5尿石症病人的护理12.pptx

尿石症尿石症n上尿路结石：肾结石、输尿管结石n下尿路结石：膀胱结石、尿道结石病因 流行病学因素1.性别和年龄：尿石症发病年龄25-40岁多见，男：女为3：1，2.职业：高温作业的人、飞行员、海员、外科医生、办公室工作人员发病率高3.地理环境和气候：尿石症发病有明显的地区性差别，山区、沙漠、热带地区尿石症发病率高，在我国南方，4.饮食和营养：饮食成分和结构对尿结石形成有重要影响。饮食中大量摄入动物蛋白、精制糖，可增加上尿路结石形成的危险，容易形成肾结石；营养状况差，动物蛋白摄入少容易形成膀胱结石；热带、沙漠水质中含钙高病因 流行病学因素5.水分摄入：任何破坏水的摄入量与损失量平衡的因素如出汗过多，会使尿液中钙和盐的过饱度增加，利于结石形成。反之，大量饮水使尿液稀释，减少尿中晶体形成6.疾病 甲亢、痛风；甲状旁腺功能亢进使尿钙增加；痛风病人、使用抗结核和抗肿瘤药物使尿酸增加；7长期卧床？长期卧床使骨质脱钙8用药服维生素过多草酸增加尿液浓缩尿液因素尿液因素1.尿液中形成结石的物质过多：Ca 草酸 尿酸2.尿PH：PH增加（碱性）-磷酸盐结石 PH降低（酸性）-尿酸、胱氨酸结石3.尿浓缩：盐和有机物浓度增加4.尿中抑制晶体形成的物质不足：尿结石成分及特性草酸钙结石 磷酸钙结石 尿酸结石 胱氨酸结石质地硬易碎硬坚表面粗糙粗糙光滑光滑蜡样形状桑椹样鹿角形颗粒状不规则颜色棕褐色灰白、黄色黄色淡黄色平片易显影多层现象不显影不显影n90%以上尿石含钙，95%尿石X线可显影各类结石的特点各类结石的特点病理生理病理生理结石在肾或膀胱内形成绝大多数输尿管和尿道结石是结石排出过程中停留在该处形成的输尿管结石易停留在生理性狭窄处病理生理n直接损伤：尿石可引起尿路粘膜充血、水肿、破溃、出血，结石长期的慢性刺激可癌变。n梗阻：尿流梗阻导致肾积水及输尿管扩张。梗阻致平滑肌痉挛出现肾绞痛。膀胱和尿道结石可引起排尿困难或尿潴留。n感染：尿石梗阻感染，感染严重者可导致肾盂肾炎、肾积脓及肾周围炎。n结石梗阻感染感染促成结石，加重梗阻，最终破坏肾组织，损害肾功能。病理生理上尿路结石上尿路结石-临床表现临床表现 肾肾和和输输尿尿管管结结石石的的主主要要临临床床表表现现是是与与活活动动有有关关的的血尿血尿和和疼痛疼痛.多见于青壮年,单侧多见1 .疼痛疼痛 疼痛可分为钝痛和绞痛两类疼痛可分为钝痛和绞痛两类n钝钝痛痛 由由于于尿尿路路不不全全梗梗阻阻引引起起，常常位位于于肋肋角角、腰腰部部和和腹部。活动或劳动可促使疼痛发作或加重腹部。活动或劳动可促使疼痛发作或加重.n肾肾绞绞痛痛 是是输输尿尿管管急急性性完完全全性性梗梗阻阻表表现现，为为阵阵发发性性剧剧烈绞痛烈绞痛，多在深夜或凌晨发作，多在深夜或凌晨发作,伴恶心呕吐？伴恶心呕吐？当当输输尿尿管管中中段段梗梗阻阻时时，疼疼痛痛放放射射至至中中下下腹腹部部，右右侧侧极极易与急性阑尾炎相混淆易与急性阑尾炎相混淆.肾肾绞绞痛痛伴伴有有膀膀胱胱刺刺激激征征及及尿尿道道或或阴阴茎茎头头部部放放射射痛痛时时，说明说明结石位于输尿管膀胱壁间段或输尿管开口处结石位于输尿管膀胱壁间段或输尿管开口处.临床表现 2 血尿：病人活动或绞痛后出现肉眼或镜下血尿，有时活动后镜下血尿，是上尿路结石唯一临床表现 3 恶心、呕吐：输尿管与肠有共同的神经支配当输尿管结石引起完全梗阻时可致恶心、呕吐 4 并发症：继发急性肾盂肾炎或肾积脓，肾积水；双侧上尿路完全梗阻时可致无尿，甚至尿毒症。下尿路结石-临床表现n膀胱结石：主要是膀胱刺激症状，典型症状为排尿突然中段，疼痛放射至远端尿道和阴茎头部，变换体位又能继续排尿，常有终末血尿，合并感染时可有脓尿n尿道结石：典型症状为排尿困难，点滴状排尿及尿痛，重者可发生急性尿潴留及会阴部剧痛诊断 病史和体检：现病史、既往史，体检主要是排除其它可引起腹部疼痛的疾病 辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查尿常规检查可见肉眼或镜下血尿，合并感染时有脓尿必要时测定血、尿的血钙、磷、尿酸、草酸等 辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查 1.X线平片线平片：能发现95%以上的尿路结石 2.