骨科教学查房.pptx

骨科教学查房骨科教学查房第1页目标n n腰椎骨折分型n n腰椎骨折诊疗n n腰椎骨折手术治疗方式及新进展骨科教学查房第2页住院医师汇报病史骨科教学查房第3页病人主诉腰背部跌伤疼痛活动受限一小时骨科教学查房第4页现病史n n患者于一小时前不慎从约三米高处跌下，腰背部着地受力，即感腰背部疼痛，呈连续性剧痛，无法忍耐，伴腰部活动受限，无法站立及行走，当初未昏迷，无恶心呕吐，无胸部及腹部疼痛，无四肢麻木抽搐及大小便失禁。被他人送来我院就诊，查X片提醒L1椎体压缩性骨折。胸部未见显著骨折及液气胸征象。腰椎CT提醒L1椎体压缩性骨折。予收住入院。骨科教学查房第5页既往史、家族史n n患者既往体健，否定高血压、糖尿病、冠心病病史，否定其它手术外伤史，否定肝炎、结核等传染病病史，否定食物及药品过敏史。n n儿女及配偶均体健，否定家族性遗传病如血友病病史。骨科教学查房第6页全方面体格检验情况n n神志清，痛苦貌，呼吸平稳，双侧瞳孔等大等圆，神志清，痛苦貌，呼吸平稳，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏。耳鼻无出血，口唇无绀，颈软，无光反射灵敏。耳鼻无出血，口唇无绀，颈软，无压痛，屈伸活动可，双侧胸廓对称，无畸形，两压痛，屈伸活动可，双侧胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心律齐，无杂音。肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心律齐，无杂音。腹部平软，无压痛。脊柱生理弧度存在，未见显腹部平软，无压痛。脊柱生理弧度存在，未见显著后凸畸形，约著后凸畸形，约L1L1棘突处局部青紫肿胀，棘突处局部青紫肿胀，L1L1椎体椎体棘突压痛，叩击痛无放射痛，腰椎屈伸活动受限。棘突压痛，叩击痛无放射痛，腰椎屈伸活动受限。骨盆挤压分离试验阴性，双侧耻骨上下支无压痛，骨盆挤压分离试验阴性，双侧耻骨上下支无压痛，四肢未见显著畸形，无压痛，触痛觉正常，肌力四肢未见显著畸形，无压痛，触痛觉正常，肌力肌张力正常，活动自如，双侧腱反射存在，双侧肌张力正常，活动自如，双侧腱反射存在，双侧巴彬斯基征阴性，踝阵挛阴性，髌阵挛阴性。巴彬斯基征阴性，踝阵挛阴性，髌阵挛阴性。骨科教学查房第7页辅助检验n nX片：L1椎体压缩性骨折。L1椎体棘突骨折。n n腰椎3D:L1椎体压缩性骨折。L1椎体棘突骨折。n n入院后给行血常规、血凝四项、肝肾功效电解质、术前九项检验均正常。心电图提醒窦性心律，左心室高电压。骨科教学查房第8页诊疗n nL1椎体压缩性骨折伴棘突骨折骨科教学查房第9页诊疗情况n n患者入院后给予严格卧床休息，腰围固定，给予止痛、通便等对症治疗。骨科教学查房第10页主治医师补充n n束晖医师适才汇报病史过程中主要针对主诉包括束晖医师适才汇报病史过程中主要针对主诉包括症状、阳性体征、辅助检验做了较详细汇报，但症状、阳性体征、辅助检验做了较详细汇报，但未包括患者判别诊疗，个人史及那些需深入检验未包括患者判别诊疗，个人史及那些需深入检验未阐述。患者中老年男性，有明确外伤史，但仍未阐述。患者中老年男性，有明确外伤史，但仍需与一些疾病判别需与一些疾病判别1 1、病理性骨折、病理性骨折:患者有明确外患者有明确外伤史，伤史，X X片及片及CTCT未见显著骨质破坏故可排除病理未见显著骨质破坏故可排除病理性骨折性骨折2 2、腰椎结核：患者可有全身结核中毒症状，、腰椎结核：患者可有全身结核中毒症状，常有较长久腰部钝痛，可有下肢痛，通常较腰痛常有较长久腰部钝痛，可有下肢痛，通常较腰痛症状晚，表现为一侧或两侧下肢痛。症状晚，表现为一侧或两侧下肢痛。X X片可见两片可见两椎体相邻缘破坏，椎间隙变窄，腰大肌影增宽或椎体相邻缘破坏，椎间隙变窄，腰大肌影增宽或边缘不清，边缘不清，CTCT和和MRIMRI椎体破坏，腰大肌增宽和异椎体破坏，腰大肌增宽和异常信号。本病例可排除。常信号。本病例可排除。