中国南方电网公司基建安全事故事件典型案例选编.pdf

1 中国南方电网有限责任公司中国南方电网有限责任公司 基建基建安全事故事件典型案例选编安全事故事件典型案例选编 编委会编委会 主 任：陈允鹏 副主任：于俊岭 李庆江 邱 野 成 员：刘冬根 袁太平 陈 刚 谢文景 杨德华 付冠辉 邹 庆 胡志红 蔡希鹏 杨俊海 冯庆燎 何光军 吴锐涛 编写组编写组 组 长：刘冬根 副组长：袁太平 陈 刚 成 员：罗楚楠 刘长春 张东寅 翁智隆 伍浩培 评审组评审组 组 长：刘冬根 副组长：袁太平 陈 刚 成 员：王 菁 魏德泉 包崇杰 屠 杰 陈运阳 王首魁 张忠桀 杜凯明 张怀岗 李 溪 李红昆 邓玉贵 魏朝志 张 弘 邓超雄 黄盛贤 周运涛 吴丽新 张黎明 蒋文明 贺 虎 李光哲 白天明 孙 胜 王竞辉 黄华星 姜伟禄 刘 琪 汪 帆 黄 聪 主编单位：中国南方电网有限责任公司基建部、安全监管部 参编单位：广东电网公司、广西电网公司、云南电网公司、贵州电网公司、海南电网公司、超高压输电公司、调峰调频公司、广州供电局、深圳供电局；广东省输变电工程公司 前前 言言 “十二五”期间，南方电网公司基建系统认真贯彻落实党中央、国务院关于安全生产工作的决策部署，落实国家有关部委和公司党组的工作要求，全面加大现场违章管理力度、营造基建安全高压态势，现场作业安全管控水平逐年提升，通过努力，基建安全总体形势保持平稳。为了让基建现场管理人员在安全成绩面前冷静下来，克服骄傲自满、麻痹思想，警钟常鸣，吸取事故教训，提高全员识险、避险能力,增强安全意识，公司基建部组织编写了基建安全事故事件典型案例选编一书。本书共汇集从 2003 年至今以来的基建安全事故事件典型案例，从汇集案例可以看出，事故事件的发生不是偶然、孤立的，每起事故事件的发生都与人、机、物、环境这几大因素有关，尤其人员的违章指挥、违章操作和违反劳动纪律是引发事故事件的主要原因。因此，各单位要将本书作为开展现场安全教育培训的鲜活教材，作为反违章的思想武器，充分利用班前会、班后会和安全活动时间，加强对案例的学习，举一反三，深刻汲取教训，严格遵章作业，遵守劳动纪律，规范管理，程序化作业，严格落实现场安全措施，做到诚实守信拒绝“三违”，确保基建安全可控在控。目录目录 第一部分：输电类.1 一、触电人身事故.1 案例一：线路抢修作业时导线触碰带电线路致触电的人身死亡事故.1 案例二：拆除接地线方法不当引起感应电触电的人身死亡事故.5 案例三：误碰带有感应电绝缘架空地线导致的人身死亡事故.8 二、高处坠落人身事故.10 案例一：铁塔组立施工作业人员下塔过程失足坠落导致的人身死亡事故.10 案例二：OPGW 光缆展放施工作业人员下杆过程失手坠落导致的人身死亡事故.13 案例三：攀登铁塔过程中踏空坠落导致的人身死亡事故.14 三、物体打击人身事故.17 案例一：临时拉线使用不当破断导致抱杆倾倒造成的人身死亡事故.17 案例二：紧线施工过程防坠落措施不足造成的人身重伤事故.22 案例三：运输索道钢丝绳断裂导致的人身死亡事故.23 四、其他伤害事故.26 案例一：基础浇制施工基坑壁坍塌时紧急避险不当导致的人身死亡事故.26 五、电力生产安全事件.28 案例一：导线压接施工质量不合格引起的电力生产安全事件.28 案例二：未执行停工令擅自作业引起的电力生产安全事件.31 案例三：施工不当导致安全距离不够引起的电力生产安全事件.34 案例四：带电挂接地线恶性电气误操作引起的电力生产安全事件.36 第二部分：变电类.40 一、触电人身事故.40 案例一：切割机漏电造成施工人员触电的人身死亡事故.40 案例二：误登带电设备造成触电的人身死亡事故.44 二、高处坠落人身事故.47 案例一：验收人员未正确佩戴安全防护用品高处坠落的人身死亡事故.47 三、物体打击人身事故.53 案例一：设备移位措施不足倾倒造成施工人员受挤压的人身死亡事故.53 四、电力生产安全事件.56 案例一：误将未验收二次线接入系统引起的电力生产安全事件.56 案例二：启动送电过程中发生恶性误操作引起的电力生产安全事件.60 案例三：误回收运行 GIS 设备 SF6 气室气体造成母线失压引起的电力生产安全事件.63 案例四：误碰试验按钮造成断路器跳闸引起的电力生产安全事件.72 案例五：安全措施遗漏引致母线短路引起的电力生产安全事件.76 案例六：设计图纸、二次接线错误，导致重合闸不启动引起的 220kV 变电站失压电力生产安全事件.81 案例七：吊臂碰撞运行设备引起 220kV 2M 母差保护动作，造成 8 个 220kV 站失压，32 座 110 kV 站失压的电力生产安全事件.85 案例八：施工违章作业引起 