排泄性尿路造影排泄性尿路造影：可显示结石所致的尿路形态和肾功能改变是诊断的是诊断的最重要最重要手段手段3.CT 对对X不显影的尿酸结石可以确诊不显影的尿酸结石可以确诊 4.B超超 能显示结石的特殊声影。评价肾积水引起的肾萎缩的能显示结石的特殊声影。评价肾积水引起的肾萎缩的 情况，适用于平片和尿路造影的禁忌症。情况，适用于平片和尿路造影的禁忌症。辅助检查辅助检查 内镜检查内镜检查 输尿管肾镜、膀胱镜，输尿管肾镜、膀胱镜，通常用于泌尿系平片未显示的结石，可明确诊断和进行治疗尿石症尿石症XX线平片线平片 尿石症尿石症 B B超超病因治疗病因治疗：治疗原发病非手术治疗非手术治疗适用于适用于：结石直径0.6cm、表面光滑、无尿路梗阻、无感染，纯尿酸或胱氨酸结石的病人措施措施：1.大量饮水：保持每日尿量大于2000ml，大量饮水配合利尿解痉药利于结石排出2.加强运动：跳跃运动 3.调整饮食：根据结石成分、生活习惯调整饮食 4.药物治疗：根据已排出结石或手术取出结石所做结石成分 分析，决定药物治疗方案。调节尿pH值、调节代谢药物、解痉止痛药物、抗感染药物；中医治疗，通过中 草药解痉、止痛，促进结石排出处理原则处理原则处理原则 5.外冲击波碎石（ESWL)：原理 在X线、B超定位下，高能冲击波聚焦后作用于结石使之粉碎，随尿流排出，是无痛、安全、有效的非侵入性治疗。适应症：适用于直径小于2.5cm、结石以下输尿管通畅、肾功能良好、未发生感染的上尿路结石病人，间隔时间不少于7日。禁忌症禁忌症：结石远端梗阻、严重心脑血管病、急性尿路感染、妊娠者。并发症并发症：肉眼血尿、肾周血肿、感染、石街、肾绞痛体外冲击波碎石（体外冲击波碎石（ESWLESWL）示意图）示意图 石街：巨大肾结石碎石后可因短时间内大量碎石突然充添输尿管而发生堵塞，引起“石街”手术治疗手术治疗内镜取石或碎石术内镜取石或碎石术经皮肾镜取石或碎石术：适用于2.5cm的肾盂结石、部分肾盏结石及鹿角形结石经尿道输尿管镜取石或碎石术：适用于中、下段输尿管结石，用ESWL困难者，或ESWL治疗后所致的“石街”的处理腹腔镜输尿管取石：适用于直径 2cm的输尿管结石，或经ESWL、输尿管镜手术失败者经经尿道尿道膀胱镜膀胱镜取石或碎石：取石或碎石：适用于结石23cm者。经皮肾镜碎石术示意图经皮肾镜碎石术示意图输尿管镜碎石术示意图输尿管镜碎石术示意图经尿道膀胱镜取石术经尿道膀胱镜取石术处理原则处理原则开放手术开放手术适用于结石远端存在梗阻、部分泌尿系畸形、结石嵌顿紧密、其他治疗无效，肾积水感染严重或病肾功能丧失的尿石症病人。仅少数病人需用开放手术n双侧上尿路结石手术治疗原则双侧上尿路结石手术治疗原则n双双侧侧输输尿尿管管结结石石 先先处处理理梗梗阻阻严严重重侧侧。条条件件许可，可同时取出双侧结石许可，可同时取出双侧结石.n一一侧侧输输尿尿管管结结石石，对对侧侧肾肾结结石石 先先处处理理输输尿尿管结石管结石.n双双侧侧肾肾结结石石 根根据据结结石石情情况况及及肾肾功功能能决决定定。原则上应尽可能保留肾原则上应尽可能保留肾.肾结石输尿管结石膀胱结石尿道结石疼痛肾区钝痛肾绞痛、腰部或上腹部痛，沿输尿管向下腹部、会阴至大腿内侧放射排尿时突然疼痛、放射至远端尿道和阴茎头部尿痛血尿活动或绞痛后有 肉眼、镜下肉眼、镜下终末血尿少见、尿道出血膀胱刺激征合并感染时有输尿管、膀胱壁结石时有有无典型症状与活动有关的疼痛和血尿与活动有关的疼痛和血尿 肾绞痛排尿突然中断、排尿困难、放射痛排尿困难拌尿痛治疗药物、体外冲击波碎石、经皮肾镜取石术、开放手术药物、体外冲击波碎石、输尿管镜碎石、腹腔输尿管镜取石、输尿管切口取石膀胱镜取石、耻骨上膀胱切口取石病名病史腹痛部位腹痛性质腹部体征辅助检查肾或输尿管结石 