骨科教学查房第11页主治医师补充n n患者为本市居民，无外地长久居留史，无血吸虫等疫水疫地接触史，无长久工业毒物、粉尘接触史，无烟酒不良癖好。结合患者入院后查体及辅助检验如X片CT等诊疗：L1椎体压缩性骨折伴棘突骨折。深入给予行腰椎MR检验。骨科教学查房第12页副主任医师指出病例特点n n1、病例特点n n2、骨折解剖n n3、临床表现n n4、骨折分类n n5、治疗n n6、并发症n n7、预后骨科教学查房第13页此次教学查房目标n n掌握腰椎骨折诊疗n n学习掌握腰椎骨折分型n n了解腰椎骨折治疗方式及新进展骨科教学查房第14页某某副主任医师分析n n解剖概要：脊柱由C7、T12、L5节组成可活动关节。胸腰段普通指T12-L1或T11-L1，胸腰段成为活动腰椎与固定胸椎之间转换点，躯干活动应力易集中于此，胸椎生理后曲，腰椎生理前屈，胸腰段为两弧度衔接点，肩背负重应力易集中于此。关节突关节面朝向在胸腰段移行。胸腰段在结构上特点形成胸腰段脊柱损伤发生率高内在原因。骨科教学查房第15页临床表现n n表现为伤处疼痛，本病例L1椎体棘突压痛，严重压缩可见后凸畸形；n n有棘间韧带撕裂和脱位者，该棘突间隙增宽，严重者棘上韧带同平面腰背筋膜撕伤可见皮下溢血n nX线片腰椎CT、MR可明确骨折类型和移位情况。骨科教学查房第16页骨折分类方法n n1、按受力机制分类n n2、按脊柱损伤部位分类n n3、按骨折形态分类n n4、按脊柱稳定性分类骨科教学查房第17页按受力机制分类n n屈曲压缩：最常见损伤机制，在前屈腰体位，背部受砸压屈曲压缩：最常见损伤机制，在前屈腰体位，背部受砸压伤。轻者椎体前楔形压缩骨折，重者发生骨折脱位，椎体伤。轻者椎体前楔形压缩骨折，重者发生骨折脱位，椎体前部压缩，后部分离。前部压缩，后部分离。n n屈曲分离损伤：比如安全带损伤，躯干被安全带固定，头屈曲分离损伤：比如安全带损伤，躯干被安全带固定，头颈及上半身向前屈曲，致脊柱损伤，发生骨折或脱位，因颈及上半身向前屈曲，致脊柱损伤，发生骨折或脱位，因为上部并无受压砸力，故为分离损伤。为上部并无受压砸力，故为分离损伤。n n垂直压缩：如重物砸于头顶或肩部，或高处落下，足着地垂直压缩：如重物砸于头顶或肩部，或高处落下，足着地或臀部着地，脊柱受垂直方向压力致椎体发生骨折如同爆或臀部着地，脊柱受垂直方向压力致椎体发生骨折如同爆炸状故称爆裂骨折。炸状故称爆裂骨折。n n旋转及侧屈：唱见于颈椎，侧屈可致椎体侧方压缩骨折旋转及侧屈：唱见于颈椎，侧屈可致椎体侧方压缩骨折n n伸展损伤：常发生在颈椎，常无骨折或脱位，有时可见棘伸展损伤：常发生在颈椎，常无骨折或脱位，有时可见棘突被挤压骨折或椎体前下缘撕裂小骨片，称泪滴骨折。突被挤压骨折或椎体前下缘撕裂小骨片，称泪滴骨折。骨科教学查房第18页按骨折形态分类n n1 1、压缩骨折：又分为三度，一度为轻度压缩、压缩骨折：又分为三度，一度为轻度压缩1/31/3，二度为中度压缩，二度为中度压缩1/21/2，三度重度压缩，三度重度压缩2/32/3n n2 2、爆裂骨折：其骨折块可向左右前后移位，但主、爆裂骨折：其骨折块可向左右前后移位，但主要向椎管内移位，并常损伤脊髓。骨折向两侧移要向椎管内移位，并常损伤脊髓。骨折向两侧移位，致两侧椎弓根距离加宽。位，致两侧椎弓根距离加宽。n n3 3、chancechance骨折，常见于安全带损伤。骨折，常见于安全带损伤。n n4 4、骨折脱位：脱位程度以椎体前后径计算，上下、骨折脱位：脱位程度以椎体前后径计算，上下椎体后缘相差椎体后缘相差1/41/4椎矢径以内为一度，椎矢径以内为一度，1/4-2/41/4-2/4为为二度，二度，2/4-3/42/4-3/4为三度，大于为三度，大于3/43/4四度，大于四度，大于4/44/4为全脱位。为全脱位。骨科教学查房第19页按骨折稳定性分类n n分为稳定性与不稳定性骨折n n棘突骨折，横突骨折，单纯压缩骨折属于稳定骨折。Denis将脊柱分为三柱，椎体及椎间盘前1/2为前柱，后1/2加后纵韧带为中柱，椎弓根后结构为后柱。对于压缩骨折伴有棘间韧带断裂颈椎、胸腰段及腰椎骨折应视为不稳定骨折。