110kV 1M 母差保护动作，造成 110kV 变电站失压的电力生产安全事件.90 案例九：误碰二次回路引起主变及 10kV 母线失压的电力生产安全事件.93 第三部分：配电类.97 一、触电人身事故.97 案例一：钢抱杆放倒过程触碰临近带电线路造成触电的人身死亡事故.97 案例二：误登带电杆塔造成触电的人身死亡事故.103 二、高处坠落人身事故.105 案例一：施工方法不当导致作业人员高处坠落的人身死亡事故.105 案例二：擅自登上不稳定铁塔导致高处坠落的人身死亡事故.115 三、坍塌人身事故.118 案例一：电缆沟改造沟体坍塌造成的人身死亡事故.118 第四部分:其他类.120 一、触电人身事故.120 案例一：光伏矩阵绝缘失效导致触电的人身死亡事故.120 二、高处坠落人身事故.126 案例一：作业人员站立不稳高处坠落的人身死亡事故.126 案例二：高处作业不扣挂安全带坠落的人身死亡事故.128 三、坍塌人身事故.132 案例一：边坡失稳坍塌导致的人身死亡事故.132 四、物体打击人身事故.135 案例一：卷扬机失控下滑坠落打击造成的人身死亡事故.135 案例二：机械操作不当导致物体打击的人身死亡事故.142 案例三：盖板坠落造成的人身重伤事故.145 1 第一部分：输电类第一部分：输电类 一、触电人身事故一、触电人身事故 案例一：线路抢修作业时导线触碰带电线路致触电的人身案例一：线路抢修作业时导线触碰带电线路致触电的人身死死亡事故亡事故 2012 年 11 月 26 日，在某新建 220kV 线路施工过程中，发生 1 起因跨越架倒塌，施工人员抢修 10kV 线路时导线上扬触碰上方带电 35kV 线路触电，事故共造成 4 名外包单位作业人员死亡、4 人轻伤。（一）事故经过：2012 年 11 月 26 日 6 时 35 分，某 110kV 变电站的 10kV 某线路 907 开关跳闸，重合成功，7 时 01 分该线路再次跳闸，重合不成功。11 时左右，配电一部副班长李某带人巡视到该10kV线路的#102#103杆段导线时发现有一堆竹子压倒#102 杆倒杆，#99#103 杆段导线脱落，竹子散落的上方有在建的220kV 某线，于是运行单位骆某电话联系施工项目部协调人吴某。图图 10kV 10kV 某线某线路路#98106#98106 杆段导线受损示意图杆段导线受损示意图 12 时 10 分，220kV 新建线路的施工单位王某、唐某等 4 人到达现场。运行单位骆某向王某提出尽快对受损线路进行修复，之后骆某带领王某等2 查看现场，在#100 杆处交代 10kV 某线路#99#100 杆间线路上方有 35kV线路跨越。王某询问骆某接地线挂设在何处合理，骆某答复在 10kV 某线的#98 和#106 杆处分别挂设一组接地线。李某带领唐某前往#106 杆小号侧装设了一组接地线，并装设标识牌，再与骆某、王某和唐某等人前往#98 杆大号侧装设另一组接地线。17 时 30 分左右，张某指挥施工人员在原#102 杆处立好新杆。17 时 50 分左右，施工人员在#102 杆大号侧对#98#101 杆段导线进行收线。17 时 55 分左右，从事收线的 8 位施工人员突然触电倒下，王某立即安排张某报 120 及汇报领导，并组织人员对触电者用心肺复苏法进行抢救。18 时 25 分至 35 分，120 救护车及医务人员到达事故现场对触电人员进行抢救，章某（死者）、杨某（死者）、布某（死者）、辛某（死者）等 4人经抢救无效死亡。另外，4 名伤者送医院进行救治。（二）事故原因：1、直接原因：施工单位在抢修由其搭建的跨越架倒塌损坏的 10kV 某线过程中，抢修指挥人员忽视 10kV 某线#99-#100 杆段线路上方带电的 35kV 线路，未做好风险评估和相应安全措施，在#102 杆组织人员收紧小号侧导线时，因#100杆上导线脱落无限位，导致收紧#102 小号侧导线时，#99-#101 杆之间的导线抬升过程中与上方运行的 35kV 线路发生放电，且因#102-#103 杆段导线断线，失去了#106 杆接地线的保护，导致拉线的 8 名施工人员发生触电，是本次事故发生的直接原因。2、间接原因：施工单位未按技术规范搭建 10kV 某线跨越架，编制的搭建方案和作业指导书缺乏针对性，未按要求进行验收，跨越架因搭建质量不良，发生倒塌。某供电分局在发现受损的 10kV 某线后，未按抢修工作规定组织抢修，3 未对外施工单位的违规抢修进行有效制止，是本次事故发生的间接原因。（三）暴露的主要问题:1、施工单位违章指挥、违章作业。