高血压病理鉴别诊断专家讲座.pptx

高血压（Hypertension）高血压病理鉴别诊断第1页1.掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）临床表现、诊疗、判别诊疗及治疗标准2.熟悉较常见继发性高血压；降压药品种类及特点；降压药品选择和联适用药3.了解原发性高血压发病机制，高血压病几个特殊临床类型；高血压急症治疗讲授目标和要求高血压病理鉴别诊断第2页*血压定义与分类病因发病机制病理临床表现试验室检验诊疗标准判别诊疗*治疗讲授主要内容高血压病理鉴别诊断第3页n原发性高血压（原发性高血压（primary hypertension）是以血压）是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有各种心血管危险原因升高为主要临床表现伴或不伴有各种心血管危险原因综合征，通常简称为高血压综合征，通常简称为高血压。高血压定义为收缩压。高血压定义为收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg。定义高血压病理鉴别诊断第4页分类分类*类别类别收缩压收缩压 舒张压舒张压正常血压正常血压120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-992级级160-179或或100-1093级级 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90高血压病理鉴别诊断第5页病 因遗传遗传遗传遗传家族聚集性家族聚集性环境环境环境环境饮食饮食精神应激精神应激体重体重避孕药避孕药睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征其它其它其它其它高血压病理鉴别诊断第6页发病机制n交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进：神经中枢功效改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强n肾性水钠潴留肾性水钠潴留：各种病因引发肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩n(RAAS)(RAAS)激活激活：血管担心素II为主要效应物质，作用于AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌n细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常n胰岛素抵抗胰岛素抵抗高血压病理鉴别诊断第7页病 理n心脏心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变n脑脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引发腔隙性脑梗塞n肾脏肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化n视网膜视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化高血压病理鉴别诊断第8页临床表现症状症状:n大多起病迟缓、渐进，普通大多起病迟缓、渐进，普通缺乏特异性临床表现缺乏特异性临床表现n头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平相关头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平相关n可出现视力含糊、鼻出血等较重症状可出现视力含糊、鼻出血等较重症状n约约1/51/5患者在测量血压和发生并发症时才发觉患者在测量血压和发生并发症时才发觉体征：体征：n血压随季节、昼夜、情绪等原因有较大波动血压随季节、昼夜、情绪等原因有较大波动n听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音少数在颈部或腹部可听到血管杂音高血压病理鉴别诊断第9页恶性或急进型高血压恶性或急进型高血压：n病情急骤发展，舒张压连续病情急骤发展，舒张压连续130mmHg130mmHgn并有头痛、视力含糊、眼底出血和视乳头水肿并有头痛、视力含糊、眼底出血和视乳头水肿n肾脏损害突出：肾小动脉纤维样坏死为特征肾脏损害突出：肾小动脉纤维样坏死为特征n病情进展快速，常死于肾功效衰竭、脑卒中或心力衰竭病情进展快速，常死于肾功效衰竭、脑卒中或心力衰竭高血压病理鉴别诊断第10页并发症1.高血压危象高血压危象：因担心、疲劳、严寒、嗜铬细胞瘤阵发性：因担心、疲劳、严寒、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响主要脏器血流供给而产生危急症挛，血压急剧上升，影响主要脏器血流供给而产生危急症状状2.高血压脑病高血压脑病：重症高血压患者，过高血压突破了脑血流：重症高血压患者，过高血压突破了脑血流自动调整范围，脑组织血流灌注过多引发脑水肿自动调整范围，脑组织血流灌注过多引发脑水肿高血压病理鉴别诊断第11页3.脑血管病脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作脑缺血发作4.心力衰竭心力衰竭5.慢性肾功效衰竭慢性肾功效衰竭6.主动脉夹层主动脉夹层：血液渗透主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿：血液渗透主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重心血管急症，猝死病因之一着主动脉壁延伸剥离，是严重心血管急症，猝死病因之一高血压病理鉴别诊断第12页试验室检验n常规检验：能够为靶器官损害提供依据常规检验：能够为靶器官损害提供依据 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功效、血尿酸和心电图 眼底检验、超声心动图n特殊检验特殊检验 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功效测定、血浆肾素活性等高血压病理鉴别诊断第13页诊疗标准n高血压诊疗必须以未服用降压药品情况下2次或2次以上非同日屡次血压测定所得平均值为依据n判别原发性还是继发性n高血压分级n高血压危险分层高血压病理鉴别诊断第14页正确血压测量高血压病理鉴别诊断第15页类别类别JNC 7（美国）（美国）欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压(mmHg)120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1级级140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-992级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年纪女性血管疾病家族史（发病年纪女性65岁，男性岁，男性55岁）岁）靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变高血压病理鉴别诊断第17页继发性高血压（secondary hypertension）n定义：由一些确定疾病或病因引发血压升高n主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄判别诊疗高血压病理鉴别诊断第18页治 疗改进生活行为改进生活行为n减轻体重减轻体重n降低钠盐摄入降低钠盐摄入n补充钙和钾盐补充钙和钾盐n降低脂肪摄入降低脂肪摄入n戒烟限酒戒烟限酒n增加运动增加运动高血压病理鉴别诊断第19页n高血压高血压2 