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高等学校学生及家庭情况调查表学校：系：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月政治面貌民族身份证号码家庭人数入学前户口 □城乡□农村毕业学校个人专长孤残 □是□否单亲 □是□否烈士子女 □是□否家庭通讯信息具体通讯地址邮政编码联系电话家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息具体通讯地址邮政编码联系电话（区号）－淮南师范学院家庭经济困难学生认定申请表系别：物理与电子信息系姓名吴康康性别男出生年月 1993.06 民族汉族年级、专业、班级 12级光信一班学号政治面貌团员身份证号码 3401215 家庭人均年收入 2023元在校联系电话家庭具体地址皖淮南市田家庵区三和乡西瓦村小平组学生陈述申请认定理由家里有六口人，家中的收入来源就是来自父母的种地务农，哥哥现就读于上海海事大学海华学院，每年需要两万多元的学费与生活费，我在每年学校也需要近两万元的学费与生活费，家庭无力承担。学生签字：年月日注：可另附具体情况说明。民主评议推荐档次 A.家庭经济一般困难□ 陈述理由评议小组组长签字：年月日 B.家庭经济困难□ C.家庭经济特殊困难□ D.家庭经济不困难□ 认定决定系意见经评议小组推荐、本系认真审核后， □批准评议小组意见。 □不批准评议小组意见。调整为。工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在系提请，本机构认真核算， □批准工作组和评议小组意见。 □不批准工作组和评议小组意见。调整为：。负责人签字：年月日（加盖部门公章）淮南师范学院家庭经济困难学生分类登记表填报系（盖章）：记录时间：年月日学历层次年级系学生人数经济困难学生人数合计一般贫困人数贫困人数特困人数本科级级级级级专科级级级合计填报人：审核人：淮南师范学院家庭经济困难学生记录汇总表填报系（盖章）汇总时间：年月日姓名学号性别年级学历层次贫困档次排序家庭具体地址填报人：审核人：

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