该施工单位长期违规作业，在未告知建设、监理和运行单位的情况下，未办理任何手续，未编制有针对性的施工方案，违章搭设了包括该 10kV 线路在内的 5 个跨越运行线路的跨越架，且未按要求进行跨越架的验收。在组织进行该 10kV 线路抢修时，未评估现场作业风险，未对穿越 35kV 线路的导线采取限位、装设接地线和派人监护等措施而盲目收线，致使导线上扬与 35kV 运行线路安全距离不足放电，造成收线人员触电。2、未及时启动配电线路抢修程序，未有效制止施工单位违规开展 10kV受损线路的抢修。该供电局分局在发现 10kV 线路受损并找到责任单位后，未按有关管理规定，及时启动配电线路抢修程序。发现损坏线路的责任单位未办理任何抢修申请、审批与许可手续，即对 10kV 某线路进行违规抢修时，该分局线路维护人员未及时制止。3、执行南方电网公司基建一体化制度不到位。业主项目部未按公司基建项目承包商管理办法的要求开展工作，未定期对施工作业指导书、“站班会”和安全施工作业票等执行情况进行抽查，未按要求组织安全检查等。4、工程项目现场管理不到位。该业主项目部未能认真履行现场管理职责，未能结合实际对施工方案进行审批、管理人员履职不到位。未对 10kV 某线#102#103 档的跨越架现场进行勘察及风险辨识，安全检查流于形式。对现场的违规作业没有及时发现并制止。5、监理公司未认真履行监理职责。未严格执行中国南方电网公司监理项目部工作手册，督促施工单位执行施工作业指导书、落实安风体系和开展现场风险辨识与预控；对现场4 作业人员持证上岗把关不严；未督促施工单位编制 10kV 线路跨越架搭设专项方案；现场监理人员未调查该 220kV 线路施工沿线跨越情况，未掌握该线路施工所有搭设的跨越架位置和数量，现场监督检查不到位。（四）法律法规及规程规范等要求：1、电力建设工程施工安全监督管理办法（国家发改委第 28 号令）第六条规定：建设单位对电力建设工程施工安全负全面管理责任，具体内容包括：建立健全安全生产监督检查和隐患排查治理机制，实施施工现场全过程安全生产管理；建立健全安全生产应急响应和事故处置机制，实施突发事件应急抢险和事故救援；建立电力建设工程项目应急管理体系，编制应急综合预案，组织勘察设计、施工、监理等单位制定各类安全事故应急预案，落实应急组织、程序、资源及措施，定期组织演练，建立与国家有关部门、地方政府应急体系的协调联动机制，确保应急工作有效实施。2、电力建设工程施工安全监督管理办法（国家发改委第 28 号令）第二十六条规定：施工单位应当定期组织施工现场安全检查和隐患排查治理，严格落实施工现场安全措施，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律行为发生。3、电力建设工程施工安全监督管理办法（国家发改委第 28 号令）第三十六条规定：在实施监理过程中，发现存在生产安全事故隐患的，应当要求施工单位及时整改；情节严重的，应当要求施工单位暂时或部分停止施工，并及时报告建设单位。4、电力建设安全工作规程（DL5009.2-2013）7.1.1 规定：搭设跨越架，应事先与被跨越设施的单位取得联系，必要时应请其派员监督检查。跨越架的搭设，应由施工技术部门提出搭设方案或施工作业指导书，并经审批后办理相关手续。跨越架应经使用单位验收合格后方可使用。跨越架架体的强度，应能在发生断线或跑线时承受冲击荷载。5、电力建设安全工作规程（DL5009.2-2013）7.8.10 规定：展放的绳、线不应从带电线路下方穿过，若必须从带电线路下方穿过，应制定专5 项安全技术措施并设专人监护。6、电力建设安全工作规程（DL5009.2-2013）8.2.4 规定：跨越不停电线路，在架线施工前，施工单位应向运行单位书面申请该带电线路“退出重合闸”，待落实后方可进行不停电跨越施工。7、中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程（Q/CSG510001-2015）5.5.2 规定：开展抢修工作应做好风险分析和安全措施，防止发生次生灾害。8、中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程（Q/CSG510001-2015）5.5.4 规定：灾后抢修应办理紧急抢修工作票或相应的工作票，作业前应确认设备状态符合抢修安全措施要求。9、中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程（Q/CSG510001-2015）6.1.2.3 规定：作业前应召开现场工前会，由工作负责人（监护人）对工作班组所有人员或工作分组负责人、工作分组负责人（监护人）对分组人员进行安全交代。