降低误吸的发生率品管圈新版.pptx

神经内科品管圈活动结果汇报神经内科品管圈活动结果汇报降低误吸的发生率品管圈新版第1页我们组员降低误吸的发生率品管圈新版第2页我是圈长我是圈长陈庆妙陈庆妙我们组员降低误吸的发生率品管圈新版第3页我们组员我是辅导员我是辅导员潘锋潘锋降低误吸的发生率品管圈新版第4页组员组员凌敏凌敏组员组员石金妮石金妮我们组员降低误吸的发生率品管圈新版第5页组员组员彭立立彭立立我们组员组员组员李美娴李美娴降低误吸的发生率品管圈新版第6页我们组员组员组员邓文捷邓文捷组员组员农茵农茵降低误吸的发生率品管圈新版第7页2013年年 5月月6日日神经内科神经内科召开品管圈成立会议，召开品管圈成立会议，会上向大家征集圈名和圈徽会上向大家征集圈名和圈徽降低误吸的发生率品管圈新版第8页首次首次会议会议内容：讨论品质圈首次活动内容：讨论品质圈首次活动降低误吸的发生率品管圈新版第9页我们圈徽降低误吸的发生率品管圈新版第10页适合用于儿童类别及相关类别演示圈徽意义 图案以分明冷暖色调强烈对图案以分明冷暖色调强烈对比，象征疾病、痛苦、死亡与救比，象征疾病、痛苦、死亡与救助、爱心、人文，相互交叠、相助、爱心、人文，相互交叠、相互博弈团体。图案中鲜红心形图互博弈团体。图案中鲜红心形图案，寓意我们团体全心全意为病案，寓意我们团体全心全意为病人服务理念。人服务理念。降低误吸的发生率品管圈新版第11页爱心圈2票圈名选定圈名选定 降低误吸的发生率品管圈新版第12页圈名选定圈名选定 暖暖圈3票降低误吸的发生率品管圈新版第13页爱护圈圈名选定圈名选定 3票降低误吸的发生率品管圈新版第14页天使集结号圈名选定圈名选定 4票降低误吸的发生率品管圈新版第15页适合用于儿童类别及相关类别演示 圈名：天使集结号圈名：天使集结号 意义意义 一群白衣天使集中在一起，一群白衣天使集中在一起，发挥集体智慧，群策群力，出谋发挥集体智慧，群策群力，出谋献策，为了一个共同目标，不抛献策，为了一个共同目标，不抛弃，不放弃。弃，不放弃。降低误吸的发生率品管圈新版第16页组员工作分配组员工作分配 主题主题降低患者误吸发生率组员及其工作姓名姓名所属部门所属部门主要负担工作潘锋潘锋神经内科神经内科负责协调、分配和监督圈员工作负责协调、分配和监督圈员工作陈庆妙陈庆妙神经内科神经内科负责圈活动计划确定与执行、对策实施、图片制作石金妮石金妮神经内科神经内科负责相关资料和数据整理农茵农茵神经内科神经内科负责圈活动制作表格工作及幻灯片制作工作负责圈活动制作表格工作及幻灯片制作工作李美娴李美娴神经内科神经内科负责相关资料和数据搜集凌敏凌敏神经内科神经内科负责相关资料和数据搜集、交流结果汇报邓文捷邓文捷神经内科神经内科负责相关资料和数据搜集、整理彭立立彭立立神经内科神经内科负责相关相片采集和活动统计活动理由活动理由1经过小组研究预防工作，抵达预防吞咽功效障碍病人出现并发症目标；2、提升护士专业技术水平；3、提升团体凝聚力，用爱心爱护吞咽困难病人健康。降低误吸的发生率品管圈新版第17页主题选定评价项目主题评价项目主题降低患者误吸发生率降低患者误吸发生率胃管非计划性脱落胃管非计划性脱落尿管非计划性脱落尿管非计划性脱落急性期病人康复锻炼依从性急性期病人康复锻炼依从性脑梗死病人睡眠质量脑梗死病人睡眠质量上级重视上级重视 程度程度4040304030可行性可行性4028282828迫切性迫切性4030283028圈能力圈能力2828303030总分总分148126116128116次序次序13424选选定定评价计分方式：优评价计分方式：优 