高钙血症专题知识讲座.pptx

高钙血症高钙血症专题知识讲座第1页v正常血钙浓度及其调整v高钙血症临床表现v高钙血症判别诊疗v高钙血症处理v临床病例高钙血症专题知识讲座第2页正常血钙浓度及其调整v机体钙分布：骨骼系统储存着全身98%钙,另2%在血液中循环,其中二分之一是游离状态离子钙,发挥着生理效应,其余则与白蛋白、球蛋白等无机分子结合成为结合钙。v低白蛋白血症会影响血清总钙测定结果。高钙血症专题知识讲座第3页uu钙磷正常代谢钙磷正常代谢u钙正常代谢钙正常代谢食物食物钙钙肠吸收肠吸收 影响原因影响原因影响原因影响原因 血清钙血清钙（2.25-2.752.25-2.75mmol/Lmmol/L）蛋白结合蛋白结合蛋白结合蛋白结合有机酸结合有机酸结合有机酸结合有机酸结合CaCa+1/21/2骨骨骨骨(99%)(99%)其它组织其它组织其它组织其它组织(结合结合结合结合)(1%)(1%)CaCa+0.1 0.1m m m mmol/Lmol/L粪钙粪钙80%尿钙尿钙尿钙尿钙(20%)(20%)随血钙调整随血钙调整随血钙调整随血钙调整高钙血症专题知识讲座第4页uu钙磷正常代谢钙磷正常代谢uu磷正常代谢食物食物磷磷肠吸收肠吸收 Vit D Vit D促进促进促进促进 血清磷血清磷血清磷血清磷（0.81.30.81.3mmol/Lmmol/L）血血CaP CaP 35004000mg/L35004000mg/L骨骨(90%)(90%)其它组织其它组织(结合结合)(1%)(1%)粪磷粪磷30%尿磷尿磷尿磷尿磷(70%)(70%)随血磷调整随血磷调整随血磷调整随血磷调整高钙血症专题知识讲座第5页正常血钙浓度及其调整甲状旁腺激素(PTH)活性维生素D(1,25(OH)2D3)降钙素u病理状态下，由实质性肿瘤分泌甲状旁腺激素相关肽(PTHrP),可造成高钙血症。高钙血症专题知识讲座第6页uu钙磷平衡调整钙磷平衡调整uuPTH基本功效基本功效保钙排磷保钙排磷保钙排磷保钙排磷促促促促VD3VD3VD3VD3活化活化活化活化调整血钙水平调整血钙水平调整血钙水平调整血钙水平刺激原因刺激原因血清游离钙血清游离钙作用作用u激活骨组织释放钙激活骨组织释放钙u抑制肾小管磷重吸收，增强钙吸收抑制肾小管磷重吸收，增强钙吸收u促进肠钙吸收促进肠钙吸收 (活化活化VD3)VD3)高钙血症专题知识讲座第7页uuVit D活化活化肝肾羟化为肝肾羟化为1,25(OH)1,25(OH)2 2 D D3 3基本功效基本功效促进钙磷吸收，维持血钙。促进钙磷吸收，维持血钙。作用部位作用部位肠、骨、肾小管肠、骨、肾小管uu钙磷平衡调整钙磷平衡调整uuPTH高钙血症专题知识讲座第8页uuCT(calcitonin)甲状腺甲状腺C C细胞分泌细胞分泌基本功效基本功效降低血钙水平降低血钙水平降低血钙水平降低血钙水平刺激原因刺激原因血清游离钙血清游离钙血清游离钙血清游离钙 作用作用uu抑制骨组织释放钙抑制骨组织释放钙抑制骨组织释放钙抑制骨组织释放钙uu抑制肾小管钙磷重吸收抑制肾小管钙磷重吸收抑制肾小管钙磷重吸收抑制肾小管钙磷重吸收uu抑制肾抑制肾抑制肾抑制肾VDVD3 3活化活化活化活化uuVit Duu钙磷平衡调整钙磷平衡调整uuPTH高钙血症专题知识讲座第9页高血钙临床表现v普通而言,当患者血清钙在2.63.0 mmol/L 时常无症状,但超出此范围便会有显著多系统症状。