交代内容包括工作任务及分工、作业地点及范围、作业环境及风险、安全措施及注意事项。被交代人员应准确理解所交代的内容，并签名确认。10、中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程（Q/CSG510001-2015）6.2.2 规定：现场勘察应查看检修（施工）作业需要停电的范围、保留的带电部位、装设接地线的位置、邻近线路、交叉跨越、多电源、自备电源、地下管线设施和作业现场的条件、环境及其他影响作业的危险点。（五）问题思考：1、本单位对跨越架搭设是如何进行验收和安全管控的？2、本单位对带电穿(跨)越电力线路施工采取了哪些安全措施？3、本单位在应急抢修时采取了哪些安全措施防止发生次生灾害？案例二：案例二：拆除接地线方法不当引起感应电触电的人身死亡事故拆除接地线方法不当引起感应电触电的人身死亡事故 2009 年 5 月 11 日，某工程公司在 220kV 某线路 P60 塔施工中发生一起感应电触电，事故造成 1 名外包单位作业人员死亡。6 （一）事故经过：220kV 某线路于 2008 年 7 月 1 日开工。该线路与运行的 220kV 某线同塔架设。2009 年 5 月 11 日，该线路已进入架线施工附件安装等工作。当天，工作内容有该线路的 P59、P60 塔的 A 相线路附件及相序标示牌安装（B、C 两相的线路安装工作之前已完成）。14时30分，施工人员开始线路附件及标示牌安装。现场有赖某（死者）、唐某、缪某、袁某等 8 名施工人员。该组人员完成 P59 塔的线路附件及标示牌安装后转场至 P60 塔，在装设接地线完成后再进行塔上作业。当时赖某、唐某、缪某在塔上，地面有袁某作为现场监督。18 时 10 分，塔上人员完成 P60 塔附件安装工作后，收拾、整理工器具下塔,并自上而下 C、B、A 相序逐相拆除接地线。P60 塔 A 相两端分裂导线上共装有 4 组接地线，施工人员缪某拆除大号侧两组接地线后先行下塔。18 时 30 分，赖某开始拆小号侧第三组接地线时，其右腿直接接触到接地线的接地端（该接地线的接地端在拆除接地线时已经碰松导致接触不良），瞬间发生异常，被感应电击倒在横担上。事故发生后，赖某立即被送往医院，经抢救无效死亡。（二）事故原因：1、直接原因：施工人员在拆带电端时其右腿直接接触到接地线的接地端（该接地线的接地端在拆除接地线时已经碰松导致接触不良），瞬间被感应电击倒在横担，由于赖某倒在铁塔、其小腿还一直连在接地线头上，与铁塔多处接触，长时间通过感应电流，是本次事故发生的直接原因。2、间接原因：施工人员拆除接地线方法不当，没有严格执行装拆防止感应电的安全技术措施，施工人员安全意识薄，施工现场监护不力，施工单位安全管理不到位等，是本次事故发生的间接原因。7 （三）暴露问题：1、施工人员安全意识薄，施工现场监护不力。施工人员未认真检查接地线是否接触可靠，未发现接地线已经碰松导致接触不良，对安全隐患未及时发现。同时，施工现场监护人员也未能及时发现隐患并纠正。2、施工单位安全管理不到位。（1）施工危险源辨析不到位。一是对临近带电体作业这一高危风险没有落实风险控制措施；二是对感应电触电的风险认识不足，未能采取有效的安全防范措施。（2）安全管理不到位。现场安全技术交底和“站班会”的开展流于形式，施工负责人当天开工前的安全技术交底没有记录，“三查”中“查精神状态”不到位。（四）法律法规及规程规范等要求：1、电力建设安全工作规程（DL5009.2-2013）7.9.2 规定：拆除接地线时拆导电端后拆接地端，装拆接地线时应设监护人，操作人员应使用绝缘棒（绳）、戴绝缘棒手套，并穿绝缘鞋。2、电力建设安全工作规程（DL5009.2-2013）8.3.7 规定：装拆接地过程中人体不得触碰接地线；在拆除工作接地线时，应防止感应电触电。3、中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程（Q/CSG510001-2015）6.3.2.5 规定：工作班人员应具有较强的安全意识、相应的安全技能及必要的作业技能；清楚并掌握工作任务和内容、工作地点、危险点、存在的安全风险及应采取的控制措施。4、中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程（Q/CSG510001-2015）7.4.1.7 规定:装拆接地线导体端应使用绝缘棒或专用的绝缘绳，人体不应碰触接地线。带接地线拆设备接头时，应采取防止接地线脱落的措施。（五）问题思考：8 1、本单位采取了哪些防止感应电伤害的措施？2、本单位是如何强化临近带电体作业安全管理的？