5分、可分、可 3分、差分、差1分分，圈员人数：，圈员人数：8人人降低误吸的发生率品管圈新版第18页选 题 理 由减轻患者痛苦，减轻患者痛苦，确保生命质量确保生命质量对患者而言对患者而言 对医院而言对医院而言 针对性提升患者针对性提升患者满意度满意度对同仁而言对同仁而言确保护理工作，提确保护理工作，提升品质服务升品质服务降低误吸的发生率品管圈新版第19页表示计划线表示计划线表示实施线表示实施线WHATWHENWHOHOWWHERE 月活动项目 周-5-6-7责任人品管工具地点234512341234主 题 选 定全体圈员头脑风暴法神经内科活动计划拟订全体圈员小组讨论、甘特图神经内科课题明确化农茵流程图、查检表、拍拉图、鱼骨图神经内科目 标 设 定陈庆妙小组讨论、柱状图神经内科方 策 拟 定全体全员头脑风暴法神经内科最 适 策 追 究李美娴小组讨论神经内科对策实施与检讨石金妮头脑风暴法、小组讨论神经内科效 果 确 认陈庆妙拍拉图、雷达图神经内科标 准 化全体圈员小组讨论、头脑风暴法神经内科检讨与改进全体圈员小组讨论神经内科降低误吸的发生率品管圈新版第20页现实状况把握流程图降低误吸的发生率品管圈新版第21页Who:农茵农茵When:2014.5.135.27Where:神经内科病区神经内科病区What:存在吞咽功效障碍患者存在吞咽功效障碍患者Why:误吸发生率现实状况把握误吸发生率现实状况把握how:吞咽功效障碍患者查检表吞咽功效障碍患者查检表how many：期间共存在吞咽功效障碍人：期间共存在吞咽功效障碍人数数28人人 干预前数据搜集干预前数据搜集降低误吸的发生率品管圈新版第22页要因要因发生发生次数次数发生率发生率百分比百分比累计百分比累计百分比患者患者进食进食/鼻饲姿势、鼻饲姿势、角度角度及进食方式及进食方式不正确不正确 517.8%45.5%45.5%护士对吞咽功效障碍造成误吸健康宣传教育欠缺310.7%27.3%72.8%患者及家眷对吞咽障碍不重视27.1%18.2%91%患者食物与医嘱不符患者食物与医嘱不符13.6%9%100%食物形态食物形态00%0%100%环境影响环境影响00%0%100%累计 1139.2%100%100%降低误吸的发生率品管圈新版第23页07患者发生误吸原因患者发生误吸原因降低误吸的发生率品管圈新版第24页50.05%50.05%目标：目标：误吸误吸发生率下降至发生率下降至19.4%以下以下 预定改进幅度：预定改进幅度：50.05%降低误吸的发生率品管圈新版第25页设 定 理 由以评定圈员以评定圈员能力能力55%来来改进改进设定依据设定依据 改进幅度改进幅度累计百分比累计百分比91%全员能力全员能力 55%目标值目标值现实状况值现实状况值39.2%-（现实状（现实状况值况值39.2%改进改进幅度幅度50.05%）降低误吸的发生率品管圈新版第26页护理人员护理人员责任心不强未能发觉患者进食姿势不正确工作量大病人病人情绪化健康宣传教育欠缺进食角度/姿势不正确病人不配合环境环境 进食环境不宜狭窄使患者注意力难集中其它其它医嘱饮食 与病情不相符进食易造成误吸食物患者发生误吸食物形态选择不适合患者家眷/患者不重视表表示由圈员票选所得要因示由圈员票选所得要因降低误吸的发生率品管圈新版第27页whatwhyhowwho决议完成情况whenwhere主题主要原因对策确定责任人可能性效果性自主性总分实施时间地点降低患者误吸发生率患者进食/鼻饲姿势、角度及方式不正确1、加强患者健康教育，通知患者及家眷预防误吸预防方法陈庆妙 40 25 19 