第十七章 外科微创技术.pdf

第十七章外科微创技术外科微创技术1/87第一节概述一、微创基本概念微创(Minimally Invasive)至今仍没有统 一定义和标准，理论上是指把手术对人体 局部或全身损伤控制到最小程度，而又能 取得最好治疗效果。微创观念要求尽可能降低手术中损害、保护机体组织、降低局部和全身炎性反 应(不论病理或生理性)，使患者尽快康 复。外科微创技术2/87二、微创基本要素微创包含微创医学与微创外科技术微创医学是将社会人文思想与医学微创理念融 为一体当代医学观念。外科微创技术3/87微创外科技术当前对微创外科定义是：微创外科是采取与传统手术相同或不 同方法与路径，到达甚至超出传统治疗 远期效果，而在治疗近期，患者生活 质量远远优于传统治疗方法治疗伎俩。外科微创技术4/87微创外科技术包含内镜外科技术、腔 镜外科技术和介入外科技术。需要强调是良好医患沟通才是取得好治疗 效果保障，需要尤其重视医患沟通。手术方法改进和变革绝不意味着就是“微 创”，只有经过医者充分发挥其技术和 智慧才能确保手术顺利实施和完成。外科微创技术5/87微创外科内容 内镜技术胃食管镜技术 十二指肠镜技术 纤维结肠镜技术 纤维支气管镜技术 宫腔镜技术 膀胱镜技术 输尿管镜技术外科微创技术6/87微创外科内容 腔镜技术腹腔镜技术胸腔镜技术脑室镜技术关节镜技术血管镜技术动静脉低频高能超声技术 动脉扩张病腔内隔绝术外科微创技术7/87微创外科内容 B超、MRI导向下介入技术（无放射损伤）穿刺技术置管引流技术注射技术外科微创技术8/87微创外科内容放射技术穿刺/引流术灌注/栓塞术成形术其它（如血管内异物取出等）外科微创技术9/87微创外科内容其它X刀Y刀高能聚焦超声技术 脑立体定向技术外科微创技术10/87第二节内镜技术外科微创技术11/87外科微创技术内镜发展史G1868年Kuourmul使用特制金属管插入胃内迸行检撅1躅年美国防1“AH瞬企业第一台电子内镜问世。阵号N*藏丁小用出漏拂庄港12/87外科微创技术13/87-、内镜技术基本原理内镜种类较多，习惯上将经自然腔道进入者称为内 镜，如胃镜、肠镜等；而经戳孔进入体腔或潜在腔 隙者称为腔镜，如腹腔镜、关节镜等。还能够从性能和质地上将其分为硬镜和软镜。硬镜：镜身由金属+玻璃透镜制成，光学图像质量 高，不能屈转观察，如腹腔镜、膀胱镜、关节镜。软镜：镜身由高强纤维+导光纤维制成，光学图像 质量低于硬镜，但镜体柔软可屈，如胃镜、肠镜。外科微创技术14/87外科微创技术膀胱镜属于硬镜15/87胃镜 为软镜外科微创技术16/87二、内镜下诊疗技术-内镜下诊疗技术包含染色、放大、造影、活检、高频电刀及超声刀、激光、微波、射频、氟氯刀等应 用。放大内镜：主要有胃肠镜和宫腔 镜。结合光学放大与电子放大，病灶能够放大100-200倍。外科微创技术 17/87放大内镜在大肠肿瘤中应用His型 IV型 V型外科微创技术I型：圆形，正常粘膜腺管开口；H型:星状或乳头状，增生型病变；HIL型：较大管状或圆形开口，隆起型肿瘤；Ills:较小管状或圆形开口，凹陷型病变；IV型:枝状、沟状或脑回状，隆起型绒毛状腺瘤;V型：开口消失或无结构，多为结直肠浸润癌18/87染色内镜是指应用特殊染色剂（染料等）对消化道黏膜染 色，观察病变，黏膜结构比未染色时愈加清楚；病变部位与周围对比得到加强，轮廓愈加显著。惯用染色剂有亚甲蓝、甲苯胺蓝、卢戈液、靛 胭脂等。又称色素内镜。原理：对比法、染色法、反应法、荧光法。结合新型放大电子内镜，能够观察消化道黏膜隐 窝、腺管开口形态、黏膜下血管分布，对早期 黏膜病变诊疗效果优于普通内镜，从而提升癌 病灶、癌前病变诊疗准确率。