3、本单位是否开展接地线管理的专项培训？案例三：误碰带有感应电绝缘架空地线导致的人身死亡事故案例三：误碰带有感应电绝缘架空地线导致的人身死亡事故 2003 年 1 月 1 日，某 500kV 电力线路停电施工过程中，发生因作业人员误碰带有感应电绝缘架空地线后触电高处坠落事故，事故造成 1 名外包单位作业人员死亡。(一）事故经过：2003 年 1 月 1 日,某 500kV 甲线按计划停电（某 500kV 为同塔双回路，其中乙线带电运行），施工单位按运行单位要求在双回路分歧塔 N5 塔位（该塔为同塔双回分成两条单回路的分界塔）处理该 500kV 甲线绝缘架空地线出现的运行故障,并于 23 时 34 分获许可开始工作。随后，施工单位安排三人登塔处理故障。在登到上横担时，由于处于第二位的黎某（死者，男，26 岁）个头较高，头部不小心碰到带有感应电的架空地线，触电后从上横担处坠落（登塔过程中，未挂接地线及未系安全带），经抢救无效死亡。（二）事故原因：1、直接原因：深夜作业视线不清，施工环境恶劣，死者黎某思想麻痹，误碰带有感应电的架空地线触电后导致高处坠落，是本次事故发生的直接原因。2、间接原因：该 500kV 甲线 N5 塔位是双回路分歧塔，同时也是架空地线的换位塔，地线在塔顶走线十分复杂，选择 N5 作为故障处理位置，同时监护人履职不到位，未能及时发现事故隐患并及时制止，是本次事故发生的间接原因。（三）暴露的主要问题：1、作业人员安全意识淡薄、违章作业，高处作业未正确佩戴安全带。2、施工单位对施工现场动态管理不到位，对临近带电体作业，安全措施落实不到位，夜间施工未采取相应的措施，安全监护不到位。9 3、安全技术措施不到位，对临近带电体作业产生的感应电没有具体的应对措施。（四）法律法规及规程规范等要求：1、电力建设安全工作规程（DL5009.2-2013）3.3.1 规定：高处作业时，作业人员必须正确使用安全带，在攀登或转移作业位置时不得失去保护，高处作业应设安全监护人。2、电力建设安全工作规程（DL5009.2-2013）8.3.7 规定：挂拆工作接地线时，若有感应电反映在停电线路上时，应在工作范围内加挂工作接地线。3、电力建设安全工作规程（DL5009.2-2013）3.2.3 规定：在夜间或光线不足的工作场所，应设足够的照明。4、中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程（Q/CSG510001-2015）14.3.9 规定：杆塔上作业时，应使用有后备保护绳的双背带式或全身式安全带，安全带和保护绳应分挂在杆塔不同部位的牢固构件上。5、中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程（Q/CSG510001-2015）6.3.1.6 规定：专责监护人的安全责任：（1）明确被监护人员、监护范围和内容；（2）工作前对被监护人员交代安全措施，告知危险点和安全注意事项；（3）监督被监护人员执行本规程和现场安全措施，及时纠正不安全行为；（4）及时发现并制止被监护人员违章指挥、违章作业和违反劳动纪律的行为。6、中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程（Q/CSG510001-2015）6.2.3 规定：工作方案应根据现场勘察结果，依据作业的危险性、复杂性和困难程度，制定有针对性的组织措施、安全措施和技术措施。7、中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程（Q/CSG510001-2015）12.2.3 规定：绝缘架空地线（包括 OPGW、ADSS 光缆）应视为带电体。在绝缘架空地线附近作业时，工作人员与绝缘架空地线之间的距离应不小于 0.4m。若需在绝缘架空地线上作业，应用接地线或个人保安地线将10 其可靠接地或采用等电位方式进行。（五）问题思考：1、本单位对风险较大作业，如临近带电体、夜间高处作业等是如何进行风险管控的？2、本单位在进行同塔双回路单边停电故障处理采取了那些防止误登、误碰措施？二、高处坠落人身事故二、高处坠落人身事故 案例一：铁塔组立施工作业人员下塔过程失足坠落导致的人身死亡事案例一：铁塔组立施工作业人员下塔过程失足坠落导致的人身死亡事故故 2011 年 8 月 26 日，在某 220kV 输电线路工程铁塔组立施工过程中，发生 1 起施工人员下塔时失足坠落事故，事故共造成 1 名外包单位作业人员死亡。（一）事故经过：2011 年 8 月 26 日，某施工单位施工二班(共 17 人)进行某 220kV 输电线路工程 G37 塔组立施工。