-肾小球疾病概述-急性肾小球肾炎.pptx

李李XX，女，女，28岁，岁，1999年，年，3月月1日，早上梳头时发现双日，早上梳头时发现双眼睑明显水肿，到医院检查有蛋白尿和血尿，医生初步诊眼睑明显水肿，到医院检查有蛋白尿和血尿，医生初步诊断为慢性肾小球肾炎，作为她的责任护士，你如何对她进断为慢性肾小球肾炎，作为她的责任护士，你如何对她进行健康指导？行健康指导？1.休息与活动：休息与活动：2.饮食：饮食：3.病情观察：病情观察：24小时尿量、水肿消长情况、体重变化、生小时尿量、水肿消长情况、体重变化、生命体征、尿液变化（颜色、量）命体征、尿液变化（颜色、量）4.用药护理：用药护理：?5.皮肤护理：六勤一注意。皮肤护理：六勤一注意。6.保健指导：介绍病因、发病机制、治疗方法、预后、生活保健指导：介绍病因、发病机制、治疗方法、预后、生活指导、心理护理。指导、心理护理。肾小球疾病概述小球疾病概述相似的临床表现相似的临床表现:血尿、蛋白尿、高血压等血尿、蛋白尿、高血压等病变主要累及双肾肾小球病变主要累及双肾肾小球病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同相同肾小球疾病分小球疾病分类原发性肾小球病1继发性肾小球疾病2遗传性肾小球病3发病机制病机制一、免疫反应：一、免疫反应：1、体液免疫：、体液免疫：循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成 2、细胞免疫、细胞免疫二、炎症反应：二、炎症反应：1、炎症细胞：、炎症细胞：单核细胞、粒细胞及血小板单核细胞、粒细胞及血小板 肾小球固有细胞肾小球固有细胞 2、炎症介质、炎症介质三、非免疫非炎症损伤：三、非免疫非炎症损伤：高血压、高血脂、蛋白尿、高血压、高血脂、蛋白尿、其他其他因素因素。Circulating complexSubepithelial depositsSubendothelial depositsCirculating immune complex depositionSubepithelial depositsSubepithelial depositsAntigenAntibodyBasement membrane depositIn situ immune complex deposition其他因素其他因素v.食物中磷的含量食物中磷的含量v.感染感染v.尿路梗阻尿路梗阻v.肾毒性药物肾毒性药物v.水、电解质紊乱水、电解质紊乱v.激素激素v.基因多态性基因多态性v.吸烟吸烟v.妊娠妊娠C5bC9ICIC沉沉积于于滤过膜上膜上 中性粒、中性粒、单核核细胞胞 浸浸润蛋白蛋白酶、氧自由基、氧自由基、花生四花生四烯酸、酸、细胞因胞因子：子：IL-1,TNFGBM受受损通透性升高通透性升高蛋白尿、血尿蛋白尿、血尿系膜系膜细胞增生胞增生及基及基质硬化硬化C5aC5a 系膜系膜细胞胞PDGF TGF-少尿、水肿、高血压少尿、水肿、高血压原原发性性肾小球疾病的小球疾病的临床分型床分型急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis)慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)隐匿性肾小球肾炎(latent glomerulonephritis)肾病综合征(nephrotic syndrome)病理分型轻微病变性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎局灶性节段性病变局灶性节段性病变 膜性肾病膜性肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎增生性肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎增生性肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 新月体肾小球肾炎新月体肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎临床床诊断与病理断与病理类型的型的对照照临床诊断病理类型临床诊断病理类型急性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾炎急性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾炎急进性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎急进性肾小球肾炎新月体肾小球肾炎原发性肾病综合征轻微病变性肾病原发性