日间托老站委托休养协议书.doc

日间托老站委托休养协议书 甲方：xxxxxxxxxxxx社区居家养老服务站 地址：电话：（028） 乙方：入住方 性别 出生年月 身份证号码 家庭住址 联系方式 丙方：乙方代理人（监护人或赡养人） 与乙方人关系 身份证号码 家庭住址 联系方式 第一章 总则 xxxxxxxxxxxx日间托老站提供托老照料服务，为明确甲、乙、丙各方权利、义务和责任，经甲、乙、丙三方平等协商，并自愿达成如下协议。 第二章 各方的权利和义务 甲方的权利与义务： 第一条 甲方有权要求乙方及丙方在办理乙方托养入住手续时向甲方提供乙方的健康状况、行为能力情况及生活自理能力情况的书面证明。乙方不符合托养入住条件的，甲方有权拒绝托养、入住。 对提供虚假证明入站住养的，甲方对乙方因所隐瞒的健康等原因所致的一切后果，概不负责，且有权依照本协议第七条之规定予以处理。 第二条 甲方根据乙方的年龄、身体状况、生活自理能力及有关部门规定标准确定和变更护理等级并提供相应的生活护理服务，同时按规定向乙方及丙方收取与护理等级相应的费用。 第三条 乙方初次入住托老站时，有30天的观察体验期，从其初次入住之日起计算。以确保乙方适应甲方托老站的生活及乙方选择的护理级别，且双方均无异议的，在临时期过后本协议正式生效。 第四条 按规定变更乙方护理等级的，甲方可调整乙方床位并当面通知乙方，在变更后十日内书面或电话方式通知丙方。 第五条 丙方从应交费之日起，拖欠费用超过一个月未交的，甲方有权终止协议并追索所欠费用及相关费用。 第六条 如乙方患病需去医院治疗时，应及时通知丙方，特殊情况，甲方有权紧急处置，甲方不承担乙方在外治疗期间的医疗费和护工费及其它相关费用，并有权向乙方及丙方追索因紧急处置所产生的一切费用。 第七条 在乙方住养期间，如发现有下列情况之一的，甲方有权终止本协议，并通知丙方接回或者转入其它医院治疗；丙方在五日内（传染病等特殊情况应于接到通知当日）无回应，甲方可转送乙方至相关合适的地方治疗养护，并有权向乙方及丙方追索由此产生的相关费用： （一）隐瞒病史的； （二）不按时支付入住费用的； （三）患有传染性疾病的； （四）患有精神病且病情不稳的； （五）严重妨碍其他人员正常生活的； （六）无视甲方规章制度的； （七）其他原因不宜继续在托老站住养的。 第八条 甲方依照本协议向乙方提供相应护理等级之服务，不承担监护义务。 第九条 乙方在甲方住养期间，因生理机能衰退、骨质疏松、痴呆以及心理、情绪失调等引起突发性心脑血管等危重病、伤残、猝死、因老死亡等事件，甲方概不承担责任。 第十条 乙方造成他人人身伤害，他人财物损害的，由乙方和丙方连带承担经济和法律责任。乙方系精神病患者或有智力障碍的造成他人或自身人身伤害、财物损害时，甲方可以对其进行必要的约束。 第十一条 外配药物如乙方或丙方委托甲方发放，委托双方需具备交接手续。甲方按乙方最近一期医嘱执行，药物使用后出现不良反应，甲方予以紧急处置但不负因药物反应产生的后果。 第十二条 对生物制品、化疗针剂，需要监测使用的特种药物，需做过敏实验的药物，非乙方就医配出的药物，甲方均不代发、代注射。 第十三条 自行留置在乙方处的药物甲方不负任何由此使用而产生的责任。 乙方的权利及义务： 第十四条 乙方及丙方有义务如实向甲方告知乙方的心理特征、健康状况及思维内容有无障碍等情况，不得隐瞒有关病史情节，如有特殊生活习惯，应事先声明，如乙方在站期间突发病情时，经甲方采取常规治疗，未能控制病情时，则乙方选择下列第（ ）或（ ）或（ ）种方式进行医疗： （1）转入乙方或丙方指定医院治疗： （2）继续在甲方治疗； （3）放弃一切治疗。 第十五条 接受甲方提供的住宿、膳食及所定护理级别相应的生活护理服务。 第十六条 对甲方人员的服务质量和服务态度有权提出批评、建议。 第十七条 自觉遵守甲方的各项规章制度，服从工作人员的护理安排，并与其他人员和睦相处。 第十八条 甲方按规定或约定终止本协议时，乙方及丙方应主动及时向甲方办理手续、结清费用并离站。 第十九条 乙方享有的本协议所约定之权利，须以乙方和丙方共同履行本协议约定义务为必要条件。 第二十条 乙方私自外出或因自身行为不当引起的一切后果由乙方及丙方承担，甲方概不负责。 第二十一条 乙方食用外来食品时，应注意保质期，一旦发生变质应立即停止食用。如造成后果由乙方及带入者自负。 第二十二条 乙方住养期间的常见疾病治疗应与甲方积极配合，如外出就诊回站后需甲方代为发药的，乙方应提供本人近期病历记录、服药规定。 第二十三条 乙方具备自由出入条件外出时，请带好健康出入证并及时回托老站，站外一切后果自负。 第二十四条 乙方不具备自由出入条件，执意外出需丙方决定，责任自负。 第二十五条 凡乙方以健康级别入住我站，经由乙、丙方提出书面申请，甲方尊重乙方、丙方意见，为乙方办理健康人员出入证。凡持健康老人出入证的乙方对自身言行举止负责，无论在站内、外发生一切事故，甲方概不负责，对他人造成损害的由乙方及丙方负责。 