隐球菌性脑膜炎新版.pptx

隐隐 球球 菌菌 脑脑 膜膜 炎炎 隐球菌性脑膜炎新版1/23l隐隐球球菌菌脑脑膜膜炎炎(Crytococcal miningitis）早在一百年前就发觉了隐球菌，以后被认为是中枢神经系统主要病原菌之一，二十世纪八十年代以来，隐球菌性脑膜炎发病率随艾滋病流行而上升。隐球菌性脑膜炎新版2/233 新型隐球菌脑膜炎(隐脑)是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致中枢神经系统亚急性或慢性炎性疾病。定定 义义隐球菌性脑膜炎新版3/234发病机制l新生隐球菌可在土壤、鸟粪、尤其是鸽粪中大量存在，也可存在于人体体表、口腔及粪便中，可侵犯人和动物引发隐球菌病。隐球菌性脑膜炎新版4/23l隐球菌在体外无荚膜，而进入组织内隐球菌很快就被荚膜包裹，呈圆形或卵圆形，直径为420m。带荚膜隐球菌有致病力，侵入体内隐球菌是否致病与隐球菌致病因子及人体免疫功效有直接关系。5隐球菌性脑膜炎新版5/236传染途经呼吸道有三种：呼吸道传输造成肺感染消化道传输，有些人给动物口服大量隐球菌可造成隐球菌感染，但尚无确凿证据证实经过消化道可致隐球菌感染皮肤可造成系统性隐球菌病潜在入侵路径，因为临床上原发性皮肤隐球菌病可发生隐球菌脑膜炎隐球菌性脑膜炎新版6/237病 理l隐球菌脑膜炎病理肉眼可见脑膜广泛增厚，尤其颅底脑膜较显著，脑膜血管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟和脑池内可见到小肉芽肿，蛛网膜下腔有胶样渗出物。早期镜检可见到淋巴细胞和单核细胞及隐球菌，病情严重者可见到局部脑组织缺血和坏死，脑实质可形成肉芽肿和隐球菌性囊肿。隐球菌性脑膜炎新版7/238临 床 表 现l本病起病常隐袭，迟缓进展，多数病人起病前有上呼吸道感染或肺部感染史。早期可有不规则低热，阵发性头痛，以后呈连续性头痛，头痛逐步加重，伴有恶心、呕吐，普通体温在38左右，亦有达40以上，多数病人脑膜刺激征阳性。隐球菌性脑膜炎新版8/239l少数病人出现意识障碍、烦躁不安、人格改变、记忆力衰退、癫痫发作、瘫痪，体征有颈项强直、克氏征与布氏征阳性，眼底视乳头水肿、出血和渗出。亦可出现颅神经麻痹，包含视力减退、失明、眼球外展受限、面瘫、听力减退，甚至耳聋等。l少数病人急性起病，多数患免疫抑制或免疫缺点病病人，死亡率高，约2周左右死亡，部分病人重复缓解和加重，预后不良，只有极少病人能自愈。隐球菌性脑膜炎新版9/23辅助检验1.脑脊液检验l脑脊液压力：200-400mmH2OlCSFWBC以淋巴细胞为主。l蛋白轻至中度增高，糖显著降低，甚至为零，氯化物轻度降低。l57-80%CSF涂片墨汁染色可见带有夹膜圆形隐球菌。隐球菌性脑膜炎新版10/23隐球菌性脑膜炎新版11/23 2、免疫学检验、免疫学检验隐球菌荚膜内含特异性抗原性多糖体，约90%隐球菌脑膜炎患者血清和脑脊液中可检出这种抗原和对应抗体。隐球菌性脑膜炎新版12/23 3、影像学检验影像学检验l颅脑CT缺乏特异性，40%50%显示正常，其阳性率与病程不一样阶段相关，病程越长，阳性率越高。可见脑室扩大、脑积水、脑膜强化及脑实质内不规则大片状、斑片状或粟粒状低密度影，少数显示小梗死灶或出血灶。l颅脑MRI可显示脑实质内T1呈低信号、T2高信号圆形或类圆形肿块、血管周围间隙扩大，部分呈多发粟粒状结节样改变。隐球菌性脑膜炎新版13/2314诊 断 和 鉴 别 诊 断l诊疗：诊疗：依据临床上亚急性或慢性起病，含有脑膜炎症状和乳头水肿、视神经损害，脑脊液压力升高患者，应警觉隐球菌脑膜炎可能，尤其是含有免疫力低下患者和养鸽子或与鸽粪接触患者更应该高度怀疑此病。确诊此病有赖于试验室检验，如脑脊液找隐球菌培养、隐球菌特异性抗体等能够确诊。