2013高血压患者的规范化管理jian定1.pptx

高血压患者的规范化管理高血压患者的规范化管理托克托县双河第二社区卫生服务中心托克托县双河第二社区卫生服务中心崔平平崔平平 2015-01-282015-01-28主要内容一、高血压的诊断与评估一、高血压的诊断与评估二、社区管理对象的确定二、社区管理对象的确定三、规范化管理三、规范化管理四、考核评估指标四、考核评估指标一、高血压的诊断与评估一、高血压的诊断与评估（一）原发性高血压的诊断（一）原发性高血压的诊断1 1、未用抗高血压药物，未用抗高血压药物，非同日三次测量非同日三次测量，SBP 140mmHgSBP 140mmHg和（或）和（或）DBP90mmHgDBP90mmHg；2 2、有高血压史，正在服用抗高血压药，血压有高血压史，正在服用抗高血压药，血压低于低于140/90mmHg140/90mmHg；3 3、排除继发性高血压（肾动脉狭窄、嗜铬细排除继发性高血压（肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等）。胞瘤等）。（二）成人血压水平的定义和分级（二）成人血压水平的定义和分级级别级别收缩压收缩压（mmHg）/舒张压舒张压（mmHg）正常血压正常血压120和和80正常高值正常高值120139和和/或或8089高血压高血压140和和/或或901级高血压（轻度）级高血压（轻度）140159和和/或或90992级高血压（中度）级高血压（中度）160179和和/或或1001093级高血压（重度）级高血压（重度）180和和/或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140和和901、若患者的收缩压与舒张压分属不若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，以同级别时，以较高的较高的级别为准；级别为准；2、单纯收缩期高血压也可按照收缩单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分压水平分1、2、3级。级。（三）高血压患者心血脑绝对（三）高血压患者心血脑绝对危险水平分层危险水平分层其它危险因素、靶其它危险因素、靶器官损害和疾病史器官损害和疾病史血压水平分级血压水平分级1级级2级级3级级无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危12个危险因素个危险因素中危中危中危中危高危高危3个危险因素；个危险因素；靶器官损害；靶器官损害；并存的临床疾患并存的临床疾患高危高危高危高危高危高危危险因素危险因素1 1、年龄年龄5555岁岁2 2、吸烟吸烟3 3、血脂异常血脂异常4 4、早发心血管病家早发心血管病家族史族史一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄5050岁岁5 5、肥胖肥胖6 6、缺乏体力活动缺乏体力活动靶器官损害靶器官损害1 1、左心室肥厚左心室肥厚2 2、颈动脉内膜增厚、斑颈动脉内膜增厚、斑块块3 3、肾功能受损肾功能受损临床疾患临床疾患1 1、脑血管病脑血管病2 2、心脏病心脏病3 3、肾脏病肾脏病4 4、周围血管病周围血管病5 5、视网膜病变视网膜病变6 6、糖尿病糖尿病7血压测量标准方法血压测量标准方法被被测测量量者者测测量量前前一一小小时时内内应应避避免免进进行行剧剧烈烈运运动动、进进食食、喝喝含含咖咖啡啡的的饮饮料料、吸吸烟烟、服服用用影影响响血血压压的的药药物物；精精神神放放松松、排排空空膀膀胱胱；至至少安静休息少安静休息5 5分钟。分钟。确确定定血血压压读读数数：所所有有读读数数均均应应以以水水银银柱柱凸凸面面的的顶顶端端为为准准；读读数数应应取偶数（取偶数（0 0、2 2、4 4、6 6、8 8）。电子血压计以显示数据为准。）。电子血压计以显示数据为准。如如果果收收缩缩压压或或舒舒张张压压的的2 2次次读读数数相相差差5mmHg5mmHg以以上上应应再再次次测测量量，以以3 3次读数平均值作为测量结果。次读数平均值作为测量结果。