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我国城镇居民医疗保障体系的构建及路径选择

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2020年4月19日
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中国城镇居民医疗保障体系的构建及路径选择

［摘要］建立城镇居民医疗保障体系是实现全民医保、构建和谐社会的重要举措。文章以构建城镇居民医疗保障体系的背景为切入点，对当前试点地区运行过程中存在的问题进行了深入的剖析，在此基础上提出了新时期健全完善中国城镇居民医疗保障体系的选择路径。
　　［关键词］ 城镇居民；医疗保障；构建；路径
　　Abstract: The establishment of the urban resident’s medical security system is an important measure to achieve universal health insurance and society harmonization. Taking the background of the urban residents’ medical security system as the entry point, and on the basis of surveying and analyzing the current problems, the author puts forward the route choice in constructing and perfecting urban residents’ medical security system in the new period.
　　Key words: urban resident; medical security; construction; route

　　一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

　　“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
　　经过长期的探索，中国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。当前中国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。统计数据显示，２０１０年新型农村合作医疗的参保人数已达到８．３５亿人，占农村人口总数的９６．３％，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人数也分别达到２．３４亿人和１．８７亿人，三大基本医疗保障制度已覆盖大陆超过９３％的人口。
    同时，当年度还实施医疗救助３９８４万人次，医疗救助支出６５．５亿元。

一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。  截至当前，大陆已基本建成以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为主体，医疗救助托底，公务员补助、企业补充保险、特殊人群、商业保险为补充的医疗保障制度。中国医保覆盖逾12亿人，成世界最大医保制度。
    据介绍，２０１０年，中国大陆的卫生总费用为１９６００亿元，占ＧＤＰ的５．２８％。以２００９年的统计数据测算，政府和社会的卫生支出分别占到当年卫生总费用构成的２７．５％和３５．１％。②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
　　从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。可是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其它非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下， 国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[ ]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民依然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。

　　二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

　　城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。
　　1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
　　作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，特别是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
　　2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高
　　在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不但不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于中国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，因此许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
　　3.监督管理机制要进一步健全
　　从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。
　　4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
　　城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改进，特别是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。
　　当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

　　三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择

　　被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，中国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。
　1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
　　近年来，尽管中国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，中国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到中国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
　　2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
　　作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
　　（1）形成合理的筹集机制
　　首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。
　　（2）健全管理体制
　　应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，中国广大县级城市能够借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。
　　（3）规范运行机制
　　首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于中国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，因此应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。
　　3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
　　城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。经过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。
　　4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革
　　城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后中国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；经过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。
　　5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作
　　城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也能够经过成立基金会，由专门机构负责进行运营。经过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。