高钙血症专题知识讲座第10页一、胃肠道v高血钙可引发厌食、胃肠道蠕动减弱、恶心、呕吐、腹胀、便秘、全身软弱无力、反射迟钝、吞咽困难等。v高血钙刺激胃黏膜,使胃泌素分泌增加,胃酸增高,患者常有消化性溃疡。v在高血钙刺激下,胰管内钙盐沉积,引发阻塞,可造成胰腺炎。高钙血症专题知识讲座第11页二、对肾脏影响v高钙对肾脏影响与其发生快慢、高钙严重程度相关。v急性高钙血症可引发肾小管(髓袢升支,远曲集合管)上皮细胞退变坏死,而近曲小管不受影响。因为管型、碎屑使肾单位梗阻而造成小管扩张。v急性高钙血症能够造成GFR 下降,这可能与高钙造成肾小球入球小动脉收缩后肾小球滤过压下降以及多尿造成血容量降低相关。高钙血症专题知识讲座第12页二、对肾脏影响v慢性高钙血症能够引发严重肾小管损伤、肾功效不全,而且有显著组织学改变。v主要特征为肾间质钙盐从容(nephrocalcinosis),其从容部位可不一样,常累及髓质和皮髓质交界处,偶在皮质。v早期钙盐沉积只能经过肾活检在显微镜下观察到,B超、X线片均不能显示,后期钙盐沉积增加,在X 线片下即可观察到肾脏中钙化灶存在。v高钙对肾脏损伤主要在远端肾小管,对肾小球、近端小管影响轻微。高钙血症专题知识讲座第13页二、对肾脏影响v高钙血症所致尿路结石特点是双侧性和多发性,表现为肾绞痛、血尿或继发尿路感染,重复发作可引发肾功效损害,造成肾功效衰竭。高钙血症专题知识讲座第14页三、骨骼系统v早期仅有疼痛,局部压痛,长久患病可出现椎体压缩、骨骼畸形,易发生病理性骨折。v过高PTH会引发纤维囊性骨炎,远端指骨骨膜下吸收,锁骨远端变细,颅骨斑点样脱钙,牙槽骨吸收及骨囊肿和棕色瘤等。v骨密度测定往往显示皮质骨骨密度下降,而松质骨普通正常。患者骨形成和骨吸收指标普通均升高。高钙血症专题知识讲座第15页四、神经肌肉系统v高血清钙可引发乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、忧郁和精神疾病等症状。高钙血症专题知识讲座第16页五、心血管系统v高血钙在心血管系统,主要表现为高血压、血管钙化、Q-T 间期缩短等。高钙血症专题知识讲座第17页高血清钙判别诊疗v高血清钙最常见原因原发性甲状旁腺功效亢进症(PHPT)、肿瘤性高钙血症、维生素D 中毒和继发性甲状旁腺功效亢进。v前二者占高钙血症90%以上。v其它病因包含用药、内分泌疾病和一些遗传性疾病。高钙血症专题知识讲座第18页高钙血症原因高钙血症原因高钙血症专题知识讲座第19页一、甲状旁腺功效亢进vPHPT 可发生于任何年纪,以5060 岁最多见,儿童患此病多为遗传性内分泌病变,如多发性内分泌腺瘤病(MEN)型或型。v男女百分比为13。v病变以单个良性甲状旁腺腺瘤居多(80%),增生所致者占15%20%,甲状旁腺癌1%,甲状旁腺多发性腺瘤、囊肿及PTH 异位分泌引发更为罕见。高钙血症专题知识讲座第20页一、甲状旁腺功效亢进v大多PHPT 患者病程迟缓。vPHPT 患者血清钙升高、血清磷降低,血PTH升高,24 h 尿钙正常或升高。