院内多学科综合诊疗会诊记录本1.doc

科院内多学科综合诊疗会诊记录本
目 录
第一部分： 科院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成
第二部分：大理市第二人民医院会诊制度
第三部分：大理市第二人民医院多学科综合诊疗会诊流程
第四部分：大理市第二人民医院多学科综合诊疗会诊申请表
第五部分： 科院内多学科诊疗会诊登记表
第六部分： 科院内多学科综合诊疗会诊记录
第七部分： 科院内多学科综合诊疗会诊评价纪要

第一部分
科院内多学科综合诊疗会诊管理小组成员组成
组 长：

成 员：

联络员：

第二部分
会诊制度

在诊疗服务中，对不能确定诊断、治疗的或涉及其它专业问题时，需要进行会诊，以利集思广益，发扬学术民主，共同解决患者诊治问题。会诊是临床诊疗过程中的重要措施，会诊时会诊者应以积极主动和认真负责的态度参加会诊讨论。
一、会诊要求
（一）会诊单所列项目必须填写完整，包括科室、病区、床号、住院号、姓名、病情、会诊目的和要求，申请者签名，经上级医师签名后送至相关科室和部门。申请其他医院会诊时，需填写院外会诊申请单。
（二）住院患者科间普通会诊，应邀科室医师须在48小时内完成，急会诊应在10分钟内到达会诊地点。
申请会诊的科室要严格掌握所需会诊的标准，严禁滥用急会诊（急会诊一般带有抢救性质），若要求在指定时间内完成的会诊则申请会诊科室要在会诊申请单上注明具体时间。
应邀科室应安排好会诊医生负责会诊事务。若会诊医生因各种原因无法完成会诊时，科主任应负责协调，及时完成会诊。
（三）会诊结束后，会诊医师应立即将会诊意见记录在会诊单上，会诊意见内容包括病史、体征、专科情况、初步诊断及处理意见等。申请医师应当同时在病程记录中做好相应会诊记录，内容应包括会诊的经过及对会诊意见的执行情况等。
二、会诊形式
（一）科内会诊
由住院医师提出，科主任召集本科室的医护人员参加(亦可结合疑难病例讨论进行)。
（二）科间会诊
1、住院患者会诊由住院医师提出，科室主任同意，填送会诊单。会诊单上应写明患者姓名、性别、年龄，简要病情及会诊的目的和要求，由申请医师签名，科室主任审核签名后送应邀科室。应邀科室在接到会诊申请后，应安排具有高年资住院医师以上专业技术职务的医师在规定时间内前往会诊，会诊时，申请会诊科室应有相应医师接待，共同讨论。
2、住院患者会诊需指定医师会诊时，需由申请科室相应职称医师在会诊单上签名，并事先联系所需指定的医师。
3、住院患者需做急诊会诊者，经科室主任同意后，可直接用电话联系。应邀科室应由值班医师在10分钟内前往会诊。
4、门诊患者需它科会诊者，门诊医师直接将会诊要求、目的写在门诊病历上，由患者直接前往所请科室门诊会诊，会诊医师应将详细检查情况和处理意见记录在门诊病历上，以便申请医师参考。
5、急诊科患者急会诊时，可直接电话联系邀请病房值班医师。
6、申请急会诊时，应由申请医师按规定填写会诊单，并送达应邀科室。特殊情况下（抢救等）可电话联系。会诊完成后会诊医师应按规定书写会诊记录，申请医师按规定书写病程记录（或抢救记录）。
7、急会诊如需请院内无值班医师科室会诊的，可通过总值班联系该科室相关医师到院会诊。
（三）全院会诊(多学科联合会诊)
由科室主任提出和组织。应邀科室应派副主任医师以上人员参加（特殊情况下高年主治医师也可参加），涉及临床用药方面的问题可以请药剂科人员参与会诊。必要时可请医务科或总值班参加。会诊由申请科科主任主持，指定专人将会诊意见记录在病程记录中，会诊结束时主持人应进行总结。
（四）院外会诊
1、我院邀请院外专家会诊
（1）凡本院无法解决的疑难、危重患者或由于本院缺少相关专业不能解决诊治问题时，可由科主任提出，由住院医师或主治医师填写会诊邀请函，并由家属签字同意支付相关会诊费用后，由科主任签名后送医务科加盖医务科公章，由医务科向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。
（2）会诊邀请函中的内容应当填写完整，字迹清晰易辨，患者病情介绍应简明扼要，但应能说明患者目前的病情及诊疗情况。
（3）一般的院外会诊由申请科室主任接待，并指定专人记录。对病情危重的疑难病例；对需多学科联合抢救治疗的患者；对存在医疗过失、过错行为或具有潜在医疗纠纷危险的患者，应当请医务科或总值班参加。
（4）院外急会诊由科主任提出申请，由医务科或总值班与会诊医院联系，待日期、时间决定后，通知申请会诊科室。
2、外院邀请我院专家会诊
申请会诊医院先与我院医务科联系，取得同意后，由医务科与有关科室联系安排。各级医师未经医务科同意，不得私自接受外院会诊(包括手术)。各科在安排外出会诊任务时，应考虑被派医师的业务技术水平，以保证会诊质量。
医师外出会诊具体按我院已发文件《大理市第二人民医院医师外出会诊管理规定》执行。
（五）外来病理资料会诊流程
1、患者/家属到医务科办理病理会诊手续。
2、病理资料送病理科。
（1）组织学切片：由病理科具有相应资质的医师完成；
（2）细胞学涂片（包括细针穿刺细胞学）由病理科细胞学医师完成；
（3）病理医生根据情况决定是否需要重新切片或加做其它检查项目；
（4）病理医生签发报告并登记；病理资料交还患者/家属。
（5）在我院重切的HE切片以及加做的免疫组化、特染切片等及时编号并归入我院病理会诊切片档案。
本制度自下发之日起施行，原规定有悖本文之处，以本规定为准。

大理市第二人民医院
医务科
二〇一二年六月十六日
第三部分
大理市第二人民医院院内多学科综合诊疗会诊流程

多学科诊疗会诊工作流程
科室内病例讨论
找出需要解决的问题

每半年对申请院内多学科诊疗会诊全程进行总结、评价和反馈
实施会诊
记录会诊意见和诊疗方案
填写综合诊疗会诊登记表
备齐会诊病例的详细资料
填写综合诊疗会诊申请表
报医务处组织会诊
大理市第二人民医院
院内多学科综合诊疗会诊申请表
申请会诊科室： 申请时间：
患者姓名

性别

年龄

会诊地点

住院号

会诊时间

患者病情摘要：
会诊理由及目的：
拟请会诊科室或专家：
会诊主持人：
科主任意见：
年 月 日
备注：

大理市第二人民医院
科院内多学科诊疗会诊登记表
序号
患者姓名
住院号
入院诊断
会诊日期
主管医师
备注

大理市第二人民医院
科院内多学科综合诊疗会诊记录

患者姓名

住院号

入院诊断

会诊时间

地点

主持人

参加人员

主要内容：

记录者签字： 主持人签字：
备注

大理市第二人民医院
院内多学科综合诊疗会诊评价纪要
科室 日期
主持人

参加人员

病例总结与分析：

评价与整改措施：

反馈与追踪：