诊疗技术或辅助临床诊疗技术n n特点特点n n针对性强针对性强n n特异性强、灵敏度高特异性强、灵敏度高n n应用范围广应用范围广n n无组织和发育特异性无组织和发育特异性第四节基因诊疗遗传病的诊疗24/52基因诊疗策略 基因诊疗可依据致病基因及突变性质是否已知来制订其对应策略n n基因诊疗策略n n直接基因诊疗直接基因诊疗n n间接基因诊疗间接基因诊疗遗传病的诊疗25/52直接基因诊疗n n概念：概念：直接检测致病基因本身结构性改变直接检测致病基因本身结构性改变（如单个（如单个碱基缺失、插入、置换；片段缺失、易位、重复以碱基缺失、插入、置换；片段缺失、易位、重复以及动态突变等）及动态突变等）n n适用范围：适用范围：致病基因致病基因序列已知序列已知且基因且基因结构异常已知结构异常已知遗传病诊疗遗传病诊疗n n特点：特点：1 1、无须搜集家系标本、方法简单、可靠无须搜集家系标本、方法简单、可靠（首选方法）（首选方法）；2 2、因为因为遗传异质性遗传异质性以及多数遗传以及多数遗传病基因异常尚属未知，故当前能直接诊疗病种虽日病基因异常尚属未知，故当前能直接诊疗病种虽日益增多，但依然比较有限益增多，但依然比较有限遗传病的诊疗26/52间接基因诊疗vv概念：概念：经过对受检者及其家系进行经过对受检者及其家系进行连锁分析连锁分析，以推，以推断受检者是否取得了带有致病基因染色体，称为间断受检者是否取得了带有致病基因染色体，称为间接基因诊疗接基因诊疗vv适用范围：适用范围：致病基因尚属致病基因尚属未知、或致病基因已知但未知、或致病基因已知但异常未知异常未知遗传病诊疗遗传病诊疗vv特点：特点：不需了解致病基因结构，适合用于大多数由未知基不需了解致病基因结构，适合用于大多数由未知基因缺点或致病基因已知但异常未知遗传病诊疗因缺点或致病基因已知但异常未知遗传病诊疗家系搜集繁琐、常因为家系不够完整、标识与致病家系搜集繁琐、常因为家系不够完整、标识与致病基因重组、标识杂合度有限而难以完成基因重组、标识杂合度有限而难以完成遗传病的诊疗27/52惯用基因诊疗技术n n核酸分子杂交核酸分子杂交n nSouthernblotSouthernblotn nNorthernblotNorthernblotn n斑点杂交斑点杂交n n原位杂交原位杂交n nPCRPCR技术技术*n nDNADNA测序测序n n基因芯片技术基因芯片技术遗传病的诊疗28/52惯用基因诊疗技术n n其它惯用技术n nPCR-PCR-限制性片段长度多态性分析（限制性片段长度多态性分析（PCR-RFLPPCR-RFLP）n n扩增片段长度多态性分析（扩增片段长度多态性分析（Amp-FLPAmp-FLP）n n等位基因特异性寡核苷酸杂交（等位基因特异性寡核苷酸杂交（ASOASO、PCR-ASOPCR-ASO）n n单链构象多态性（单链构象多态性（PCR-SSCPPCR-SSCP）n n变性高效液相色谱（变性高效液相色谱（DHPLCDHPLC）检测未知突变检测未知突变遗传病的诊疗29/52三、基因诊疗应用（一）突变型遗传病直接基因诊疗镰形细胞贫血基因诊疗镰形细胞贫血基因诊疗1、Southernblot珠蛋白链基因第6位密码子发生突变GAGGTG谷氨酸缬氨酸遗传病的诊疗30/52已知限制酶已知限制酶Mst1Mst1识别序列识别序列（CCTNAGGCCTNAGG）CCTGCCTGA AGGGGCCTGCCTGT TGGGG突变后不能识别，突变后不能识别，酶切位点消失，限制酶切片段长度发生改变酶切位点消失，限制酶切片段长度发生改变遗传病的诊疗31/522.ASO探针诊疗已知突变基因部位和性质，合成两条32P标识寡核苷酸探针，进行斑点杂交探针1：能与正常稳定杂交探针2：能与异常S稳定杂交遗传病的诊疗32/52等位基因特异性寡核苷酸探针等位基因特异性寡核苷酸探针（Allele-specific-oligonucleotideAllele-specific-oligonucleotide；ASOASO）遗传病的诊疗33/52斑点杂交结果 /正常探针正常探针突变探针突变探针遗传病的诊疗34/52（二）缺失型遗传病直接基因诊疗 地中海贫血基因诊疗地中海贫血基因诊疗BamHIBamHIBamHIBamHI 2 2 1 1 2 