医疗机构印鉴卡变更申请表.doc

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麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表
医疗机构名称

法定代表人

医疗机构地址

申请
变更
事项
变更具体项目
变更前情况
变更后情况

申请变更理由

经办人签字: 联系电话：
年 月 日
医疗机构意见

法人签字：　　　　　　　       （公章）
年     月     日
医疗机构执业许可证
发证机关意见

  （公章）
年     月     日
备注：申请变更事项栏只填写准备变更的事项。
医疗机构基本情况登记表

医疗机构名称

医疗机构登记号

级别

地    址

邮政编码

电话号码

床位数

平均日门诊量

医疗机构负责人
姓名

医疗管理部门负责人
姓名

药学部门负责人
姓名

签名

签名

签名

印鉴

印鉴

印鉴

药学部门负责人
身份证号：
手机

于　　年　  月毕业于
现职称

采购人员
姓名

身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
手机：
邮箱：
签名

印鉴

医疗机构

法人签字：　　　　　　　             （公章）
年     月     日

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医疗机构信息联系通讯录
医疗机构名称（加盖公章）：

所属街道（或地区办事处）

项目
姓名
手机
办公室电话
传真
电子邮箱
医疗机构负责人

医疗管理部门负责人

药学部门负责人

24小时值班电话
和传真
24小时值班电话: 24小时传真:
公共电子邮箱

填报人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日

印鉴卡变更说明
一、申办材料
1.《行政许可申请书》、《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡变更申请表》和《医疗机构基本情况登记表》；
2.申请材料真实性的自我保证声明；
3.授权委托书、委托人及受委托人身份证复印件（医疗机构盖章）；
4.《医疗机构执业许可证》副本复印件（医疗机构盖章）；
5.《印鉴卡》原件；
6.医疗机构信息联系通讯录（医疗机构盖章）；
根据变更内容不同还需提供以下资料：
7.变更医疗机构地址：需提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施、存放地点、安全保障情况的照片及文字说明（医疗机构盖章）；
8.变更医疗机构法定代表人：需提供医疗机构法定代表人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；
9.变更医疗管理部门负责人：需提供医疗机构管理部门负责人的任职证明或任命文件（复印件）、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；
10.变更药学部门负责人：需提供药学部门负责人的执业证书复印件、资格证书复印件、任职证明或任命文件（复印件）、毕业证复印件、身份证复印件和印章（医疗机构盖章）；
11.变更采购人员和身份证号码：需提供身份证复印件以及医疗机构法定代表人（负责人）的采购委托书。
二、注意事项
当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表（负责人）、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市行政审批局办理变更手续。除签名、签署意见以外一律打印。