2级及以上级及以上n高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症官损害和并发症n血压连续升高血压连续升高6 6月以上，改进生活行为后血压月以上，改进生活行为后血压仍未取得有效控制仍未取得有效控制n高危和很高危患者高危和很高危患者降压药治疗对象降压药治疗对象高血压病理鉴别诊断第20页n主张血压控制目标值最少主张血压控制目标值最少140/90mmHg140/90mmHgn合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg130/80mmHgn老年收缩期性高血压降压目标水平，收缩压老年收缩期性高血压降压目标水平，收缩压140140150mmHg150mmHg，舒张压，舒张压90mmHg130mmHg130mmHg和（或）收缩压和（或）收缩压200mmHg200mmHg 伴有主要脏器组织严重功效障碍或不可逆性损害伴有主要脏器组织严重功效障碍或不可逆性损害n治疗标准：治疗标准：快速降低血压快速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降压控制性降压 合理选择降压药品合理选择降压药品 防止使用药品：如利血平，强力利尿降压药防止使用药品：如利血平，强力利尿降压药高血压病理鉴别诊断第30页n脑出血：当血压极度升高（脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg200/130mmHg）时才考虑严密）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg160/100 mmHgn脑梗死：普通不做降压处理脑梗死：普通不做降压处理n急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服服受体阻滞剂受体阻滞剂和和ACEIACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg100mmHgn急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最正确选择，必要时应静急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最正确选择，必要时应静注袢利尿剂注袢利尿剂几个常见高血压急症处理标准高血压病理鉴别诊断第31页继发性高血压常见病因*n肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤n内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症增多症n心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎n颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染n其它：妊高征、药品（糖皮质激素）其它：妊高征、药品（糖皮质激素）高血压病理鉴别诊断第32页筛查对象n中、重度血压升高年轻患者n症状、体征或试验室检验有怀疑线索者n降压药联合治疗效果差n急进性和恶性高血压患者高血压病理鉴别诊断第33页病因：病因：n 急、慢性肾小球肾炎n 糖尿病肾病n 慢性肾盂肾炎n 多囊肾和肾移植后等发病机制：发病机制：n肾单位大量丢失，造成水钠潴留和细胞外容量增加nRAAS激活与排钠激素降低n高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压高血压病理鉴别诊断第34页肾实质性高血压n原发性高血压伴肾脏损害判别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压n长时间高血压控制不佳后出现肾功效异常n肾功效不良后出现高血压n肾小管浓缩功效障碍（夜尿、低比重尿）n肾小球滤过功效障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）n血压较轻易控制血压高且难以控制高血压病理鉴别诊断第35页治疗：治疗：n严格控制钠盐摄入,3g/dn通常需要种以上降压药品联用，将血压控制在130/80mmHg以下n联合治疗方案应包含ACEI或ARB肾实质性高血压高血压病理鉴别诊断第36页是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引发高血压病因：病因：n多发性大动脉炎n肾动脉纤维肌性发育不良n动脉粥样硬化发病机制：发病机制：n肾动脉狭窄造成肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压高血压病理鉴别诊断第37页诊疗：诊疗：n 临床表现为快速进展或突然加重高血压应疑及本病n 多有舒张压中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有利于诊疗n 肾动脉造影可明确诊疗肾血管性高血压高血压病理鉴别诊断第38页治疗：治疗：n 经皮肾动脉成形术n 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除n 药品治疗:不宜上述治疗可采取药品治疗n 双侧肾动脉狭窄、肾功效已受损或非狭窄侧肾功效较差患者禁用ACEI或ARB肾血管性高血压高血压病理鉴别诊断第39页病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮，造成水钠潴留所致诊疗：诊疗：多数患者长久低血钾，有没有力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高 试验室检验低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素 ）超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长久有效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症高血压病理鉴别诊断第40页发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或连续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊疗：诊疗：n 经典发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白n 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高n 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊疗治疗：治疗：首选手术治疗；不能手术者选取和受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤高血压病理鉴别诊断第41页病因：病因：先天性或多发性大动脉炎诊疗：诊疗：n上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音n胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引发切迹n主动脉造影可确定诊疗治疗：治疗：血管手术疗法主动脉缩窄高血压病理鉴别诊断第42页复习思索题1.高血压定义及分级标准？2.常见继发性高血压有哪几个？各有什么临床特点？3.原发性高血压治疗标准是什么？惯用降压药品有哪几类？高血压病理鉴别诊断第43页