外科微创技术19/87盲肠扁平息肉（侧向发育性肿瘤.LST）A：盲肠颗粒扁平隆起，边界不清;B：染色后病灶及边界清楚外科微创技术20/87小共聚焦激光显微内镜声原理：是在内镜头端加上一个极小激光共聚 焦显微镜，可在内镜检验同时获取消化道 上皮及上皮下高度放大横截面图像，从而 在内镜下作出组织学诊疗并指导靶向活检。小共聚焦激光显微内镜是连接宏观世界和微 观世界桥梁，标志着内镜技术由形态学迈 向组织学，尤其是对消化道早期癌和癌前 病变发觉和诊疗含有深远意义。外科微创技术21/87Barrett食管共聚焦激光显微内镜观察A：蓝色激光照射后可见经典舌形柱状上皮；B：显微内镜能够观察到柱状上皮内杯状细胞外科微创技术22/87三、内镜技术在外科临床发展胆道镜胆道取石外科微创技术23/871.粘膜内癌：局限粘膜内，若肿瘤细胞仍在腺管内，称 为原位癌，也称m癌。2.早期胃癌：侵及粘膜下层者，凡肿瘤局限在粘膜或粘 膜下层者，不论有没有淋巴转移。直径V5mm者，称为 微小胃癌，也称sm癌。进展期癌：3.侵及固有肌层，又称pm癌。4.侵及浆膜层。5.侵及全层，又称全层癌。外科微创技术24/87Borr IBorr IIBorr HIBorr IV图3.2-22 胃癌的Borrmann分类图3.2-23 Borr I型胃癌 图3.2-24 Borrll型胃癌S 3.2-25 BorrHIlilS3.2-26 BorrW 型胃癌胃镜技术完善使早期胃癌诊疗率显著提升外科微创技术25/87N8、9ZT内镜技术在 泌尿外科疾 病中应用。L诊疗性适应症肺部块影、阻塞性肺炎或肺不张、咯血或痰中带血、肺门增大影、刺激性咳嗽、喘鸣、胸膜腔积液和胸膜疾病、上腔静脉综合征、肺部弥漫性疾病。2.治疗性适应症肺及支气管化脓性炎症、支气管异物、咯血、肺不张、肺部肿瘤、呼吸道管理。内镜技术在胸外科疾病 应用外科微创技术27/87四、内镜技术发展内镜技术发展快速。胶囊内镜：完整系统由胶囊内镜、无线接 收统计仪、工作站三部分组成。当前多 用于不明原因消化道出血、慢性腹痛、慢性腹泻等消化道疾病检验。外科微创技术28/871在吞咽胶囊之前，必须禁食2股春顺利滑过消化道-微芯片发光二级营（LED 灯光相机镜头3无然数据记录仪佩戴在腰带上，通过放置在患者身体上的传感 器，接收由胶囊传输来的信号4胶囊自然排出体外图胶囊内镜系统胶囊装配有一个一次性的微小摄像机.能够对标准内 镜无法到达的小肠部 分进行检查,以诊断不明原因溶 化道 出血或者其他异常视然资料被传椅和储存在一个数据 记录仅内,该记录仪佩喊,在媵带上之后资料被下栽到 工作站的计算机中,供医师分析外科微创技术29/87超声内镜经过超声扫描取得消化道管壁各层组 织学特征及周围邻近主要脏器超声影像，增加内镜诊疗范围。当前主要用于:胰胆 管疾病，如胆总管末端病变；胃肠道肿瘤 在胃肠道壁浸润深度及周围淋巴结情况；肝门及肝胰壶腹乳头部疾病诊疗及介入治 疗。外科微创技术30/871st hyperechoic layer:surface mucosa 2nd hypoechoic layer:deep mucosa 3rd hyperechoic layer:submucosa外科，f31/87Image 2.T1 esophageal cancer;the muscularis propiia can be clearly seen surrounding the32/8784/8SHImage 3,T2 N1 Esophageal tumor;the mass can be seen invading through 4 of 5 esophageal 外科微匕畤米1二 Thu adventitia is intact and thete is no infiltration of ttrnior into adjacent structtires.33/87EUS guided CPN外科微创技术34/87第三节腹腔镜外科技术 一、概述 19德国医生Kelling首次在活狗体内 用消毒棉花过滤空气形成气腹，在腹 部插入套管后用膀胱镜观察体腔。