肾病综合征轻微病变性肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性病变局灶性节段性病变膜性肾病膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎肾病肾病慢性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性病变局灶性节段性病变膜性肾病膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎硬化性肾病硬化性肾病隐匿型肾小球疾病轻微病变性肾病隐匿型肾小球疾病轻微病变性肾病系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎局灶性病变局灶性病变肾病肾病急性急性肾小球小球肾炎炎Acute Glomerulonephritis(AGN)概概 述述v含义含义:以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病。v 临床特点临床特点：起病急，大多病程短，血尿、蛋白尿、水肿、高血压、少尿、一过性氮质血症。常见急性链球菌感染后v发病情况发病情况：514岁多见，男女2:1。v预后预后：大多14周改善、自愈，仅约1%急性肾衰而亡，少数慢性肾衰。病因与病因与发病机制病机制常见致病菌：-溶血性链球菌溶血性链球菌“致肾炎菌株致肾炎菌株”途径：上呼吸道、皮肤：上呼吸道、皮肤机制：致病抗原致病抗原-链球菌胞壁上的蛋链球菌胞壁上的蛋白、链球菌的胞浆、链球菌分泌白、链球菌的胞浆、链球菌分泌蛋白的某些成分蛋白的某些成分或的沉积和种植或的沉积和种植免疫复合物致补体激活、中性粒免疫复合物致补体激活、中性粒细胞及单核细胞浸润，致肾脏病细胞及单核细胞浸润，致肾脏病变变 链球菌致肾炎菌株的感染链球菌致肾炎菌株的感染 免疫复合物形成（免疫复合物形成（IgG+IgG+抗体沉积抗体沉积)肾脏基底膜弥漫、渗出、增生性病变肾脏基底膜弥漫、渗出、增生性病变 肾实质缺血肾实质缺血 毛细血管袢滤过面积毛细血管袢滤过面积 肾小球肾小球 滤过膜受损滤过膜受损 肾小管吸钠增加肾小管吸钠增加 水钠排出水钠排出 循环负荷加重循环负荷加重 肾素一血管紧张素一醛固酮肾素一血管紧张素一醛固酮 血、间质容量扩大血、间质容量扩大 静脉压升高静脉压升高 少尿、少尿、水肿水肿 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿高血压高血压光镜光镜弥漫型肾小球内皮细胞弥漫型肾小球内皮细胞及系膜细胞增生伴中性粒及系膜细胞增生伴中性粒细胞和单核细胞浸润细胞和单核细胞浸润肾小管病变不明显；肾小管病变不明显；肾间质可有水肿及炎性肾间质可有水肿及炎性细胞浸润。细胞浸润。电镜电镜：肾小球上皮细胞下肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电子致密物有驼峰状大块电子致密物沉积沉积病理变化病理变化起病急，轻起病急，轻重不一重不一1.1.尿异常尿异常2.2.水肿水肿3.3.高血压高血压4.4.肾功损害肾功损害链球菌感染链球菌感染后后潜伏期：潜伏期：1-31-3周周1.1.心力衰竭心力衰竭2.2.高血压脑高血压脑病病3.3.急性肾衰急性肾衰竭竭前驱期前驱期急性肾炎急性肾炎综合症综合症并发症并发症临床表现临床表现急性急性肾炎炎综合症表合症表现1.尿异常尿异常 尿量减少尿量减少起病初时，尿量起病初时，尿量400-700少数可发展为无尿少数可发展为无尿少尿可致一过性氮质血症少尿可致一过性氮质血症大约周后尿量逐渐增加，肾功恢复大约周后尿量逐渐增加，肾功恢复 血尿血尿常为首发症状常为首发症状几乎全部病人几乎全部病人肉眼血尿出现率肉眼血尿出现率数天至周血尿消失数天至周血尿消失蛋白尿蛋白尿几乎全部病人定性（）几乎全部病人定性（）尿蛋白一般不重，尿蛋白一般不重，.出现大量蛋白尿出现大量蛋白尿非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿2.水肿水肿 常为首发常为首发 晨起眼睑水肿或伴下肢轻度水肿晨起眼睑水肿或伴下肢轻度水肿 大部分周自行利尿消肿大部分周自行利尿消肿 持续存在预后不佳持续存在预后不佳急性肾炎综合症表现急性肾炎综合症表现3.高血压高血压出现率，多见老年人出现率，多见老年人中等度高血压中等度高血压与水肿程度平行，随利尿而恢复与水肿程度平行，随利尿而恢复4.