2011 年 8 月 26 日上午 7 时，现场施工负责人李某对班组人员进行了安全交底和分工，安排何某为现场安全员，苟某(死者)等 4 人进行塔上施工作业，匡某等 11 人在塔下负责地勤和绞磨操作等协助工作。9 时 50 分左右，苟某(有高处作业资格证)在完成 G37 塔 25 米处、腿立面斜材组装后，向现场施工负责人李某提出要下塔解手。随后，苟某解开安全带，沿腿铁塔脚钉下塔，下行到距地面约 20 米高处时，不慎坠落，身体右侧着地，耳、鼻、口均有流血并处于昏迷状态。班组人员立即解除苟某的安全帽、手套、工作鞋和安全带，将其抬至模板上，并拨打 120急救电话。120 急救车于 10 时 15 分左右到达事故现场，医务人员进行初步抢救之后，将苟某送往医院，11 时左右苟某经抢救无效死亡。（二）事故原因：11 1、直接原因:苟某(死者)在施工时手套沾上了螺栓的黄油，下塔前未更换沾有黄油的手套，且鞋底磨损严重，手滑失足跌落地面，是本次事故发生的直接原因。2、间接原因：（1）苟某注意力不集中，下塔时麻痹大意，未意识到戴着有油渍的手套和穿着鞋底严重磨损的工作鞋所存在的安全风险，导致在下塔过程中不慎坠落。（2）施工负责人李某和安全员何某未能在苟某下塔前及时提醒存在的风险，且对当天从事高危作业人员的精神状态关注不够。（3）施工单位个人防护用品管理不到位，作业前未认真检查，导致鞋底磨损严重的鞋被作业人员使用。（三）暴露的主要问题：1、施工单位没有足够重视铁塔上下通道的防止高处坠落措施，作业人员上下铁塔未落实防止人身坠落的安全措施。2、施工单位安全管理不到位。（1）施工危害辨析与风险评估不到位。一是对铁塔组立人员上下塔过程中人身坠落这一高风险没有落实风险控制措施；二是对铁塔组立施工中安装紧固涂有黄油的螺丝等工序所带来的风险认识不足，未能采取有效的安全防范措施。（2）安全管理不到位。现场安全技术交底和检查流于形式，施工负责人当天开工前的安全技术交底没有记录，“三查”中“查精神状态”不到位，苟某当天的起床时间比平常提前了一个多小时，对该异常行为及引起的精神状态不佳未予重视，继续允许其进行高空作业。（四）法律法规及规程规范等要求：1、电力建设安全工作规程（DL5009.2-2013）3.3.1 规定：高处作业人员在攀登或转移作业位置时不得失去保护。杆塔上垂直移动时应使用速12 差自控器或安全自锁器等装置。2、中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程（Q/CSG510001-2015）20.1.2 规定：凡发现工作人员有饮酒、精神不振时，禁止登高作业。3、中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程（Q/CSG510001-2015）6.3.1.3 规定：工作负责人（监护人）的安全责任：（1）正确、安全地组织工作；（2）工作前应向工作班全体人员进行安全交代；（3）关注工作人员身体和精神状况是否正常以及工作班人员变动是否合适；（4）监护工作班人员执行现场安全措施和技术措施、正确使用劳动防护用品和工器具，在作业中不发生违章作业、违反劳动纪律的行为。4、中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程（Q/CSG510001-2015）6.2.3 规定：工作方案应根据现场勘察结果，依据作业的危险性、复杂性和困难程度，制定有针对性的组织措施、安全措施和技术措施。5、中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程（Q/CSG510001-2015）5.2.2.1 规定：作业人员应接受相应的安全生产教育和岗位技能培训，经考试合格上岗。6、中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程（Q/CSG510001-2015）5.2.2.5 规定：作业人员在作业前应被告知作业现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施及应急措施。7、中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程（Q/CSG510001-2015）5.2.2.6 规定：特种作业人员应按照国家有关规定经专门的安全作业培训，并经相关管理机构考核合格，取得法定特种作业人员证书，方可从事相应的特种作业。