　　[参考文献]
　　[1] 王振平.中国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理， （10）：p677~678.
　　[2] 许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报， (1):p35.
　　[3] 郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社， .p79.
　　[4] 张琪.中国医疗卫生体制改革的几个问题探讨[J].人口与经济, (2):p77~80.
　　[5] 邱 锐.尽快建立和完善城镇贫困人口医疗救助机制[J].新视野, (2):p73~75.　转贴于 中国论文下载中心
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· 中新社南宁9月5日电 (记者 林艳华 郭金超)中国人力资源与社会保障部政研司副司长徐月高5日在亚洲政党专题会议的分论坛上表示，当前，一个同中国现阶段经济发展水平相适应，覆盖城乡居民的社会保障体系初步形成。
· 徐月高表示，建立社会保障制度是中国社会主义市场经济的重要支柱，是实现发展成果由人民共享的必然要求。进入21世纪以来，中国的社会保障事业实现跨越式发展，取得显著成就。当前，一个同现阶段经济发展水平相适应，覆盖城乡居民的社会保障体系初步形成。而社会保险法的颁布实施及配套法规规章的逐步健全，也标志着中国社会保险全面进入法制化轨道。
· 她说，中国社会保险制度正逐步健全，开创性建立农村养老保险制度和城镇居民养老保险制度；基本医疗保障制度对城乡居民实现全覆盖；社会保险范围逐步由国有企业扩大到各类企业，从城镇扩大到农村，从单位职工扩大到灵活就业人员和居民，越来越多的人享有社会基本保障；社会保险待遇水平稳步提高，城镇企业退休人员基本养老金经连续7年调整， 人均达到每月近1400元人民币。
· 徐月高认为，“十二五”时期是中国全面建设小康社会的关键时期，中国将立足本国国情和经济社会发展的阶段性特征，更加注重保障公平，更加注重统筹城乡发展，更加注重民生服务，更加注重可持续发展，努力实现人人享有基本生活保障的目标。
· 据介绍，“十二五”期间中国将加快城乡社会保障统筹；实施制度全覆盖，完善城镇职工养老保险制度；继续扩大社会保险覆盖范围，将大学生全部纳入城镇居民医疗保险制度，完善和落实被征地农民的社会保障；推进社会保险经办服务规范化、信息化、专业化建设；全面建立公民医疗保险登记制度；到 发放公民医疗保障卡8亿张，覆盖60%的公民；健全社会保险、社会化管理服务体系，将80%的企业离退休人员纳入社区管理。加快基本公共服务工程，更加注重向农村倾斜、向社会贫困群体倾斜。
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【农民日报评论员文章】让13亿人拥有医疗保障

来源： 中国农业新闻网-农民日报择--   作者: 农民日报评论员    发布日期：( -09-06 ) 我要评论

    本报评论员
    能否享受基本医疗保障，不但直接关系百姓的生活质量与幸福感，也是社会文明进步的重要标志。近年来，中国推行的医改不但在解决着“看病难、看病贵”问题，也对增强消费者信心、扩大内需、构建和谐社会发挥着极为重要的作用。
    要建立一个覆盖13亿人口的基本医疗卫生制度，让人人享有基本医疗卫生服务，无疑是一个巨大挑战。令人欣喜的是，中国的医改实践探索出了“保基本、强基层、建机制”的基本经验，逐步形成了把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本路径。
    自 4月份医改启动以来，全国城乡享受基本医疗保障的人数已经迅速达到12.6亿人，超过总人口的90％，“全民医保”制度框架已基本建成。在“强基层”政策导向下，基层医疗机构条件得到了显著改进，基层群众得到了更多实惠。在包括1万余所村级卫生所（室）在内的基层医疗机构得到强化的同时，基本药物制度得以建立，公立医院改革试点启动，解决“看病难、看病贵”问题迈出了重要步伐。
    在基本药物制度等政策的促进下，当前全国新农合和城镇居民医保住院费用的报销比例，已经上升到60%以上，部分统筹地区提高到70%，超过90%的统筹地区开展了门诊统筹。基本药物制度基层全覆盖的提前实现，彻底结束了基层医疗机构“以药养医”的历史，使得药品销售价格得到明显下降，平均降幅达到25%。根据有关部门的安排，“十二五”期间国家将继续提高基本医疗保障水平，健全医疗保险关系转移接续和异地就医结算机制。争取把卫生总费用中个人承担的比例降至30％以下。
    深化医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统工程，是一个渐进的过程。医改除设立了 基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民的近期目标外，还设立了远期目标，即到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。“全民医保”当前虽然已基本实现，但保障水平还是比较低的，有待尽快提高。当前的医保体系存在多种不同的制度设计，新农合的保障水平和城镇医保的水平有着较大差距。即便是城镇医保也存在着报销上限有待提高、报销药品和医疗服务范围有待扩大、异地报销机制有待完善等一系列问题，提高基本医疗保障水平还有很长的路要走。我们要认真贯彻落实党中央、国务院的决策部署，统筹推进医改近期5项重点任务，努力实现全民基本医保，逐步达到人人享有基本医疗卫生服务

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