1212岁岁以以下下儿儿童童、妊妊娠娠妇妇女女、严严重重贫贫血血、甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进、主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全及及柯柯氏氏音音不不消消失失者者，以以柯柯氏氏音音第第IVIV时时相相 (变变音音)作作为为舒张压读数。舒张压读数。二、社区管理对象的确定二、社区管理对象的确定服务对象为服务对象为3535岁及以上原发性高血压患者岁及以上原发性高血压患者（一）筛查（一）筛查1 1、有计划地测量辖区成年人血压；有计划地测量辖区成年人血压；2 2、在日常诊疗过程中检测发现血压升高者在日常诊疗过程中检测发现血压升高者（3535岁及以上居民首诊测血压）；岁及以上居民首诊测血压）；3 3、公共场所测血压；体检；健康档案；流公共场所测血压；体检；健康档案；流行病学调查行病学调查高血压筛查流程图三、规范化管理三、规范化管理（一）随访评估（一）随访评估（二）分类干预（二）分类干预（三）健康体检（三）健康体检（一）随访管理内容（一）随访管理内容1 1、测量血压并评估是否存在危急情况；测量血压并评估是否存在危急情况；2 2、询问上次随访到此次随访期间的症状；询问上次随访到此次随访期间的症状；3 3、测测 量量 体体 重重、心心 率率、计计 算算 体体 质质 指指 数数（BMIBMI）；）；4 4、询问患者疾病情况和生活方式；询问患者疾病情况和生活方式；5 5、了解患者服药情况；了解患者服药情况；6 6、开具处方、随访分类，评估总体病情。开具处方、随访分类，评估总体病情。1 1、评估高血压危急情况（有评估高血压危急情况（有一项一项即为危急）即为危急）（1 1）高血压危象高血压危象 SBP180mmHg SBP180mmHg、DSP 110mmHgDSP 110mmHg、出现出现剧烈头痛或头晕剧烈头痛或头晕、烦躁、烦躁、恶心呕吐恶心呕吐、心悸心悸、气急及、气急及视力模糊视力模糊等症状。等症状。（2 2）心绞痛：心绞痛：心前区疼痛心前区疼痛（3 3）肺水肿：肺水肿：喘憋不能平卧喘憋不能平卧（4 4）高血压脑病：高血压脑病：意识改变意识改变（5 5）妊高症妊高症：血压高于正常的妊娠期或哺：血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女乳期妇女2 2、询问症状询问症状（1 1）无症状无症状（2 2）头痛头晕头痛头晕（3 3）恶心呕吐恶心呕吐（4 4）眼花耳鸣眼花耳鸣（5 5）呼吸困难呼吸困难（6 6）心悸胸闷心悸胸闷（7 7）鼻衄出血不止鼻衄出血不止（8 8）四肢发麻四肢发麻（9 9）下肢水肿下肢水肿3 3、测体重、心率，计算测体重、心率，计算BMIBMI（1 1）体重（体重（kgkg）数据应记录到小数点后一位。（2 2）心率心率 正常值60-90次/分。（3 3）BMIBMI 体重（kg）/身高2（m）填写症状编号填写症状编号填写其他填写其他症状症状斜线前写目前情况斜线前写目前情况斜线后填写下次随访时应斜线后填写下次随访时应调整到的目标调整到的目标中国肥胖问题工作组标准中国肥胖问题工作组标准BMI18.5，低体重低体重18.5BMI 24.0，体重正常体重正常24.0BMI 28.0，超重超重BMI28.0，肥胖肥胖体重正常者，每年测一次体重，体重正常者，每年测一次体重，计算一次计算一次BMI即可即可超重或肥胖者，每次都测超重或肥胖者，每次都测4、生活方式（1 1）日吸烟量日吸烟量（2 2）日饮酒量日饮酒量（3 3）运动运动（4 4）摄盐情况摄盐情况（5 5）心理调整心理调整（6 6）遵医行为遵医行为斜线前（横线上）写目前斜线前（横线上）写目前情况，无填写情况，无填写“0”斜线后（横线下）填写下斜线后（横线下）填写下次随访时应调整到的目标次随访时应调整到的目标饮酒量填写白酒饮酒量，其它酒类需折算；饮酒量填写白酒饮酒量，其它酒类需折算；1两白酒相当于两白酒相当于4两葡萄酒、黄酒半斤、啤酒两葡萄酒、黄酒半斤、啤酒1瓶，果酒瓶，果酒4两。两。根据医生印象和生活根据医生印象和生活方式改变与否选择方式改变与否选择5 5、服药情况服药情况（1）服药依从性（2）药物不良反应6 6、其它其它（1）辅助检查（2）随访分类（3）用药情况（4）转诊（5）下次随访日期（6）医生签名规律：按医规律：按医嘱服药。嘱服药。间断：频次间断：频次或数量不足。或数量不足。控控制制满满意意：血血压压控控制制满满意意，无其他异常。无其他异常。