1954年英国Hopkins与外科器械商 Stoerz合作制造了带有柱状透镜膀胱 镜，这一创造与光导纤维一起，使腔 镜有了安全可靠诊疗性能外科微创技术 1985年计算机处理系统用于腔镜，使35/87腹腔镜外科发展阶段 伴随腔镜发展，手术医生相互配合，完成 手术已成为可能 1987年,Mouret（法国）第一例腹腔镜 胆囊切除 腹腔镜胆囊切除手术成功开始了外科手 术领域革新，在此基础上，各种外科手术 相继开展。外科微创技术36/87微创外科在国内发展情况 1956年内科医生李宗明在腹内充氧情况 下，用尿道膀胱镜插入腹腔，共检验病例 22例(1956.81957.3)1991年苟祖武开展了国内第一例腹腔镜 胆囊切除术外科微创技术37/87 当前，腹腔镜技术已在普外科、泌尿外科、妇科等领域广泛应用，并得到了广大 医生和患者认可。大多数省市中等以上 医院已开展了腹腔镜外科手术。外科微创技术38/87腹腔镜手术仪器设备及器械Tripolar Cutting ForcepsCxguiat，_J二nuThimtct-视频设备-气腹机-冲洗吸引装置-高频电刀电凝器等39/87摄像机腹腔镜0 _ 300源于Hopkinsl952年创造杆状透镜一,=tg=惯用是51nm和10mm两种冷光源机光源和光缆之间置有隔热玻璃氤气灯泡监视器00外科微创技术录像机40/87外科微创技术目标-种类建立和维持良好视野区和操作空间电动式气动式气腹M?41/87直接穿刺法、开放法和闭正当开放法（Hasson法）最安全,适合腹内粘连者闭正当应用最广泛,使用Veress针穿刺安全性相当外科微创技术42/87外科微创技术43/87用途:确保手术野解剖清楚冲洗吸引装置：组合型和单独 型外科微创技术44/87外科微创技术冲洗吸引装置45/87穿刺套件 抓持钳和分离剪 腹腔镜拉钩 施夹钳和止血夹其它：超声刀、氨气刀、组织钉合 器、微型腹腔镜器械等外科微创技术46/87 1、建立气腹 2、腹腔镜下止血 3、腹腔镜下组织分离与切开 4、腹腔镜下缝合 5.标本取出外科微创技术47/87 早年主要用于腹腔探查 当前临床上已广泛用于各种外科疾病治 疗。主要适应症：炎性疾病、先天性发育异常、外伤及良性肿瘤等。外科微创技术48/87 一、C02气腹相关并发症与不良反应 包含皮下气肿、气胸、心包积气、气体栓 塞、高碳酸血症与酸中毒、心率失常、下 肢静脉淤血和血栓形成、腹腔内缺血、体 温下降。6二、与腹腔镜手术相关并发症 1、血管损伤 2、内脏损伤 3.腹壁并发症外科微创技术49/87附:腹腔镜胆囊切除术(LC)外科微创技术50/87腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜手术起源，也 是腹腔镜医生最常进行手术。伴伴随技 术水平逐步提升和经验日益丰富，其手术 适应症正在逐步放宽。外科微创技术51/87适应症 有症状胆囊结石 一部分无症状胆囊结石 胆囊良性隆起样病变 糖尿病患者合并胆囊结石 慢性胆囊结石急性发作外科微创技术52/87禁忌症 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性坏死性胰腺炎 慢性胆囊结石合并严重腹腔内感染 严重高危胆囊结石病人 伴有严重肝硬化。门静脉高压症 Mirizzi综合症 伴有严重出血性疾病外科微创技术53/87禁忌症 疑有胆囊癌者 妊娠期胆囊结石 麻醉禁忌者外科微创技术54/87外科微创技术穿刺点55/87手术步骤(1)暴露胆囊三角外科微创技术56/87(2)分离胆囊管外科微创技术57/87外科微创技术(3)夹闭离断胆囊管和胆囊动脉58/87(4)剥离胆囊床外科微创技术59/87附:腹腔镜胆总管切开取石术(LCDE)外科微创技术60/87腹腔镜胆总管切开取石是在腹腔镜胆囊 切除基础上，切开胆总管，以胆道镜取石 手术方法。