（注：在公司电力工作中，特种作业主要指焊接与热切割作业，高处作业，起重作业，危险化学品安全作业，场（厂）内专用机动车辆作业，压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯等特种设备的作业。）（五）问题思考：1、本单位是否也存在高处作业人员在攀登或转移作业位置时失去保护，在垂直移动时未使用速差自控器或安全自锁器等装置的情况？13 2、本单位个人防护用品（PPE）管理情况如何？3、本单位是否关注作业人员作业前的精神状态？案例二：案例二：OPGWOPGW 光缆展放施工作业人员下杆过程失手坠落导致的人身死光缆展放施工作业人员下杆过程失手坠落导致的人身死亡事故亡事故 2010 年 4 月 13 日，在某 110kV 线路进行 OPGW 光缆展放施工过程中，发生 1 起施工人员下杆过程失手坠落事故，事故造成 1 名外包单位作业人员死亡。（一）事故经过：2010 年 4 月 13 日,按照工程施工计划，某 110kV 线路进行 T1 至终端杆OPGW 光缆展放施工。4 月 13 日上午 11 时 30 分，施工劳务分包队伍负责人敖某安排杨某（死者）负责 110kV 终端杆光缆展放施工准备工作。下午 15时 30 分在完成地面准备工作后，杨某即上 110kV 终端杆进行杆上准备工作，16 时 05 分完成准备工作，16 时 07 分杨某在下终端杆过程中，不慎失手，跌落地面。16 时 20 分，120 急救中心到达现场，经医生诊断，杨某已死亡。（二）事故原因：1、直接原因:杨某在下终端杆过程中未采取有效防止高空坠落的安全措施，不慎失手，跌落地面，是本次事故发生的直接原因。2、间接原因：施工单位安全管理不到位，教育培训不够；杨某自我保护意识不足，是本次事故发生的间接原因。（三）暴露的主要问题：1、安全技术交底针对性不强，缺乏专门针对高处作业人员的安全技术措施，施工现场也未采取有效的防坠落措施。2、施工单位对工程分包单位疏于安全管理。（四）法律法规及规程规范等要求：14 1、电力建设工程施工安全监督管理办法（国家发改委第 28 号令）第二十四条规定：施工单位应当履行劳务分包安全管理责任，将劳务派遣人员、临时用工人员纳入其安全管理体系，落实安全措施，加强作业现场管理和控制。2、电力建设安全工作规程（DL5009.2-2013）3.3.1 规定：高处作业人员在攀登或转移作业位置时不得失去保护。杆塔上垂直移动时应使用速差自控器或安全自锁器等装置。3、中国南方电网有限责任公司基建项目分包管理业务指导书（Q/CSG433005-2015）5.2.8.3 规定：施工承包商对分包商的施工安全、质量行为等负指导和管理责任。对于安全风险较高的（如有可能引发火灾、爆炸、触电、高处坠落和电网事故等）施工作业以及对施工质量影响较大的（如隐蔽工程等）施工作业，施工承包商应事先进行安全技术交底，严格审查分包商的施工组织措施、技术措施、安全保证措施和质量保证措施并进行备案管理，同时监督其严格执行。对于重要或安全风险较高的施工作业，劳务分包商应在施工承包商的直接指挥和管理下进行施工作业。4、中国南方电网有限责任公司基建项目分包管理业务指导书（Q/CSG433005-2015）5.2.8.6 规定：施工承包商应将劳务分包商施工人员的安全管理纳入本单位管理范畴，统一教育培训、统一配备安全防护用品（PPE）。（五）问题思考：1、本单位在防范高处坠落人身事故方面采取了哪些具体有效的措施？2、本单位对劳务分包单位采取了哪些安全管理措施？3、本单位对高处作业人员是如何进行管理的？案例三：攀登铁塔过程中踏空坠落导致的人身死亡事故案例三：攀登铁塔过程中踏空坠落导致的人身死亡事故 2003 年 5 月 20 日，在某 110kV 线路工程施工过程中，发生 1 起因施工人员攀登铁塔时高处坠落事故，事故造成 1 名外包单位作业人员死亡。（一）事故经过：15 2003 年 5 月 20 日，某 110kV 线路工程项目所属的立塔班进行 G3 铁塔的组立工作（该项目由某公司总承包、某工程有限公司劳务分包），当日上午 10 时许，该工程分包单位施工人员彭某（死者）登上铁塔进行施工准备工作，在攀登铁塔过程中意外踏空，从约 14 米高处坠落水田，经抢救无效于 5 月 21 日上午 10 时 30 分死亡。（二）事故原因:1、直接原因：彭某自我保护意识不强，在未采取直接有效的防坠落安全措施的情况下，在攀登铁塔过程中意外踏空坠落地面，是本次事故发生的直接原因。2、间接原因 施工人员安全意识不强，施工单位分包管理不规范，未有效落实登高作业安全技术措施，是本次事故发生的间接原因。（三）暴露的主要问题：这是一起由于施工单位分包管理不规范，在未经建设和监理单位审查分包单位施工资质的情况下，与资质不符的分包单位签定工程分包合同，且对工程分包单位疏于安全管理的责任事故。