高钙血症专题知识讲座第21页一、甲状旁腺功效亢进v定位诊疗方法有B 超、CT,尤其是99m Tc MIBI(甲氧基异丁基异腈)扫描,其灵敏度高达90%。v90%甲状旁腺位于颈部正常位置,但也可异位于咽后、食管后、食管旁、气管-食管沟、甲状腺内、颈动脉鞘、胸腺、心包内。所以,在进行定位诊疗时除颈部外,还应注意胸部,以发觉位于纵隔内肿瘤。高钙血症专题知识讲座第22页一、甲状旁腺功效亢进v慢性肾功效减退患者肾脏1羟化酶活性降低,25-OH-D3 转化为活性维生素D 降低,使钙吸收降低。v另外这类患者还多存在高磷血症,首先造成低血钙,另首先又连续刺激甲状旁腺。v约90%肾功效衰竭者都有继发性甲状旁腺功效亢进。随病情发展,甲状旁腺过分活跃,会形成自主性腺瘤,最终造成高血钙,形成继发性甲状旁腺功效亢进症。高钙血症专题知识讲座第23页二、维生素D 中毒v当怀疑有维生素D中毒时,需检测血25(OH)D3。v霍奇金淋巴瘤、结核病、结节病等患者25(OH)D3 向1,25(OH)2D3 转化增加,造成维生素D 相关性高钙血症。这类患者血PTH 普通降低。高钙血症专题知识讲座第24页三、肿瘤性高钙血症v肿瘤性高钙血症患者血PTH 也降低,其高钙血症由肿瘤细胞所分泌PTHrP 引发,后者受体结合域氨基酸序列与PTH 相同,能结合PTH 受体。高钙血症专题知识讲座第25页三、肿瘤性高钙血症v大量骨溶解也是造成高钙血症原因之一。v这类高钙血症并非一定伴有骨转移,病变以多发性骨髓瘤、转移性乳腺癌及肺、食管、皮肤、肾脏、胰腺、肝脏、结肠或卵巢癌多见。高钙血症专题知识讲座第26页四、药品v噻嗪类利尿剂会增加肾脏对钙重吸收,造成轻度高钙血症,停药后普通能好转。v大量服用含钙抑酸剂也会造成高钙血症、碱中毒和肾功效减退,如乳碱综合征,同时存在碱中毒和高尿钙会造成肾实质钙化和小管损害,引发高血钙。v锂制剂会升高PTH 调定点,机体需要更高血清钙才能抑制PTH 分泌,也是高钙血症原因。大剂量维生素A 会增加骨吸收,升高血钙。高钙血症专题知识讲座第27页五、内分泌疾病v甲状腺功效亢进也会造成高钙血症,因为过多甲状腺激素对骨骼有直接作用,可加紧骨转换,增强成骨细胞和破骨细胞活性,且破骨细胞活性增加更为显著,使骨吸收增加,血钙升高。高钙血症专题知识讲座第28页家族性低尿钙性高血清钙新生儿重症PHPT甲状旁腺功效亢进-颌骨肿瘤综合征 罕见 基因变异高钙血症专题知识讲座第29页高钙血症判别诊疗思绪v当临床上碰到高血清钙患者时,首先应仔细问询病史,包含高钙血症临床表现、病因和用药,尤其是有没有自行购置服用各种含钙制剂,如有,则在停服钙剂后复查血清钙。v检测血电解质同时,应测定血PTH 和24 h 尿电解质和肾功效、血清白蛋白、球蛋白等。高钙血症专题知识讲座第30页高钙血症判别诊疗思绪v若血PTH升高或正常,而尿钙也升高,就应考虑原发性或继发性甲状旁腺功效亢进症,若尿钙低于正常,则考虑家族性低尿钙性高血清钙。高钙血症专题知识讲座第31页高钙血症判别诊疗思绪v如患者血PTH 降低,有条件者可测PTHrP。v从病因上首先考虑实质性肿瘤,如肺癌、乳腺癌和血液系统肿瘤等。