控控制制不不满满意意：血血压压控控制制不不满满意意，无无其其他他异异常。常。不不良良反反应应：存存在在药药物物不不良良反应反应并并发发症症：出出现现新新并并发发症症或或并并发发症症出出现现异异常常四四选选一一，填填最最严重的严重的1、高血压治疗目标2、随访次数3、健康教育（二）分类干预（二）分类干预1 1、高血压治疗目标高血压治疗目标（1 1）高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范血压控制满意血压控制满意SBPSBP140mmHg140mmHg且且DBPDBP90mmHg90mmHg 血压控制不满意血压控制不满意SBP140mmHgSBP140mmHg和和/或或DBP90mmHgDBP90mmHg（2 2）中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（20092009）普通人群：普通人群：SBPSBP140mmHg140mmHg且且DBPDBP90mmHg90mmHg 65 65岁老年人：岁老年人：SBP SBP150mmHg150mmHg且且DBPDBP90mmHg90mmHg 年轻人或伴糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、肾病：年轻人或伴糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、肾病：SBPSBP130mmHg130mmHg且且DBPDBP80mmHg80mmHg2 2、随访次数随访次数（1 1）每年要提供至少每年要提供至少4 4次面对面随访次面对面随访（2 2）出现出现一次血压控制不满意一次血压控制不满意或出现药物或出现药物不良反应，要调整药物剂量或更换药物，不良反应，要调整药物剂量或更换药物，2 2周内随访周内随访（3 3）连续连续两次血压控制不满意两次血压控制不满意或不良反应或不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重，加重，建议转诊建议转诊，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。（4 4）如本月发现高血压患者，应本月及时）如本月发现高血压患者，应本月及时及时进行一次随访。及时进行一次随访。中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2009）随访要求随访要求项目项目一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理管理对象管理对象低危患者低危患者中危患者中危患者高危患者高危患者药物治疗（初药物治疗（初诊）诊）可随访可随访3个月，个月，仍仍140/90mmHg即开始即开始可随访可随访1个月，个月，仍仍140/90mmHg即开始即开始立即开始药物治立即开始药物治疗疗(入户时建议病入户时建议病人转诊，有生命人转诊，有生命危险倾向）危险倾向）血压未达标或血压未达标或不稳定，监测不稳定，监测血压血压1次次/3周周1次次/2周周1次次/1周周血压达标且稳血压达标且稳定后，常规随定后，常规随访测血压访测血压1次次/3月月1次次/2月月1次次/1月月3 3、健康教育健康教育患者患者（1 1）教育患者正确认识高血压的危害，规教育患者正确认识高血压的危害，规范治疗以预防心脑血管病的发生。范治疗以预防心脑血管病的发生。（2 2）教育患者要坚持非药物疗法，改变不教育患者要坚持非药物疗法，改变不良生活方式；良生活方式；（3 3）教育患者要坚持规范化药物治疗；降教育患者要坚持规范化药物治疗；降压治疗要达标；压治疗要达标；（4 4）教育患者要定期在家庭或到诊室测量教育患者要定期在家庭或到诊室测量血压；血压；高血压患者的运动处方哪些高血压人可以运动？轻、中度原发性高血压患者轻、中度原发性高血压患者血压得到控制的重度高血压患者血压得到控制的重度高血压患者心、脑和肾等重要器官损害稳定后，则按发生损害的器官制心、脑和肾等重要器官损害稳定后，则按发生损害的器官制定相应的运动处方，如合并冠心病、应按冠心病的运动处方定相应的运动处方，如合并冠心病、应按冠心病的运动处方进行进行哪些高血压病人不可以运动？