（四）法律法规及规程规范等要求：1、电力建设工程施工安全监督管理办法（国家发改委第 28 号令）第二十三条规定：电力建设工程实行施工总承包的，由施工总承包单位对施工现场的安全生产负总责，具体包括：（二）施工单位或施工总承包单位依法将主体工程以外项目进行专业分包的，分包单位必须具有相应资质和安全生产许可证，合同中应当明确双方在安全生产方面的权利和义务。施工单位或施工总承包单位履行电力建设工程安全生产监督管理职责，承担工程安全生产连带管理责任，分包单位对其承包的施工现场安全生产负责。2、电力建设安全工作规程（DL5009.2-2013）3.3.1 规定：高处作业人员在攀登或转移作业位置时不得失去保护。杆塔上垂直移动时应使用速差自控器或安全自锁器等装置。16 3、中国南方电网有限责任公司基建项目分包管理业务指导书（Q/CSG433005-2015）5.2.2.3 规定：施工承包商是基建项目分包管理的责任主体，必须保证依法合规开展施工分包，并承担基建项目分包管理责任。施工承包商应对分包商资格进行审核，同时，施工承包商应以书面形式向监理单位提出分包申请，包括拟分包内容、分包类别、分包商资质、分包合同、分包安全协议和廉政协议等材料。4、中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程（Q/CSG510001-2015）6.3.2.5 规定：工作班人员应具有较强的安全意识、相应的安全技能及必要的作业技能；清楚并掌握工作任务和内容、工作地点、危险点、存在的安全风险及应采取的控制措施。5、中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程（Q/CSG510001-2015）20.2.2 规定：安全带应采用高挂低用的方式，不应系挂在移动、锋利或不牢固的物件上。攀登杆塔和转移位置时不应失去安全带的保护。作业过程中，应随时检查安全带是否拴牢。6、中国南方电网有限责任公司电力安全工作规程（Q/CSG510001-2015）6.1.2.3 规定：作业前应召开现场工前会，由工作负责人（监护人）对工作班组所有人员或工作分组负责人、工作分组负责人（监护人）对分组人员进行安全交代。交代内容包括工作任务及分工、作业地点及范围、作业环境及风险、安全措施及注意事项。被交代人员应准确理解所交代的内容，并签名确认。（五）问题思考：1、本单位在加强承包商（分包商）安全管理方面采取了哪些有效措施？2、建设、监理单位应如何强化施工分包管理？3、高处作业现场应如何进行安全管控？17 三、物体打击人身事故三、物体打击人身事故 案例一：临时拉线使用不当破断导致抱杆倾倒造成的人身死亡事故案例一：临时拉线使用不当破断导致抱杆倾倒造成的人身死亡事故 2015 年 11 月 5 日，某施工单位在某500kV 直流输电线路的铁塔组立过程中，因临时拉线（丙纶绳）突然破断，致使抱杆倾倒，事故共造成 3名外包单位作业人员死亡。（一）事故经过：2015年11月5日上午8点10分，某施工单位14名作业人员对某500kV直流输电线路的 N147 铁塔进行组立前的塔材运输和施工准备工作，施工现场情况如图 1 所示。图图 1 1：施工现场情况示意图：施工现场情况示意图 在分段组装主抱杆（600 mm600 mm4000mm，共 6 段）过程中，施工人员将事先（11 月 4 日）在地面组装好的四段（14 段）主抱杆用人字抱杆立起后，在第 4 段主抱杆顶部用 4 根 15.5mm 钢丝绳作为拉线，锚固于 A、B、C、D 四个塔脚的连板上,之后继续组立第 5 段和第 6 段主抱杆。18 第 5 段主抱杆就位后，施工人员用 18mm 的丙纶绳固定在第 5 段主抱杆顶端，锚固于 A、B、C、D 四个塔脚的连板上（和第 4 段的拉线锚固于同一点）。然后组立第 6 段主抱杆，在第 6 段主抱杆就位后，主抱杆上的作业人员代某在紧固完第 5 段和第 6 段主抱杆的连接螺栓后，于 9 时 45 分左右将主抱杆第 4 段顶端的拉线（钢丝绳）解脱后移到第 6 段主抱杆顶端，准备固定为抱杆的正式拉线。施工过程见图 2 所示 图图 2 2：施工过程示意图：施工过程示意图 在代某（死者）固定抱杆正式拉线过程中，手中的钢丝绳失手掉落，砸到 D 腿的丙纶绳上，主抱杆上 D 腿侧的临时拉线（丙纶绳）突然发生断裂，主抱杆向 A、B 塔腿侧方向倾倒。代某的安全带拴挂在主抱杆上，主抱杆倾倒过程中没能及时解脱，随同主抱杆摔向地面受伤。与此同时，在铁塔 A、B 腿侧狭窄地面工作的施工人员胡某（死者）和勒某（死者