外科微创技术61/87适应症 慢性或急性结石性胆囊炎，继发胆总管结石病 原发胆总管或肝总管结石以及伴有左右肝内胆 管结石，无胆管狭窄，胆道镜能取出结石 胆总管结石伴梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎 胆道蛔虫病，需手术治疗 胆囊结石Mirizzi综合症，伴重症胆管炎外科微创技术62/87外科微创技术操作关键点体位及穿刺点同LC术术中需准备胆道镜63/87手术步骤(1)完成LC后打开胆总管外科微创技术64/87(2)行术中胆道镜取石(3)取净结石后置入T管，缝合胆总管外科微创技术65/87第四节介入治疗技术介入治疗技术是以放射影像学为基础，在 超声、CT、MRL DSA.X光透视等影像诊 疗设备指导下，采取直接穿刺或 Seidinger介入穿刺插管技术，对病变进 行诊疗与处理，是集影像诊疗与微创性 治疗为一体鲜明学科。含有创伤小、操 作简便、定位准确、并发症少等优点。外科微创技术66/87一、介入治疗技术分类1、经血管介入放射学在影像设备引导下，将专用导管或器械，经过大血管如股动静脉、肱动脉等送入 靶器官，进行造影诊疗与治疗。2,非经血管介入放射学在影像设备引导下，避开血管直接作局部 穿刺活检、置管引流、注射药品以及激 光、消融等诊疗和治疗。外科微创技术67/87介,设备外科微创技术68/87外科微创技术69/87外科微创技术pp70/87外科微创技术71/87二、惯用外科介入治疗技术 经导管血管栓塞术 血管性疾病治疗 治疗肿瘤 灭活器官 经皮血管扩张-经导管药品治疗 溶栓 心血管介入诊疗-经皮腔内诊疗外科微创技术72/87经书官皿宫在落7匚经导管血管栓塞术（Trancatheter 可比喻为外科手术结扎和切除术。其定义为经导管向靶血管内注入栓塞物质，使靶血管闭塞，而到达某种治疗目标技术。外科微创技术73/87外科微创技术blcXMllIlfi十二指肠球部溃疡出血74/87治疗肿痛是指经导管在肿瘤供养动脉内 注入化疗药品或栓塞药品，使之到达 在与静脉给药者相比时肿瘤局部药 品浓度增高，而外周血浆和浓度时间 曲线下面积降低目标。从而使疗效 提升,全身副作用降低。外科微创技术75/87适应症 脑原发性和转移性恶性肿瘤;颌面部原发恶性肿瘤；胸部恶性肿瘤；腹部恶性肿瘤；盆腔恶性肿瘤；骨骼和软组织恶性肿瘤；外科微创技术76/87 严重出血倾向；难以逆转肝肾功效障碍;严重恶液质；外科微创技术77/87外科微创技术肝癌介入栓塞治疗78/87胰头癌，肠系膜上动脉造影显示肿瘤染色外科微创技术79/87血管性疹病治疗血管病变是指血管本身异 常和以血管异常表现为主一组疾病，可发生于全身各部位常有以下情 况：狭窄或闭塞、扩张、血栓或栓 塞、破裂成出血、发育畸型、痉挛 和少数良恶性肿瘤。外科微创技术80/87外科微创技术distalfW J慢性动脉血栓形成81/87外科微创技术82/87死活话官用于脾肿大、脾功效亢 进等脾脏病变和与之相关血液 病；严重肾萎缩并肾性高血压,大量蛋白尿】宫外孕中止妊娠。外科微创技术83/87外科微创技术84/873.介入外科技术并发症 经血管介入治疗并发症 1、穿刺并发症：常见为穿刺部位出血、血肿、血管内膜损伤或假性动脉瘤形成。-2,造影剂反应：极少数病例会发生造影 剂过敏反应或对肾小管造成损害。经非血管介入治疗并发症 主要为穿刺部位相关组织和脏器损伤。外科微创技术85/87微创外科是二十一世纪外科发展方向，伴随 着微创外科手术技术成熟和手术器械 不停进步，大部分手术将能够在腔镜下完 成，微创外科在外科中地位将会越来越 主要。外科微创技术86/87谢/外科微创技术87/87