隐球菌性脑膜炎新版14/2315鉴 别 诊 断1 结核性脑膜炎结核性脑膜炎依据结核病接触史，有肺、泌尿系统、消化道等部位结核病史；亚急性或慢性起；有结核病中毒症状；伴有颅内压增高、脑膜刺激征及其它神经功效缺损症状和体征；脑脊液细胞数升高、糖和氯化物低，抗酸染色和培养找到结核菌能够确诊，但阳性率很低。有时，两种病从临床上症状体征、脑脊液常规检验极难判别。隐球菌性脑膜炎新版15/23判别诊疗-与结脑判别 病名病名 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 起病 亚急性、慢性 多呈亚急性 发烧 不规则 38左右 较早出现午后热 颅神经 视神经 外展神经 CSF WBC 200/mm3以下多见 200-500/mm3 CSF GLU 显著下降至零 极少低于1.12 mmol/L CSF-P 轻、中度增高 显著增高 CSF-CL 不低于85mmol/L 低于85mmol/L 细菌涂片 墨汁染色（+）抗酸染色（+）脑外病变 肝,肾,肺,皮肤粘膜 淋巴结,肺,骨骼,关节隐球菌性脑膜炎新版16/2317 2、病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎各种病毒引发脑膜炎临床症状相同，依据起病急，多数病人病前有呼吸道或消化道感染史，随之出现头痛、发烧和脑膜刺激征，可考虑本病。特殊病因诊疗有赖于试验室病毒分离和血清及脑脊液抗病毒抗体测定。隐球菌性脑膜炎新版17/23183 3、急性化脓性脑膜炎急性化脓性脑膜炎急性起病，高热，头痛呕吐，脑膜刺激征（+）；皮肤瘀点：由脑膜炎球菌和流感杆菌及肺炎双球菌所致脑膜炎，几乎都有皮肤瘀点，而金黄色葡萄球菌性脑膜炎则少见。脑功效障碍：主要颅内压增高，精神改变和意识障碍，能够累及颅神经麻痹。脑脊液检验：压力升高，细胞数和蛋白显著升高，以中性细胞增高显著，发病早期80%以多核白细胞为主，蛋白升高可达5.55mmol/L以上，糖含量降低；脑脊液染色7080%能找到病原菌，培养8090%病人能找到病原菌。隐球菌性脑膜炎新版18/2319治 疗1、对症支持治疗、对症支持治疗降颅压治疗：本病确诊后24周死亡率高，与颅内压增高有亲密关系，可用20%甘露醇和白蛋白脱水，如颅内压300mmHg，应考虑行脑室引流术。纠正电解质紊乱和支持疗法。隐球菌性脑膜炎新版19/23202、抗真菌药品治疗l两两性性霉霉素素B：常作为首选药品，可抑制隐球菌生长，最终杀死隐球菌，与真菌细胞膜上麦角甾固醇结合，使细胞膜通透性增加，造成细胞内钾和核苷酸氨基酸外渗，使隐球菌死亡。隐球菌性脑膜炎新版20/23l成人用量首次12mg/d+5%10%葡萄糖500mL，以后每日增加25mg，直至1mg/kg/d，总量为23g，避光静脉迟缓滴注，连续68h。l鞘内注射：0.1mg/次，2-3次/周，以后每次加0.1-.02mg至1mg/次，总疗程20-30次。l该药副作用大，可加地塞米松降低发烧、寒战、恶心、呕吐副作用；另外副作用有肝肾、心肌损害，血栓性静脉炎，电解质紊乱和贫血等，隐球菌性脑膜炎新版21/2322l 5-氟氟脲脲嘧嘧啶啶：口服血清浓度达75%，是经过抑制真菌细胞内嘧啶合成而杀菌。因为真菌对本药易产生耐药性，故极少单用本药治疗隐球菌性脑膜炎，常与两性霉素B联合应用。用量：成人口服或静脉注射510g/d，儿童100200mg/kg/d，疗程3个月以上。副作用为食欲不振，恶心，白细胞、血红蛋白及血小板降低，皮疹，哮喘，精神错乱及肝肾功损害。隐球菌性脑膜炎新版22/2323l氟氟康康唑唑：本药为交好三唑类抗真菌药，抑制真菌细胞膜上甾醇，影响膜功效造成真菌死亡。用量：成人200400mg/d，疗程68周，儿童普通不用本药，必须用者，按36mg/kg/d口服或静脉滴注。副作用：食欲不振，恶心，腹痛腹泻，皮疹，偶有肝肾功损害，主要为血清转氨酶、尿素氮升高。隐球菌性脑膜炎新版23/23