住院患者护理风险告知书.doc

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******医院
住院患者护理风险告知书
病区________ 床号_________ 姓名________ 年龄______ 住院号________
门（急）诊诊断：________________________________________________________

尊敬的病友及家属：
感谢您选择在我院就医，衷心祝愿您早日康复！由于您目前身体状况与病情的特殊性，可能存在如下风险，我们将积极给予相应的护理措施，希望得到您的配合与理解！（请在所选项目栏打“√”表示）
事件类别： □跌倒 □坠床 □伤人 □自杀 □走失 □误吸
□窒息 □压疮 □管道脱落 □烫伤 □静脉炎 □使用约束带

□跌倒/坠床的风险 跌倒/坠床风险评分：________
1、请不要随意摘除手腕带。
2、按医嘱需要家属24小时留陪。
3、在外出检查时、离床活动时、如厕时需家属陪同，并做好自身安全防护，穿防滑鞋或轻便鞋，以免滑倒或绊倒。需要轮椅或平车护送时请告知责任护士。
4、当您感头晕或使用镇静安眠类药物，下床前先坐于床缘，再由他人扶助下床。
5、告知患者在活动过程中如出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人协助。
签字人认真阅读并理解以上内容

患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日
□伤人、自伤、自杀的风险 自杀风险评分：________
1、如果患者癫痫发作、跌倒、坠床请家属及时报告医护人员。
2、请家属多关心患者的情绪变化，避免刺激患者。
3、禁止携带危险物品进入病房。如：小刀、别针等尖锐器具。
4、一旦发现患者出现任何异常举动，请及时通知医护人员。
签字人认真阅读并理解以上内容

患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日
□走失的风险 走失风险评分：________
1、住院期间请妥善保管好贵重物品，严禁外出、留宿，离开病房时请告知医护人员去向。
2、患者住院期间外出，可能出现无法预计的意外，患者病情可能随时出现变化而不能得到及时的诊治。
签字人认真阅读并理解以上内容

患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日
□误吸、窒息的风险 误吸、窒息风险评分：________
1、鼻饲患者由护理人员落实，请家属勿自行喂食，以免引起误吸而窒息。
2、因病情等因素，患者可能出现误吸或窒息的风险，若患者出现任何任何异常请及时告知医护人员。
签字人认真阅读并理解以上内容

患者或家属签名________ 护士签名________ ________年_______月_______日

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