L4/5峡部骨折亦属于不稳定骨折。骨科教学查房第20页 某某副主任医师分析n n结合本病例情况，该病人骨折分类假如按受力机制分类应为屈曲压缩暴力造成椎体前部压缩，后部分离。n n假如按骨折稳定性分类，该病人前柱及后柱均损伤，腰椎MR检验中柱也有损伤故该病人应为不稳定骨折骨科教学查房第21页某某副主任医师提问n n腰椎骨折治疗标准n n结合该病人情况提出最正确治疗方案骨科教学查房第22页治疗方案n n1、非手术治疗，对于稳定性骨折，采取卧床休息6-8周，行腰背肌功效锻炼。n n2、手术治疗，对于不稳定骨折，采取切开复位内固定方法治疗，采取后路切开复位椎弓根钉棒系统内固定。n n该病例为不稳定骨折故首先手术治疗。骨科教学查房第23页固定方式：椎弓根钉棒系统骨科教学查房第24页侧位片骨科教学查房第25页术中并发症n n1、定位错误n n2、螺钉位置不妥n n3、减压并发症骨科教学查房第26页术后并发症n n1、螺钉松动断裂n n2、术后矫正度丢失n n3、术后邻近运动单元丢失n n4、深静脉血栓形成骨科教学查房第27页预后n n1、如不伴有脊髓及神经损伤，则愈合良好。n n2、如伴有神经脊髓损伤，神经脊髓损伤恢复迟缓，甚至不能恢复，预后差。骨科教学查房第28页该病人治疗n n入院后严格卧床，腰围固定n n行腰椎后路切开复位椎弓根钉棒系统内固定n n术后予抗炎、低分子肝素钙等治疗骨科教学查房第29页本病例术中术后注意事项n n1、术中需注意准确定位，预防损伤神经脊髓n n2、术后加强换药、抗炎预防深部感染。n n3、术后加强护理，帮助翻身、拍背预防肺部感染、尿路感染下肢血栓等并发症。骨科教学查房第30页某某科主任总结分析n n患者术中并发症怎样预防未详细提及，对定位错患者术中并发症怎样预防未详细提及，对定位错误防治主要在术中注意定位准确性，能够考虑采误防治主要在术中注意定位准确性，能够考虑采取解剖定位或者取解剖定位或者X X线定位。这种并发症已经极少线定位。这种并发症已经极少了但一旦出现，后果可能是灾难性故在术中仍需了但一旦出现，后果可能是灾难性故在术中仍需细心慎重，严防犯错细心慎重，严防犯错n n螺钉位置不妥防治：（螺钉位置不妥防治：（1 1）经过三维解剖结构相关）经过三维解剖结构相关方法来确定椎弓根与关节突、椎板、横突等之间方法来确定椎弓根与关节突、椎板、横突等之间相关关系，而且依据相关关系，而且依据CTCT成象提供相关数据确定螺成象提供相关数据确定螺钉标准（钉标准（2 2）妥善标定好进针点（）妥善标定好进针点（3 3）在螺钉植入）在螺钉植入时要注意有没有骨性感（时要注意有没有骨性感（4 4）采取）采取X X线监控线监控骨科教学查房第31页n n减压并发症防治：对减压并发症防治主要是要在手术时注意在切除受损椎体前要先切除其前后椎间盘这么能够有效防止减压后损伤神经根和硬模囊。(该种情况多为颈椎)骨科教学查房第32页术后并发症防治n n1 1、螺钉松动撕裂防治、螺钉松动撕裂防治：（：（1 1）螺钉选择要符合要）螺钉选择要符合要求（求（2 2）确保一次进钉成功（）确保一次进钉成功（3 3）经过腰椎间融合）经过腰椎间融合器等器材应用增加椎体间支撑力量（器等器材应用增加椎体间支撑力量（4 4）防止过早）防止过早术后活动。术后活动。n n2 2、术后纠正度丢失防治：（、术后纠正度丢失防治：（1 1）尽可能降低过早）尽可能降低过早负重活动（负重活动（2 2）后续穿戴有效支具如腰围等）后续穿戴有效支具如腰围等n n3 3、术后邻近运动单元丢失防治：（、术后邻近运动单元丢失防治：（1 1）在手术时）在手术时尽可能控制螺钉角，使之尽可能在尽可能控制螺钉角，使之尽可能在1010范围内范围内（2 2）尽可能加强对患者后续治疗阶段营养补给）尽可能加强对患者后续治疗阶段营养补给骨科教学查房第33页新进展n n1、椎弓根钉棒系统结合伤椎固定n n2、椎体成形术（该治疗方法手术指证要求不详细叙述）n n3、椎体三柱固定理论进展，请各位医师以后查阅对应资料。骨科教学查房第34页