214kb14kb10kb10kbprobeprobe 基因基因不一样不一样程程度缺度缺失可引失可引起不一起不一样样类型类型 地中地中海贫血海贫血遗传病的诊疗35/52Southernblot检测结果/-/-/-/-14kb14kb10kb10kb 正常正常缺缺11缺缺22缺缺33缺缺4 4遗传病的诊疗36/52杜氏/贝氏进行性肌营养不良缺失诊疗 exonbpNPexonbpNPPro535Pro535 34103410 4335743357 5027150271 1323813238 62026202 4718147181 6013960139 5211352113 遗传病的诊疗37/52间接基因诊疗实例 1 2 1 2？1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 kb kb 5.7 5.7 3.4 3.4 2.4 2.4 成年型多囊肾病成年型多囊肾病遗传病的诊疗38/52思索题1 1什么是症状前诊疗？怎样进行症状前诊疗？什么是症状前诊疗？怎样进行症状前诊疗？2 2什么是产前诊疗？怎样进行产前诊疗？产前诊疗适应什么是产前诊疗？怎样进行产前诊疗？产前诊疗适应征有哪些？征有哪些？3 3基因诊疗基本方法有哪些？各方法基本原理是什么？基因诊疗基本方法有哪些？各方法基本原理是什么？4 4染色体检验适应征有哪些？染色体检验适应征有哪些？5 5举例说明怎样对点突变型单基因病进行基因诊疗？举例说明怎样对点突变型单基因病进行基因诊疗？遗传病的诊疗39/52基因诊疗是第四代试验室诊疗技术，直接以基因诊疗是第四代试验室诊疗技术，直接以病理病理基因基因为对象，属病因学诊疗为对象，属病因学诊疗前三代分别为前三代分别为细胞学细胞学、生化指标生化指标、免疫学免疫学。共同共同点：点：以疾病表型改变为诊疗依据。因为表型改变以疾病表型改变为诊疗依据。因为表型改变通常在病程中晚期才出现（且很多情况下不是特通常在病程中晚期才出现（且很多情况下不是特异），故不能处理早诊、早治需求异），故不能处理早诊、早治需求遗传病的诊疗40/52 基因诊疗采取核酸分子杂交、PCRPCR扩增、DNADNA测序等灵敏度高、特异性强分子生物学技术，可从人类庞大基因组中检测到单拷贝基因，甚至单个碱基改变遗传病的诊疗41/52n n遗传病n n基因及异常已知n n基因已知但异常未知n n基因未知遗传病基因未知遗传病n n产前诊疗、症状前诊疗、现症病人诊疗n n肿瘤n n感染性疾病：定性和定量检测病原菌或病毒n n法医学判定：亲子判定、DNADNA指纹遗传病的诊疗42/52 基因诊疗针正确是被检测致病基因；基因是否处于表示状态并不主要。所以，取材可不局限于病变组织细胞遗传病的诊疗43/52 Southern印迹杂交遗传病的诊疗44/52l l基本过程类似于上述基本过程类似于上述SouthernSouthern法法l l提取提取RNARNA样本样本RNARNA变性变性琼脂琼脂糖凝胶电泳分离糖凝胶电泳分离转移至膜转移至膜探探针（标识针（标识DNADNA或或RNARNA）与之杂交）与之杂交显影或显色显影或显色检测信号检测信号l lNorthernNorthern法可用于检测组织细胞法可用于检测组织细胞中中总总RNARNA或或mRNAmRNANorthernNorthern印迹杂交印迹杂交遗传病的诊疗45/52点样点样Probe-Probe-3232P P检测检测A AB B12341234斑点杂交遗传病的诊疗46/52荧光原位杂交遗传病的诊疗47/52聚合酶链反应（PCR）遗传病的诊疗48/52遗传病的诊疗49/52多重PCR在一个在一个PCRPCR体系中加入数对体系中加入数对PCRPCR引物，覆盖区域不重合用引物，覆盖区域不重合用于检测同一基因多个外显子缺失于检测同一基因多个外显子缺失RT-PCRRT-PCR以以mRNAmRNA为模板，经逆转录酶合成为模板，经逆转录酶合成cDNAcDNA使微量使微量mRNAmRNA快速扩增，提升快速扩增，提升mRNAmRNA检出灵敏度检出灵敏度用于研究基因表示用于研究基因表示遗传病的诊疗50/52DNA序列分析即基因测序，最确切、最直接基因诊疗方法惯用方法:1、化学裂解法2、双脱氧末端终止法遗传病的诊疗51/52基因芯片遗传病的诊疗52/52