90 良好.7神经内科2、分管护士每次在患者进食/鼻饲前使用科内头架固定患者头部处于适宜角度，摇高床头至30都40后再进食/鼻饲邓文捷 38 31 30 99 良好.7神经内科3、通知患者进食/鼻饲过程不宜过快、过急、过多彭立立 38 31 19 88 良好.7神经内科护士健康教育欠缺1、加强护士责任心，加强宣传教育意识潘锋31 38 25 94 良好.7神经内科2、在每个病房悬挂相关误吸知识健康教育小册，责任护士天天进行床边宣传教育农茵40 31 25 96 良好.7神经内科患者及家眷对吞咽功效障碍不重视1、加强对患者及家眷健康宣传教育，让其明白吞咽功效障碍造成误吸严重性凌敏40 38 19 97 良好.7神经内科2、对于领悟性低患者及家眷重点强调宣传教育李美娴 38 25 25 88 良好.7神经内科（每项总分（每项总分120，60判定合格）判定合格）降低误吸的发生率品管圈新版第28页P DA C对策编号对策名称使用头架固定患者头部处于适宜角度，摇高床头至3040掌握项目患者进食/鼻饲姿势、角度及方式不正确对策内容：1、加强患者健康教育，通知患者及家眷预防误吸预防方法2、分管护士每次在患者进食/鼻饲前使用科内头架固定患者头部处于适宜角度，摇高床头至30都40后再进食/鼻饲3、通知患者进食/鼻饲过程不宜过快、过急、过多 对策实施：Who:邓文捷When:.6.10Where:对策实施执行步骤 对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并列入标准化操作 对策效果：患者吞咽困难致使误吸率由39.2%降至19.4%。降低误吸的发生率品管圈新版第29页P DA C对策编号对策名称加强护士责任心，天天进行床边宣传教育掌握项目护士健康教育欠缺对策内容：1、加强护士责任心，加强宣传教育意识2、在每个病房悬挂相关误吸知识健康教育小册，责任护士天天进行床边宣传教育对策实施：Who:农 茵When:.6.3Where:对策实施执行步骤对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并列入标准化操作对策效果：责任护士责任心增加，对患者行健康教育意识提升降低误吸的发生率品管圈新版第30页P DA C对策编号对策名称加强患者及家眷健康教育掌握项目对吞咽能够障碍情况不重视对策内容：1、加强对患者及家眷健康宣传教育，让其明白吞咽功效障碍造成误吸严重性2、对于领悟性低患者及家眷重点强调宣传教育对策实施：Who:凌敏When:.6.3Where:对策实施执行步骤对策处置：经效果确认后，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，并列入标准化操作对策效果：患者及家眷对吞咽功效障碍知识提升，并明白误吸严重性降低误吸的发生率品管圈新版第31页改进后数据搜集改进后数据搜集（一）有形结果（一）有形结果Who:陈庆妙陈庆妙When:.7.17.15Where:神经内科神经内科What:存在吞咽功效障碍患者存在吞咽功效障碍患者Why:误吸发生率现实状况把握误吸发生率现实状况把握how:吞咽功效障碍患者查检表吞咽功效障碍患者查检表how many：期间共有吞功效障碍人数：期间共有吞功效障碍人数28要因要因发发生生次次数数发生率发生率百分比百分比累计百累计百分比分比患者患者进食进食/鼻饲姿势、鼻饲姿势、角度角度及进食方式及进食方式不正确不正确 