v血常规、血沉和血清蛋白电泳,及胸片等影像学检验有利于提醒和发觉肿瘤。v如无肿瘤依据,则应考虑内分泌疾病,如甲状腺功效亢进、肢端肥大症等,并进行对应激素测定。高钙血症专题知识讲座第32页高钙血症处理高钙血症专题知识讲座第33页v病因治疗 最有效方法v手术治疗 甲状旁腺危象多数系腺瘤所致,且普通病程较晚,肿瘤体积较大,易定位,因而更趋向于作单侧探查。手术时机掌握在血钙下降到相对安全水平时。v血液净化治疗v对症处理药品高钙血症专题知识讲座第34页一、补液v高血钙患者因厌食、恶心、呕吐常伴有脱水,加重高血钙及肾功效不全,故快速扩充血容量至关主要。恢复血容量、增加尿量,促使肾脏排钙。v静脉输注生理盐水,补充钠盐,产生渗透性利尿作用,伴随尿Na+排出,Ca2+也伴随排出体外。普通需输注大量5%葡萄糖生理盐水,输液量控制在每4 h 1 000 mL。v小儿、老年人及心肾肺功效衰竭者应慎用。高钙血症专题知识讲座第35页二、利尿v血钙过高,每日尿量过少者在补充血容量后，给予利尿,使尿量保持在100 mL/h 以上。可选取呋噻米(速尿)2040 mg,34 次/d,或40100mg 静脉注射。v呋噻米能提升大量输液安全性,既可防止发生心力衰竭、肺水肿,又可抑制肾小管重吸收钙,有利于降低血钙,利尿排钙。高钙血症专题知识讲座第36页三、维持电解质平衡v定时监测血、尿电解质,以决定钠、钾、镁补充量。高钙血症专题知识讲座第37页四、磷酸盐v有很好降血钙作用。v普通每6 h口服一次,每次2030 mL,可供230645 mg 磷。假如急需降低血钙,可静脉注射中性磷溶液,v血清磷大于0.97 mmol/L 者慎用,因静脉注射过量磷酸盐可引发严重低血钙。v口服磷酸盐时忌服抗酸剂,以防与磷酸盐结合而妨碍吸收。若降低血钙效果不佳,可改用磷酸盐灌肠或静注。v应用期间要监测血钙、磷和肾功效,预防低钙血症和异位钙化发生。高钙血症专题知识讲座第38页五、二膦酸盐v膦酸盐是一类与钙有高度亲和力人工合成化合物,可强烈抑制骨吸收,制剂和用量依据病情而定。v二膦酸盐可快速降低血钙,但3个月后血钙将回升。高钙血症专题知识讲座第39页其它v依地酸二钠(EDTA 钠盐)v二氯甲撑二磷酸酯v西咪替丁(甲氰米胍)v降钙素v普卡霉素(光芒霉素)高钙血症专题知识讲座第40页v临床病例临床病例高钙血症专题知识讲座第41页3939区区2020床床v性别：男性别：男 年纪：年纪：7373岁岁 vIDID号：号：1001324997 1001324997 住院日期：住院日期：-09-13-09-13高钙血症专题知识讲座第42页主诉v浮肿、尿检异常3个月，恶心、呕吐1月，发觉血肌酐升高1周。高钙血症专题知识讲座第43页现病史v患者年6月无显著诱因出现眼睑及双下肢浮肿，至当地医院查尿蛋白1+，肾功效不详，当初未予特殊治疗。v年8月起患者出现乏力、口干、精神食欲差，伴恶心呕吐，体温正常。-09-06患者至当地医院检验，胃镜示“慢性浅表性胃炎”，尿检示：尿蛋白2+，隐血1+，尿蛋白定量15.2g/24h，血Alb47.2g/L,Scr239.9umol/L，BUN 601.4mmol/L，UA601.4umol/L，Hb10.9g/dL，血钙升高 Ca 2.68mmol/L。