高危病人压疮上报及管理.pptx

高危病人压疮上报及管理高危病人压疮上报及管理 高危病人压疮上报及管理第1页等等 级级 医医 院院 评评 审审 第三章 第八条 防范与降低患者压疮发生3.8.1有压疮风险评定与汇报制度，有压疮诊疗及护理规范C1.有压疮风险评定与汇报制度、工作流程2.有压疮诊疗与护理规范3.高危患者入院时压疮风险评定率90%B对发生压疮案例有分析及改进办法高危病人压疮上报及管理第2页等等 级级 医医 院院 评评 审审 第三章 第八条 防范与降低患者压疮发生3.8.2实施预防压疮有效护理办法C1.有预防压疮护理规范及办法2.护理人员掌握操作规范压疮压疮护理质量指示剂护理质量指示剂高危病人压疮上报及管理第3页 我我 们们 如如 何何 做做 压疮管理制度化压疮管理制度化三级监控制度三级监控制度 压疮汇报制度压疮汇报制度难免压疮管理制度难免压疮管理制度压疮防范管理制度压疮防范管理制度压疮护理管理流程压疮护理管理流程压疮防范办法压疮防范办法压疮护理委员会压疮护理委员会护士长护士长责任护士责任护士高危病人压疮上报及管理第4页压压 疮疮 会会 诊诊 制制 度度 对于护理难度较大压疮及压疮高危病人由护理部组织压疮管理小组进行会诊，并统计会诊意见，认真落实各项预防和护理办法高危病人压疮上报及管理第5页 我我 们们 如如 何何 做做 压疮管理程序化压疮管理程序化入院评定入院评定 对于新入院皮肤高危病人皮肤高危病人,要把好入院关，主动评定患者评定患者情况是预防压疮关键一步制订和落实防护办法制订和落实防护办法 护理办法由护士、患者及家眷共同参加制订，护理目标与时间护患共识 轻度风险（轻度风险（15-1815-18分）分）建立翻身卡建立翻身卡 高危病人压疮上报及管理第6页压压 疮疮 高高 发发 科科 室室神经内科、脑外科、骨科、神经内科、脑外科、骨科、ICUICU、急诊等、急诊等共同危险原因共同危险原因高危病人压疮上报及管理第7页 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不妥、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不妥、松紧不适操作不妥操作不妥高危病人压疮上报及管理第8页压压 疮疮 高高 危危 人人 群群神经系统疾病：自主活动受限，长久卧床，身神经系统疾病：自主活动受限，长久卧床，身 体局部组织长时间受压体局部组织长时间受压老年老年肥胖：加大了承受部位压力肥胖：加大了承受部位压力身体衰弱、营养不良：受压处缺乏保护身体衰弱、营养不良：受压处缺乏保护水肿：降低了皮肤抵抗力水肿：降低了皮肤抵抗力高危病人压疮上报及管理第9页压压 疮疮 高高 危危 人人 群群疼痛：处于强迫体位疼痛：处于强迫体位,活动降低活动降低石膏固定：翻身活动受限石膏固定：翻身活动受限大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿刺激大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿刺激发烧：排汗过多发烧：排汗过多使用镇静剂：本身活动降低使用镇静剂：本身活动降低高危病人压疮上报及管理第10页 好好 发发 部部 位位 评评 估估高危病人压疮上报及管理第11页 如如 何何 评评 估估评定工具评定工具Norton ScaleNorton Scale：诺顿评定表：诺顿评定表Braden ScaleBraden Scale：BradenBraden评定表评定表Waterlow ScaleWaterlow Scale：WaterlowWaterlow评定表评定表Anderson ScaleAnderson Scale：安德森评定表：安德森评定表Jackson ScaleJackson Scale：杰克逊评定表：杰克逊评定表Cubbin ScaleCubbin Scale：卡宾评定表：卡宾评定表高危病人压疮上报及管理第12页Braden ScaleBraden Scale评分简表评分简表项目项目1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分感觉感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿潮湿连续潮湿潮湿有时潮湿极少潮湿活动力活动力限制卧床能够坐椅子偶然行走经常行走移动力移动力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切摩擦力和剪切力力有问题有潜在问题无显著问题分数分数6-236-23分，越低越危险。轻度危险：分，越低越危险。轻度危险：15-1815-18分；中度危险：分；中度危险：13-1413-14分；分；高度危险：高度危险：10-1210-12分；极度危险：分；极度危险：9 9分以下。分以下。高危病人压疮上报及管理第13页应用BradenBraden评定表依据评定表依据raden计分结果显示,高、中危者高、中危者必须给予有效减压有效减压办法,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低发生率。