安静血压未得到控制或血压超过安静血压未得到控制或血压超过180/105mmHg180/105mmHg未控制的重度高血压、高血压危象或急进性高血压病未控制的重度高血压、高血压危象或急进性高血压病高血压合并心力衰竭、不稳定心绞痛、高血压脑病、视网膜高血压合并心力衰竭、不稳定心绞痛、高血压脑病、视网膜出血和严重的心律失常出血和严重的心律失常高血压患者的运动处方高血压病人应如何运动？高血压病人应选择低、中强度的有氧运动，如步行、高血压病人应选择低、中强度的有氧运动，如步行、慢跑、踏车、游泳等。慢跑、踏车、游泳等。老年患者可配合放松运动和中国传统运动如太极拳老年患者可配合放松运动和中国传统运动如太极拳运动量根据运动强度、时间和频率而定，有氧运动强运动量根据运动强度、时间和频率而定，有氧运动强度为度为60607070最大心率时，每天运动时间最大心率时，每天运动时间20203030分钟，分钟，可以分几次完成，每周可以分几次完成，每周3 35 5天；天；运动强度低于上述强度时，每天运动强度低于上述强度时，每天20206060分钟，同样可分钟，同样可以分几次完成，每周以分几次完成，每周5 57 7天。天。坚持运动训练，运动时间越长，产生的降压效果越好坚持运动训练，运动时间越长，产生的降压效果越好对于老年人，运动减肥和降压应注重运动量的累积的对于老年人，运动减肥和降压应注重运动量的累积的效果，而不是靠增加运动强度。效果，而不是靠增加运动强度。（三）健康体检（三）健康体检 每每年年1 1次次，内内容容包包括括体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压、身身高高、体体重重、腰腰围围、皮皮肤肤、浅浅表表淋淋巴巴结结、心心脏脏、肺肺部部、腹腹部部的的常常规规体体格格检检查查，并并对对口口腔腔、视视力力、听听力力和和运运动动功功能能进进行行粗粗测测判判断断。参参照照城城乡乡居居民民健健康康档档案案管管理理服服务务规规范范健健康康体体检检表。表。五、考核评估指标（一）管理率（一）管理率（二）规范管理率二）规范管理率（三）管理人群血压控制率三）管理人群血压控制率（四）人群高血压知晓率（四）人群高血压知晓率（五）人群高血压治疗率五）人群高血压治疗率（六）人群高血压控制率六）人群高血压控制率基本指标基本指标建议指标建议指标（一）管理率1 1、计算公式计算公式 2 2、辖区高血压患病人数辖区高血压患病人数=辖区常住成人人口数辖区常住成人人口数成年人高血成年人高血压患病率（压患病率（18.8%18.8%）3 3、我国我国1818岁以上成人高血压患病率为岁以上成人高血压患病率为18.8%18.8%（20022002全国居全国居民营养和健康状况调查）民营养和健康状况调查）（二）规范管理率1 1、计算公式计算公式2 2、规范管理：按规范要求进行分级规范管理的高血压患者规范管理：按规范要求进行分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者，面对面随访（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者，面对面随访4 4次），视为规范管理。血压不达标的必须需在半月内再次），视为规范管理。血压不达标的必须需在半月内再次增加随访，连续次增加随访，连续2 2次血压不达标的患者建议转诊。次血压不达标的患者建议转诊。（三）管理人群血压控制率1、计算公式（规范管理患者中血压达标的人数）血压控制率=最近一次随访血压达标人数年内已管理高血压人100%2、血压达标：收缩压和舒张压同时达标，即SBP140mmHg和DBP90mmHg。3、评估：（1）时点血压控制率（最近一次）（2）时期血压控制率（四）高血压病防治知识知晓率（四）高血压病防治知识知晓率1 1、计算公式计算公式（五）高血压治疗率（五）高血压治疗率1、计算公式（六）人群高血压控制率1、计算公式工作具体要求一、要有工作计划、总结和方案（规范）。二、基本人口底数清楚、统一。三、每季度汇总随访工作，包括建档率，高血压 患 者健康管理率，规范管理率，管理人群血压控制率。四、督导、检查、培训要有笔录记录，各级机构督导检查留存的笔录要保存好。五、报给卫生行政部门的数、部门的数、率要统一，要保存好底表。