高钙血症专题知识讲座第44页现病史v07-09-12患者至我院门诊，查尿蛋白2+，隐血3+，肾功效不详，双肾超声LK/RK 112/109mm，为深入诊治收住入院。v病程中有便秘，无肉眼血尿、无不规则发烧、皮疹、关节痛、骨痛、腹痛、黑便、脱发、口腔溃疡。无显著体重减轻。精神、食欲差，睡眠正常。高钙血症专题知识讲座第45页v既往史、个人史无特殊。高钙血症专题知识讲座第46页实验室检查 尿液检验：尿液检验：v尿量：尿量：2500ml/2500ml/日（输液治疗日（输液治疗+利尿剂）利尿剂）尿常规尿常规2 2v尿蛋白定量尿蛋白定量9.33g/24h9.33g/24h，（大分子，（大分子1.1%1.1%，中分子，中分子27.427.4，小分子，小分子 60.560.5）；v尿沉渣尿沉渣RBC:RBC:1 1万万/ml/ml；v尿尿NAGNAG酶酶 93.893.8U/gU/gCrCr，RBP RBP 27.9527.95mg/Lmg/L，尿渗量，尿渗量 256256mosm/Kg.H2Omosm/Kg.H2O，尿糖，尿糖 -。v本周氏蛋白本周氏蛋白 。v尿尿轻链轻链 8910mg/L,轻链轻链 50.0mg/L高钙血症专题知识讲座第47页实验室检查Hb 9.7g/dlWBC 6300/mm3PLT 9万万/mm3血常规血常规高钙血症专题知识讲座第48页实验室检查PTH 7.51pg/ml(12-65)Alb 43.9 g/LGlo 18.5g/LBUN 33.8 mg/dlScr 3.25mg/dlUA 585 umol/LCystatinC 3.18mg/L Na 144.1 mmol/LK 3.06 mmol/LCl-104.9 mmol/LTCO2 29.4 mmol/LCa 3.75 mmol/LP 1.45mmol/L血血 液液高钙血症专题知识讲座第49页免疫学检查本身抗体全阴性本身抗体全阴性IgG IgG 4.21 4.21 g/Lg/LIgA IgA 0.2240.224g/Lg/LIgM 0.158 g/LIgM 0.158 g/L轻链轻链 5.92g/L5.92g/L轻链轻链 1.93g/L1.93g/L免疫固定电泳：免疫固定电泳：符合符合 型轻链病型轻链病高钙血症专题知识讲座第50页辅助检查双肾双肾B B超：超：1125856mm/1094854mm，结构正结构正常常。胸片、心电图、消化道超声：未见显著异常。胸片、心电图、消化道超声：未见显著异常。骨髓细胞学检验：骨髓细胞学检验：浆细胞占浆细胞占12。头颅平片正常头颅平片正常骨盆平片：骨盆平片：可见虫蚀样改变可见虫蚀样改变高钙血症专题知识讲座第51页临床分析v老年男性，病史短，起病急；v肾脏方面表现为急性肾功效不全，尿蛋白定量示大量蛋白尿，血白蛋白不低，球蛋白偏低，合并高钙血症；v有消化道症状（恶心、呕吐、厌食、便秘）；v贫血；vPTH下降v尿中单克隆轻链显著增高；v骨髓细胞学检验示浆细胞百分比大于10。v存在溶骨损害。高钙血症专题知识讲座第52页最终诊疗：多发性骨髓瘤（轻链型)骨髓瘤肾损害 急性肾功效不全高钙血症专题知识讲座第53页Thankyou!高钙血症专题知识讲座第54页