DB22-T+3566-2023急性上消化道出血诊疗规程.pdf

ICS 11.020 CCS C 05 DB22 吉林省地方标准 DB 22/T 35662023 急性上消化道出血诊疗规程 Code of practice for diagnosis and treatment of acute upper gastrointestinal bleeding 2023-09-28 发布 2023-11-16 实施吉林省市场监督管理厅 发 布 DB22/T 35662023 I 前 言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件的某些内容可能涉及专利，本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由吉林省卫生和健康委员会提出并归口。本文件起草单位：吉林省人民医院、中国人民解放军联勤保障部队第九六四医院。本文件主要起草人：包书萌、包小华、赖增新、张杰、孙笑然、白杨、吴春雨、刘恩先。DB22/T 35662023 1 急性上消化道出血诊疗规程 1 范围 本文件规定了急性上消化道出血诊疗的急诊诊治、全面评估、治疗和预后评估。本文件适用于急性上消化道出血诊疗。2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 急性上消化道出血 acute upper gastrointestinal bleeding 屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的急性出血。4 缩略语 下列缩略语适用于本文件。CT：电子计算机断层扫描（Computed Tomography）MRI：磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging）GBS：格拉斯哥-布拉奇福德评分（The Glasgow Blatchford Score）PPI：质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors）5 急诊诊治 5.1 紧急评估 首先应评估患者意识，气道、呼吸和循环。在对急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合GBS评分判断病情危险程度：a)意识评估：首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素；b)气道评估：评估气道通畅性及梗阻的风险；c)呼吸评估：评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度；d)循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测。5.2 分层救治 根据危险程度对急性上消化道出血患者进行分层救治，危险性出血应在急诊诊治。DB22/T 35662023 2 综合临床表现可将患者危险程度分为5层，分别为极高危、高危、中危、低危和极低危，根据危险程度分级入相应区域诊治，详见表1。表1 分层 症状体征 休克指数*处置 医疗区域 极高危 心率120 次/min，收缩压70mmHg 或急性血压降低（基础收缩压降低 3060mmHg），心跳、呼吸停止或节律不稳定，通气氧不能维持 1.5 立即复苏 急诊抢救区 高危 心率 100120 次/min，收缩压 70 mmHg90 mmHg，晕厥、少尿、意识模糊、四肢末梢湿冷、持续的呕血或便血 1.01.5 立即监护生命体征，10 min 内开始积极救治 急诊抢救区 中危 血压、心率、血红蛋白基本正常，生命体征暂时稳定，高龄或伴严重基础疾病，存在潜在生命威胁 0.51.0 优先诊治，30 min 内接诊，候诊时间大于 30 min 需再次评估 急诊普通诊疗区 低危 生命体征平稳 0.5 顺序就诊，60 min 内接诊，候诊时间大于 60 min 需要再次评估 急诊普通诊疗区 极低危 病情稳定，GBS1 0.5 随访 门诊 注1：在保证医疗安全的前提下，根据本地区及医院医疗环境与资源进行适当调整。注2：休克指数=心率/收缩压；0.5表示血容量正常；1为轻度休克，失血量20%30%；1为中度休克，失血量30%40%；1.5为重度休克，失血量40%50%；2为极重度休克，失血量50%6 全面评估 6.1 询问病史 包括以下内容 a)有无肝炎、肝硬化、血吸虫病、慢性酒精中毒、胆道炎、消化性溃疡、消化道肿瘤、胃炎、胃癌及胃粘膜脱垂等病史；b)有无慢性上腹痛、腹胀、反酸、烧心、嗳气、剧烈呕吐史；c)有无使用损害胃粘膜药物史，如阿斯匹林等非甾体类消炎药；d)呕血或黑便次数、颜色、稀薄程度及伴随症状，如发热、黄疸、头晕、心慌、大汗、乏力等；e)有无周围循环衰竭表现。6.2 监测 6.2.1 监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量。6.2.2 根据呕血或黑便评估：DB22/T 35662023 3 a)一般出血量50 mL70 mL 即可出现黑便；胃内储血量250 mL300 mL 即可出现呕血，如口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再呕，多为假性呕血；b)大量呕血或呈喷涌状呕血可初步诊断食管胃底静脉曲张破裂；c)呕吐暗红色或咖啡色样物可初步诊断胃疾病出血；d)黑便可初步诊断胃粘膜脱垂、胃癌、胆道出血。6.2.3 根据出血后临床表现评估：a)出血后上腹痛缓解者多系溃疡病，不缓解者多见于胃炎；b)右上腹绞痛后呕血与黑便应考虑胆道出血；c)出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。6.2.4 活动性出血评估：a)反复呕血或黑便稀薄且次数增加:呕血转为鲜红色，黑便呈暗红色，伴肠鸣音亢进者；b)外周循环衰竭，经补足血容量后无明显改善或改善后又恶化;经快速补充血容量后，中心静脉压仍波动或稍稳定后又下降者；c)血红蛋白、红细胞、红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高者；d)补液及尿量足够而血尿素氮持续或再升高者；e)内镜下表现为喷血或渗血不止者；f)选择性动脉造影阳性者。