轻度高血压有可能恢复正常轻度高血压有可能恢复正常 轻度轻度：1级高血压（临界），无心血管危险 因素，无心脑肾等靶器官损害 三种变化趋势三种变化趋势：血压上升、维持原有水平、降至正常水平 重视非药物治疗：重视非药物治疗：部分轻度低危高血压可降 至正常：科学的生活方式（少盐、减 肥、运动、少酒、戒烟等）计量单位计量单位国国际际统统一一计计量量单单位位kpa(kpa(千千帕帕斯斯卡卡)，或或用用mmHg(mmHg(毫米汞柱毫米汞柱)。两者换算公式为：。两者换算公式为：1 kpa=7.5 mmHg1 kpa=7.5 mmHg 1 mmHg=0.133 kpa 1 mmHg=0.133 kpa血压的昼夜节律性血压具有白昼升高，夜晚降低的现象24小时动态血压监测发现：大多数呈双峰一谷双峰一谷 最低谷：半夜2:00-3:00点 第一个高峰：早晨6:00-8:00（“危险时刻”）第二高峰：下午4:00-8:00点意义：强调第一次服药应在早晨 中效降压药在下午5:006:00点服第二次 短效降压药应在中午12:00点和下午5:00-6:00点加服如何确定收缩压和舒张压1.收缩压的确定收缩压的确定 以第一个声音响时的水银柱水平为收缩压2.舒张压的确定舒张压的确定 以最后一个声音消失的水银柱水平作为舒张压袖带的正确使用手臂位置(肱动脉)与心脏同一水平。站立或坐位平第四肋（相当于乳头水平）卧位平腋中线卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。下缘放在肘关节前肘窝上方约2.5cm处袖带要平整舒适，不能太松或太紧 (过松血压偏低)应使充气的气囊中心正好位于肱动脉部位测量血压的步骤1 1打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关。打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关。2 2驱尽袖带内空气，驱尽袖带内空气，平整地置于上臂中部，平整地置于上臂中部，下缘距肘窝下缘距肘窝23cm，松紧以能插入，松紧以能插入一指为宜。一指为宜。3听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另听诊器置肱动脉搏动最明显处，一手固定，另一手握加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动消失再升高一手握加压气球，关气门，注气至肱动脉搏动消失再升高2030mmHg。4缓慢放气速度以水银柱每秒下降缓慢放气速度以水银柱每秒下降4mmHg为为宜宜5当听诊器中出现第一声搏动声，此时水银柱所当听诊器中出现第一声搏动声，此时水银柱所 指的刻度，指的刻度，即为收缩压；当搏动声突然变弱或即为收缩压；当搏动声突然变弱或 消失，此时水银柱所指消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。的刻度即为舒张压。一般测量一般测量2次取平均值，必要时测量双侧上肢血压对照，左侧次取平均值，必要时测量双侧上肢血压对照，左侧较右侧高较右侧高5-10mmHg。6测量结束，测量结束，排尽袖带内余气，扪紧排尽袖带内余气，扪紧压力活门，整理后放入盒内；血压计盒盖压力活门，整理后放入盒内；血压计盒盖右倾右倾45，使水银，使水银全部流回槽内全部流回槽内,关闭水槽开关，盖上盒盖，平稳放置。关闭水槽开关，盖上盒盖，平稳放置。测量血压的注意事项1、测量做到四定：、测量做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计定时间、定部位、定体位、定血压计2、血压听不清或异常时，应重测。、血压听不清或异常时，应重测。先驱尽袖带内空气，使水银柱降至先驱尽袖带内空气，使水银柱降至“0”点，稍点，稍等片刻（等片刻（2min）后再测量。）后再测量。3、偏瘫者，应在健侧测量。偏瘫者，应在健侧测量。测量血压的注意事项4、排除影响血压值的外界影响因素、排除影响血压值的外界影响因素 袖带过宽袖带过宽BP;袖带过窄袖带过窄BP袖带过松袖带过松BP；袖带过紧；袖带过紧BP手臂低于心脏水平手臂低于心脏水平BP 手臂高于心脏水平手臂高于心脏水平BP5、测量前安静测量前安静10-1510-15分钟，分钟，6 6、不要吸烟、饮酒、不要吸烟、饮酒7 7、情绪稳定、精神放松、身体放松、情绪稳定、精神放松、身体放松谢谢大家！2014年大家辛苦了！