310.7%60%60%护士对吞咽功效障碍造成误吸健康宣传教育欠缺13.5%20%80%患者及家眷对吞咽障碍不重视13.5%20%100%患者食物与医嘱不符患者食物与医嘱不符00%0%100%累计 517.7%100%100%降低误吸的发生率品管圈新版第32页有形结果有形结果项目项目改进前改进后成效成效患者患者进食进食/鼻鼻饲姿势、饲姿势、角角度度及进食方及进食方式式不正确不正确 53护士对吞咽功效障碍造成误吸健康宣传教育欠缺31患者及家眷对吞咽障碍不重视31降低误吸的发生率品管圈新版第33页降低误吸的发生率品管圈新版第34页目 标 达 标 率达标率%=干预后 干预前 100%目标值 干预前进步率%=干预后 干预前 100%干预前108%进步率进步率55%降低误吸的发生率品管圈新版第35页目标改进结果目标改进结果:由目标值由目标值19.4%降为降为17.7%降低误吸的发生率品管圈新版第36页适合用于儿童类别及相关类别演示评评分分项项目目干干预预前前干干预预后后活活动动成成长长总总分分平均平均总总分分平均平均QCC手法利用183.04052团团体体精神精神303.7607.53.8参加度202.54052.5沟通帮助344.3607.5 3.2活活动动信心信心283.54862.5增加思索能力344.3607.53.2 干预前：干预前：干预后：干预后：降低误吸的发生率品管圈新版第37页降低误吸的发生率品管圈新版第38页学习课题学习课题降低误吸的发生率品管圈新版第39页降低误吸的发生率品管圈新版第40页学习课题学习课题降低误吸的发生率品管圈新版第41页降低误吸的发生率品管圈新版第42页降低误吸的发生率品管圈新版第43页我们所做我们所做降低误吸的发生率品管圈新版第44页我们所做我们所做降低误吸的发生率品管圈新版第45页我们所做我们所做降低误吸的发生率品管圈新版第46页我们所做我们所做降低误吸的发生率品管圈新版第47页我们所做我们所做降低误吸的发生率品管圈新版第48页我们所做我们所做降低误吸的发生率品管圈新版第49页我们所做我们所做降低误吸的发生率品管圈新版第50页我们所做我们所做降低误吸的发生率品管圈新版第51页活活动项动项目目优优点点今后努力方向今后努力方向主主题选题选定定紧贴临床护理，从当前存在问题中抓重点可与其它隐患同时进行活动计划确定详细详细、明确、可、明确、可实实施性施性强强、及、及时时下次能愈加好地依据圈员特点进行工作安排现实状况把握制作适宜查检表，搜集客观正确数据并加以分析，认真检验对接收能力弱患者或家眷进行重点、屡次宣传教育目目标设标设定定目标值设定详细明确，能让圈员共同发挥集体智慧，努力抵达发挥发挥圈圈员员能力，挑能力，挑战战更高目更高目标标对对策策实实施施集思广益，从不一样角度去确定对策，以最有效方法抵达效果确保头架有效连续使用效果确效果确认认认真搜集数据，以数据来说明取得实际改进结果完善确保数据搜集准确性制度标标准化准化简简易可行，将其易可行，将其标标准快准快部分对策可改进全院有共性问题，具推广性活动检讨活动检讨 降低误吸的发生率品管圈新版第52页 1、参加品管圈活动，使我们学习了各种品管、参加品管圈活动，使我们学习了各种品管手法，学会了发觉临床中问题，抓重和攻克主手法，学会了发觉临床中问题，抓重和攻克主要问题，使我们工作得到提升，也提升了自我要问题，使我们工作得到提升，也提升了自我管理水平。管理水平。2、增加了我们团体凝聚力和圈员荣誉感，对、增加了我们团体凝聚力和圈员荣誉感，对工作主动性、责任心和学习主动性也得到提升。工作主动性、责任心和学习主动性也得到提升。降低误吸的发生率品管圈新版第53页降低误吸的发生率品管圈新版第54页