6.3 检查 6.3.1 体格检查 对患者的体温、呼吸、脉搏、血压、神志、体位、面色及全身进行系统检查。根据体格检查结果初步诊断：a)出血伴黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，应考虑肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血；b)出血伴消瘦、左锁骨上淋巴结肿大，多系胃癌并出血；c)出血伴黄疸、胆囊肿大，提示胆道出血或壶腹周围癌并出血；d)皮肤、口腔粘膜毛细血管护张，应想到遗传性毛细管扩张症；e)伴全身其他部位出血，应考虑全身疾病所致。6.3.2 辅助检查 6.3.2.1 实验室检查 6.3.2.1.1 大便常规及潜血试验 可确定是否为消化道出血及动态观察治疗效果。6.3.2.1.2 血常规 红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后，3 h4 h开始减少，白细胞常升高；门脉高压症并脾功能亢进者，则贫血加重，白细胞及血小板进一步减少。6.3.2.1.3 肾功 肠源性氮质血症血尿素氮于出血后数小时内开始升高，24 h48 h内达高峰，3 d4 d降至正常。同时测定肌酐浓度，以排除原有肾脏疾病。6.3.2.1.4 其他 DB22/T 35662023 4 尿常规、肝功、出凝血时间、乙肝五项、抗HCV，如需输血应备血样查ABO血型、梅毒、抗HIV等检验。6.3.2.2 影像学检查 6.3.2.2.1 腹部超声、CT、MRI 有助于了解肝胆胰病变是诊断胆道出血的常用方法。6.3.2.2.2 选择性动脉造影 必须在持续出血，且出血0.5 mL/min才可被此法发现。此法是发现血管病变的唯一方法。由于其是一种创伤性检查方法，故一般不作为上消化道出血首选的检查方法。6.3.2.3 急诊内镜检查 6.3.2.3.1 出血后 24 h 内进行急诊内镜检查，并备好止血药物和器械。6.3.2.3.2 急诊内镜其相对禁忌症:a)心肺功能不全；b)消化道出血、血压波动较大或不稳定；c)严重高血压病患者血压偏高；d)严重出血倾向，血红蛋白低于 50 g/L，或凝血酶原时间延长超过 1.5 s；e)高度脊柱畸形；f)消化道巨大憩室。6.3.2.3.3 急诊内镜绝对的禁忌症:a)严重心肺疾病，无法耐受内镜检查者；b)怀疑有休克、消化道穿孔等危重患者；c)精神疾患不能配合者；d)消化道急性炎症；e)明确的胸部主动脉瘤患者；f)脑卒中患者。6.3.2.3.4 有循环衰竭征象者，如心率120 次/min，收缩压90 mmHg 或基础收缩压降低30 mmHg、血红蛋白50 g/L 等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查，注意事项如下：a)危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护；b)应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域；c)对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有 2 个以上的病变，应判断哪个是出血性病灶。6.3.2.4 小肠镜检查 对虽经全面检查仍找不到出血灶者，可考虑小肠镜检查。6.3.2.5 双重对比胃肠钡餐造影 一般需出血停止、大便潜血阴性后检查。近年来也有用于急性上消化道出血的诊断。7 治疗 DB22/T 35662023 5 7.1 药物治疗 7.1.1 明确病因前，宜使用 PPI 药物止血：a)大剂量：80 mg 静脉推注后，以 8 mg/h 的速度持续静脉泵入；b)常规剂量：40 mg 静脉滴注，每 12 h 一次。7.1.2 8 mg 去甲肾上腺素加入 1000 mL 冰水中分次口服，或经过鼻胃管注入止血。7.1.3 20 u40 u 垂体后叶素加入 500mL 10%的葡萄糖液内静脉滴注止血，高血压、动脉硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用)。7.1.4 0.6 mg 注射用醋酸奥曲肽加入 500mL 0.9%氯化钠注射液或 5%葡萄糖液维持 24 h 静滴止血。7.1.5 根据出血性质选用云南白药、维生素 K、安络血、凝血酶、6-氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血敏等。7.2 输血、补液 7.2.1 有下列指征的情况进行输血：a)烦渴、冷汗、休克者；b)收缩压低于 12kPa（90mmHg），脉率在 120 次/分以上者；c)血红蛋白在 70g/L 以下且继续出血者。7.2.2 可用全血、血浆或生理盐水等以迅速补充容量。输液速度和种类宜根据中心静脉压和每小时尿量来调节。7.2.3 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血不宜用右旋糖酐类及过多使用库血；输液输血不宜过多过快以免诱发肝性脑病和再出血。7.3 内镜下止血 主要方法包括：a)内镜下局部药物止血法；b)内镜下热凝固法；c)内镜下物理闭合法。7.4 多学科诊治 于药物、内镜及介入治疗难以控制的持续性出血，可启动多学科诊治，必要时外科手术干预。8 预后评估 8.1 急性上消化道出血病情稳定后，需对预后进行评估，评估内容包括重要器官功能及再出血和死亡风险。重要器官功能可根据临床资料评估。a)若急性非静脉曲张性上消化道出血的患者有下列情况之一，年龄超过 65 岁、严重合并症、休克、低血红蛋白浓度、输血、内镜下溃疡基底有血凝块和血管显露，则再出血危险性增高。b)急性静脉曲张性上消化道出血容易发生再出血，首次出血后 1 年2 年内再次出血的发生率为60%70%，病死率高达 33%。8.2 死亡风险主要根据患者高危因素进行经验性评估，若存在全面评估中所述的高危因素往往提示预后不佳。8.3 在预后评估完成后，根据病因和评估结果，建议患者转专科进一步诊治或出院后随访。_