肾功能损伤肾功能损伤 一过性氮质血症，严重病人一过性氮质血症，严重病人 肾脏滤过功能受损，而肾血流量正常，肾小球滤过分数下肾脏滤过功能受损，而肾血流量正常，肾小球滤过分数下降降 肾小管功能及尿浓缩功能多正常肾小管功能及尿浓缩功能多正常 利尿治疗后，肾功可恢复利尿治疗后，肾功可恢复急性肾炎综合症表现急性肾炎综合症表现全身表全身表现v非特异性表现：非特异性表现：疲乏、厌食、恶心、呕吐、嗜睡、头晕、视力疲乏、厌食、恶心、呕吐、嗜睡、头晕、视力模糊、腰痛模糊、腰痛恶心呕吐氮质血症恶心呕吐氮质血症视力模糊高血压、脑水肿、脑缺血视力模糊高血压、脑水肿、脑缺血腰部钝痛肾肿大牵涉感觉神经末梢腰部钝痛肾肿大牵涉感觉神经末梢实验室室检查1.尿常规改变尿常规改变血尿：红细胞形态血尿：红细胞形态蛋白尿：蛋白尿：+管型尿：红细胞管型、颗粒管型管型尿：红细胞管型、颗粒管型可见及其管型可见及其管型 尿常规一般恢复较慢，常迁延数月，少数可迁尿常规一般恢复较慢，常迁延数月，少数可迁延年延年实验室室检查2.血液检查血液检查血沉明显增快血沉明显增快轻度贫血及低蛋白血症（血液稀释）轻度贫血及低蛋白血症（血液稀释）3.免疫学检查免疫学检查 总补体活性及下降（周内恢复）总补体活性及下降（周内恢复）部分升高（近期链球菌感染）部分升高（近期链球菌感染）部分（），冷球蛋白（）部分（），冷球蛋白（）4.肾功能测定肾功能测定诊 断断一、前驱感染一、前驱感染+肾炎综合征肾炎综合征二、二、ASO 、CIC（+）对诊断有帮助对诊断有帮助三、尿三、尿RBC管型及管型及C3动态变化对诊断较特异动态变化对诊断较特异四、除外其它疾病。四、除外其它疾病。五、必要时作肾活检明确诊断：若五、必要时作肾活检明确诊断：若GFR进行性下降进行性下降或病情或病情2个月未见好转或急性肾炎综合症伴肾病综个月未见好转或急性肾炎综合症伴肾病综合症，及时作肾活检，明确诊断。合症，及时作肾活检，明确诊断。鉴别诊断断v以急性肾炎综合征起病的肾小球病以急性肾炎综合征起病的肾小球病其他细菌、病毒感染后的肾炎其他细菌、病毒感染后的肾炎系膜毛细血管性肾小球疾病系膜毛细血管性肾小球疾病系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎v急进行肾小球肾炎急进行肾小球肾炎v狼疮肾炎狼疮肾炎v过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎治治疗原则：原则：休息及对症治疗为主（自限性疾病）休息及对症治疗为主（自限性疾病）积极预防并发症积极预防并发症 保护肾功能保护肾功能具体措施：具体措施：休息休息 控制饮食控制饮食 对症治疗对症治疗 感染灶治疗感染灶治疗 透析治疗透析治疗1.休息休息u急性期卧床休息急性期卧床休息2-3周周u待肉眼血尿消失，浮肿明显消退、血压恢复正待肉眼血尿消失，浮肿明显消退、血压恢复正常后即可逐渐增加活动常后即可逐渐增加活动u如活动过程中病情恶化，则继续卧床休息如活动过程中病情恶化，则继续卧床休息u1-2年之内，避免重体力劳动年之内，避免重体力劳动2.2.饮食饮食 钠：钠：水水:蛋白质蛋白质:热量热量:维生素维生素:3.3.对症治疗：对症治疗：水肿、高血压水肿、高血压4.4.去除感染灶去除感染灶v链球菌感染：链球菌感染：青霉素青霉素、头孢菌素、大环内酯类、头孢菌素、大环内酯类v扁桃体摘除术扁桃体摘除术 适应征：适应征：（1)急性肾炎迁延二个月至半年以上急性肾炎迁延二个月至半年以上 （2）病情常反复）病情常反复 （3）扁桃体症状明显者）扁桃体症状明显者 手术时机：手术时机：（1）肾炎病情稳定、无临床症状及体征）肾炎病情稳定、无临床症状及体征 （2）尿蛋白（尿蛋白（+）（3）尿沉渣白细胞）尿沉渣白细胞 10个个/HP （4）扁桃体无急性炎症）扁桃体无急性炎症 注意：注意：术前术后用青霉素术前术后用青霉素2周周5.5.血液透析血液透析常用常用护理理诊断、措施、依据断、措施、依据护理诊断护理诊断 1.体液过多体液过多 2.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险护理措施护理措施 1.休息休息 2.饮食饮食 3.用药护理用药护理 4.病情观察病情观察 5.皮肤护理皮肤护理 6.保健指导保健指导预后后绝大多数患者绝大多数患者1-4周之内出现利尿、消肿、降压周之内出现利尿、消肿、降压血尿及微量尿蛋白可迁延半年到一年血尿及微量尿蛋白可迁延半年到一年仅有仅有1%患者因急性肾衰治疗不当而死亡患者因急性肾衰治疗不当而死亡远期预后多数良好，少数转为慢性肾炎远期预后多数良好，少数转为慢性肾炎v痊愈：临床症状消失，连续痊愈：临床症状消失，连续3次尿常规检查正常；次尿常规检查正常；v有效：临床症状基本消失，尿常规检查尿沉渣红细有效：临床症状基本消失，尿常规检查尿沉渣红细胞减少至胞减少至(+)以下；以下；v无效无效:临床症状好转或无明显改善临床症状好转或无明显改善,尿常规检查无明显尿常规检查无明显改善。在疗程改善。在疗程3周时作出评价。周时作出评价。