第二十六条 甲方按规定终止协议时，乙方按规定办理离站手续。 丙方的权利及义务: 第二十七条 丙方应认真履行监护乙方和配合甲方做好乙方思想政治工作的义务。 第二十八条 丙方有权利要求甲方按照本协议约定对乙方在站住养期间的住宿、膳食及日常护理提供相应服务内容。 第二十九条 丙方在不违反与甲方协议的前提下并取得乙方同意，可为乙方选择和变更护理级别，但应当提前十日书面通知甲方。 第三十条 丙方在不违反与甲方协议的前提下并取得乙方同意，可为乙方选择及变更新的住养场所安排乙方的去向（乙方行使本项权利则须取得丙方的书面同意），但须提前十五日书面通知甲方。 第三十一条 丙方应如实反映乙方的心理特征、健康状况及思维内容有无障碍等情况，不得隐瞒相关病史情节；如乙方或丙方隐瞒真实情况，甲方依据本协议第七条处理所产生的一切后果由乙方及丙方负责，甲方概不承担责任。 第三十二条 收到甲方变更护理等级级别的通知后，如有异议，丙方应在收到通知之日起十五日内书面提出，否则视为同意，丙方应按变更后的护理级别支付相应的费用。 第三十三条 甲方认为乙方应去医院就医时，丙方有义务将乙方送往医院治疗，乙方由此产生的一切事宜由丙方负责处置。 第三十四条 如乙方不幸在甲方住养期间去世的，由丙方处理善后事宜。 第三十五条 出现本协议第七条第（六）项情况的，甲方终止协议时，丙方应无条件接纳乙方离站。 第三十六条 丙方应关心乙方，经常来站探望，并及时提供乙方所需的日常生活用品等。 第三十七条 在乙方住养期间，丙方收到甲方发出的有关处理乙方事宜的电话、传真、电报、信函、手机（其它移动通信设备）短信息、电子邮件时务必与甲方配合，及时给甲方答复，并按时办理；反之由丙方承担产生的后果和相应的责任。 第三十八条 丙方自愿为乙方承担付费担保义务，并保证按时交付乙方在甲方住养期间所需的应付费用。第三十九条 为方便联系和及时反映乙方住养时的特殊或紧急情况，丙方提供给甲方的住址，电话等必须真实无误，如因故变更地址、电话等，应及时通知甲方。如甲方无法联系或丙方接不到通知不来或拖延到我站处理，后果均由丙方负责。 第四十条 丙方带入站内食品应注意品种的类、质、量，避免乙方食后发生意外，如食后由此造成的后果，责任自负。 第四十一条 丙方应劝解乙方不要将大量现金、饰品、存折及贵重物品带入站内，避免遗失。 第四十二条 甲方按规定终止协议时，丙方应按规定接纳乙方并办理离站手续。 第三章 费用结算及支付方式 第四十三条 乙方初次入住休养基地时，须缴1000元建院费、300元床上用品费、预缴1000元医疗保证金，该医疗保证金主要用于乙方临时抢救或平时生病所需治疗费及药费，该费用发生时，丙方应在下一月交费时据实补足。乙方终止休养时，甲方在扣除了休养人相应开支，收到丙方退还的收款收据后，将该医疗保证金一次性退还乙方，不计利息。 第四十四条 乙方选择 级护理类别，每月共计费用 元，丙方应在签订本协议之日交清当月费用，并于每月二十日至下月五日期间交清下月的费用。遇国家法定大假（国庆和春节）当月休养人员缴过节费（180元/人），用于休养人员节日期间伙食改善及护理人员工资调节。第四十五条 乙方入住服务站产生的其他费用，丙方亦应于下月五日前一并交纳。 第四十六条 乙方入住期间，丙方经向甲方请假，将乙方接走或乙方因病住院，暂时离开服务站时间超过十天，但要保留乙方所住房间的，乙方应按其护理级别，每月向甲方交纳保房费。乙方未按时交纳且逾期十天以上的，甲方有权终止本协议，安排其他人入住。以后乙方再委托休养时，双方须另行签订委托休养协议书。 第四十七条 因丙方违约或丙方中途单方终止本协议的，按乙方实际入住天数计算，不足半月的按半月收取费用，不足全月的按全月收取。 第四章其它 第四十八条 如乙方无丙方担保入住甲方，需出示个人具有正常月支付能力的证明文件，并以公正机关所作的个人私有财产状况公正和赋予强制执行效力公证证明文件作入站担保；欠住养费用，甲方可使用担保金，用于乙方垫付的一切费用。 第四十九条 如丙方一旦丧失履约能力，乙方的其它亲友自愿履行丙义务的，可另行签订协议。 第五十条 本协议规定的乙方住养期，自 年 月 日起至 年 月 日止期满后，经甲、乙、丙三方同意，可续签本协议。 第五十一条 本协议未尽事宜，可由三方另行签订补充条款如下： （1） （2） （3） 甲方已制定的服务细则、指南、服务项目目录及其管理制度，作为本协议补充内容，与本协议具有同等法律效应。 第五十二条 本协议如发生争议，三方应通过协商解决，协商不成的，先由各区(县)民政局调处，调处无果的，直接向人民法院提起诉讼。 第五十三条 本协议所有关于期间的规定均依照中华人民共和国民事诉讼法关于期间的规定执行。 第五十四条 本协议在三方签名或盖章且30天观察期各方均无异议后正式生效。 第五十五条 本协议一式两份，甲、丙双方各执一份具有同等法律效力。 第五十六条 本协议的解释权归甲方所有。 甲方：xxxxxxxxxxxx（盖章） 乙方（签字）： 甲方代表（签字）： 丙方（签字）： 年 月 日