对低危者和无危者低危者和无危者重点是加强预防教育加强预防教育,教会病人及其家眷自理/自护技巧,尤其是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取办法后，压疮发生率下降了压疮发生率下降了50%-60%应用应用radenraden计分表预测及预防压疮护理研究计分表预测及预防压疮护理研究 中国实用护理杂志年第中国实用护理杂志年第1919卷第卷第1111期总第期总第231231期期 蒋琪霞蒋琪霞高危病人压疮上报及管理第14页压压 疮疮 预预 防防 措措 施施 减压：减轻局部压力与剪切力 皮肤护理：降低摩擦及预防潮湿 增加营养 健康教育高危病人压疮上报及管理第15页减减 压压解除局部压力是伤口走向愈合第一步使用特殊保护器具支持身体摆放适当体位经常更换体位高危病人压疮上报及管理第16页防止局部组织长久受压防止局部组织长久受压定时翻身定时翻身高危病人压疮上报及管理第17页保保 护护 骨骨 隆隆 突突 处处气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备高危病人压疮上报及管理第18页 正确使用石膏、夹板及绷带固定正确使用石膏、夹板及绷带固定高危病人压疮上报及管理第19页更更 换换 体体 位位侧卧位角度侧卧位角度传统：传统：90翻身法(完全侧卧）现在：现在：保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一 软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部骨隆突处（交替着，右侧，（交替着，右侧，平卧，左侧）平卧，左侧）高危病人压疮上报及管理第20页正正 确确 卧卧 位位侧卧侧卧:应防止直接压迫股骨粗隆处，当侧卧90度时对大粗隆外踝 产生很大压力，应采取30度 角卧位，接触压力被转移而 降低压疮发生风险。平卧位平卧位:除非治疗需要床头抬高角度 应可能低因为被抬高50度到 60度时会发生剪切力，应避 免大于30度。坐卧位偏瘫病人高危病人压疮上报及管理第21页1.1.预防干燥：可使用润滑剂以维护皮肤生理预防干燥：可使用润滑剂以维护皮肤生理功效，如润肤露保持皮肤清洁干燥，可增功效，如润肤露保持皮肤清洁干燥，可增强皮肤抗摩擦力，天天早晚擦洗受压部位。强皮肤抗摩擦力，天天早晚擦洗受压部位。2.2.失禁护理：潮湿尤其是失禁是促使压失禁护理：潮湿尤其是失禁是促使压 疮发生原因。一旦皮肤弄脏要及时清洁。疮发生原因。一旦皮肤弄脏要及时清洁。皮皮 肤肤 护护 理理高危病人压疮上报及管理第22页皮皮 肤肤 护护 理理保持皮肤清洁干燥防止潮湿、摩擦及排泄物刺激保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损便盆，以防擦伤皮肤为患者安排适当卧位，预防身体下滑皮肤面感觉功效下降已被认为是压疮高危原因皮肤面感觉功效下降已被认为是压疮高危原因高危病人压疮上报及管理第23页皮皮 肤肤 护护 理理 促进局部血液循环全背按摩促进局部血液循环全背按摩 禁止按摩已发生压疮！禁止按摩已发生压疮！高危病人压疮上报及管理第24页增增 加加 营营 养养了解营养情况注意增加蛋白，高热量饮食，预防病人出现贫血和底蛋白血症。补充维生素和微量元素。高危病人压疮上报及管理第25页健健 康康 教教 育育 与病人和家眷一起作出共同评定,制订压疮预防方案,选择适当支撑面,让病人和家眷了解皮肤护理与压疮关系，以及压疮发生、发展和治疗护理普通知识，让病人与家眷变被动为主动，主动参加自我护理。高危病人压疮上报及管理第26页有了压疮怎么办有了压疮怎么办?评定局部局部 全身高危病人压疮上报及管理第27页压压 疮疮 局局 部部 评评 估估1.压疮大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液量及颜色6.感染？7.疼痛？高危病人压疮上报及管理第28页 压压 疮疮 治治 疗疗 原原 则则减压全身支持治疗：潜在性疾病治疗和营养情况改进局部处理高危病人压疮上报及管理第29页 期期 压压 疮疮 敷敷 料料 选选 用用透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴渗液吸收贴渗液吸收贴皮肤保护膜皮肤保护膜1.1.改进局部供血供氧。改进局部供血供氧。2.2.降低摩擦，减轻局部压力。降低摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤吸收皮肤分泌物，保持皮肤PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。高危病人压疮上报及管理第30页 期期 压压 疮疮 敷敷 料料 选选 用用1.1.未破小水疱：未破小水疱：（直径小于5mm）应降低摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）2.2.大水疱：大水疱：（直径大于5mm可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）保护皮肤，防止感染保护皮肤，防止感染高危病人压疮上报及管理第31页-期期 压压 疮疮 敷敷 料料 选取选取干痂：干痂：外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）,水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)窦道（潜行）：窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料2）渗出液少者:溃疡糊泡沫敷料感染伤口感染伤口：禁用密闭性湿性愈合敷料伤口银离子泡沫敷料高危病人压疮上报及管理第32页可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤慎重处理！慎重处理！不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。取得患者及家眷同意。取得患者及家眷同意。明确可能存在深部损害。明确可能存在深部损害。1.1.禁止强烈和快速清创。禁止强烈和快速清创。2.2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。性清创。3.3.亲密观察伤口改变。亲密观察伤口改变。高危病人压疮上报及管理第33页不不 可可 分分 期期 压压 疮疮 敷敷 料料 选选 用用有坏死组织有坏死组织/腐肉、硬痂清创，腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，降低感染去除坏死组织，降低感染。坏死组织存在：坏死组织存在：1.1.影响伤口评定影响伤口评定2.2.影响肉芽生长影响肉芽生长3.3.影响伤口收缩影响伤口收缩4.4.影响表皮细胞爬行影响表皮细胞爬行5.5.促进细菌生长促进细菌生长6.6.产生臭味产生臭味伤口清创是基本处理标准伤口清创是基本处理标准。清创方法：清创方法：1.1.外科清创外科清创2.2.机械清创机械清创3.3.自溶清创自溶清创4.4.酶解清创酶解清创5.5.蛆虫清创蛆虫清创1.1.没有红、肿、浮动或渗出没有红、肿、浮动或渗出保保留干痂。留干痂。2.2.一旦出现红、肿、浮动或渗出一旦出现红、肿、浮动或渗出时时清创。清创。高危病人压疮上报及管理第34页 何何 时时 更更 换换 治治 疗疗 方方 案？案？创面加深或变大创面上渗液变多伤口在2-4周内没有显著改进迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难更换治疗方案选择：更换治疗方案选择：支持面体位变换频率和姿势敷料种类营养抗感染治疗其它：高压氧、负压治疗、手术等。当出现以下情况时应当出现以下情况时应该更换治疗方案：该更换治疗方案：高危病人压疮上报及管理第35页压压 疮疮 伤伤 口口 护护 理理内层敷料清创胶藻酸盐、美盐、湿纱布等溃疡糊溃疡粉外层敷料银离子敷料溃疡贴、透明贴泡沫敷料溃疡贴、透明贴高危病人压疮上报及管理第36页 压压 疮疮 护护 理理 新新 理理 念念高危病人压疮上报及管理第37页翻身-减压减压900300注意注意高危病人压疮上报及管理第38页预防压力误区预防压力误区 对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。分隔式气圈高危病人压疮上报及管理第39页预防剪切力迷惑预防剪切力迷惑 应尽可能使床头抬高角度减小，并尽可能缩短床头抬高时间？！（30，30）荞麦垫荞麦垫海绵垫海绵垫自制水垫自制水垫高危病人压疮上报及管理第40页 预预 防防 压压 力力 误误 区区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应防止以按摩作为各级压疮处理办法。不要按摩发红部不要按摩发红部位或发红周围部位或发红周围部位。位。高危病人压疮上报及管理第41页1 1.频繁、过分清洁皮肤频繁、过分清洁皮肤 预预 防防 摩摩 擦擦 力力 误误 区区2 2.酒精等消毒剂擦拭皮肤酒精等消毒剂擦拭皮肤3 3.独自搬动危重患者独自搬动危重患者防止使用碱防止使用碱防止使用碱防止使用碱性清洁剂性清洁剂性清洁剂性清洁剂高危病人压疮上报及管理第42页水胶体敷料溃疡贴水胶体敷料溃疡贴/透明贴透明贴摩摩 擦擦 力力 预预 防防翻身床翻身床正确翻身手法正确翻身手法高危病人压疮上报及管理第43页预预 防防 潮潮 湿湿 误误 区区使用烤灯等使皮肤干燥使用烤灯等使皮肤干燥组织组织细胞代谢及需氧量增加进而造细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。成细胞缺血、甚至坏死。不要使用粉剂（滑石粉）拍到不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处皮肤皱折处 高危病人压疮上报及管理第44页压压 疮疮 护护 理理 流流 程程评定评定 做好各种统计，认真交接班防止局部长久受压完善预防办法完善预防办法 防止潮湿等不良刺激促进血液循环改进营养情况 完善护理办法完善护理办法 高危病人压疮上报及管理第45页总 结预防费用仅仅是治疗/,降低压疮发生率重在预防预防关键:做好压疮评定局部缓解压力皮肤保护使用新型敷料治疗和预防压疮高危病人压疮上报及管理第46页