突然发病，反复发作可有尿中排石史腰或下腹部阵发性绞痛，向外阴部放射肾区叩击痛、下腹压痛，无腹部肌卫反应尿中有红细胞，X线平片及尿路造影可见阳性结石影胆石症或胆道感染 发病急，多有类似发作史，进油腻食物后发作或加重右上腹部及剑突下持续性疼痛，阵发性发作，向右肩部放射莫非氏征阳性，有时可扪及肿大的胆囊白细胞计数升高，B超可见胆囊内结石急性阑尾炎转移性右下腹疼痛右下腹部持续性疼痛，逐渐加重右下腹阑尾点压痛，反跳痛，腹肌紧张体温轻度升高，白细胞计数升高胃十二指肠溃疡急性穿孔 突然发病，过去有溃疡病史 开始在上腹部，很快波及全腹 持续性刀割样疼 上腹部板样强直，全腹压痛，反跳痛，肝浊音界消失。X线腹部透视可见隔下游离气体 急性胰腺炎 突然发生，常在暴饮暴食之后，可有胆道疾病史 上腹偏左，可向全腹漫延 持续性剧痛，向腰背部放散 上腹压痛，可有腹肌紧张 血尿淀粉酶值升高，白细胞总数增高 护理评估护理评估（一）（一）术前评估术前评估1.健康史评估有无引起尿路结石各种因素，如：从事的职业，饮食、饮水习惯，有无泌尿系疾病等2.身体状况：评估目前排尿情况、疼痛的部位和程度，观察尿液情况。评估辅助检查结果（实验室、影像学等）3.心理-社会状况 是否担心预后，是否了解治疗方法是否知晓预防方法 护理评估护理评估 （二）术后评估（二）术后评估结石排出情况尿路梗阻解除程度，肾功能恢复情况切口愈合情况有无发生尿路感染、“石街”形成等并发症常见护理诊断常见护理诊断/问题问题疼痛疼痛 与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关潜在并发症潜在并发症 感染、“石街”形成知识缺乏知识缺乏 缺乏预防尿石症的知识护理措施护理措施 （一）非手术治疗的护理（一）非手术治疗的护理缓解疼痛：休息、局部热敷，作深呼吸、放松，遵医嘱应用解痉止痛药物，并观察疼痛的缓解情况鼓励病人大量饮水、多活动观察尿液的颜色与性状、监测体温、尿中白细胞数，及早发现感染征象；观察结石排出情况护理措施护理措施（二）（二）体外冲击波碎石体外冲击波碎石的护理的护理术前护理心理护理：向病人及家属解释ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除其顾虑；嘱病人术中配合体位固定，不随意变换体位，以确保碎石定位的准确性术前3日忌进食产气食物，术前1日口服缓泻药，术晨禁饮食。术晨行KUB平片复查，了解结石是否移位或排出护理措施护理措施 （二）二）体外冲击波碎石体外冲击波碎石的护理的护理术后护理一般护理：卧床休息6小时鼓励病人多饮水采取有效运动和体位结石位于中肾盏、肾盂、输尿管上段者，碎石后取头高脚低位，上半身抬高结石位于肾下盏者取头低位肾结石碎石后，一般取健侧卧位，同时叩击患侧肾区，利于碎石由肾盏排入肾盂、输尿管巨大肾结石碎石后宜取患侧卧位，以利结石随尿液缓慢排出护理措施护理措施（二）（二）体外冲击波碎石体外冲击波碎石的护理的护理术后护理观察碎石排出情况：收集结石碎渣,碎石后复查腹部平片护理措施护理措施 （二）（二）体外冲击波碎石体外冲击波碎石的护理的护理术后护理并发症的观察与护理血尿：多有暂时性肉眼血尿，无须特殊处理发热：遵医嘱应用抗生素，高热者采用降温措施疼痛：结石碎片或颗粒排出可引起肾绞痛，应给予解痉止痛等处理“石街”形成：ESWL后碎石过多地积聚于输尿管内，可引起“石街”。可行输尿管镜取石或碎石护理措施护理措施（三）（三）内镜碎石术的护理内镜碎石术的护理术前护理 心理护理：解释内镜碎石术的方法与优点，术中配合及注意事项。解除病人的顾虑术前准备：协助做好术前检查体位训练：截石位或俯卧位备皮、配血，肠道清洁护理措施护理措施 （三）内镜碎石术的护理（三）内镜碎石术的护理术后护理 病情观察：观察病人生命体征，尿液颜色和性状肾造瘘管护理：妥善固定；保持引流通畅；观察记录引流液的量、颜色和性状，并做好记录；术后35日若引流尿液转清、体温正常，则可考虑拔管护理措施护理措施（三）内镜碎石术的护理（三）内镜碎石术的护理术后护理双“J”管护理尽早取半卧位，多饮水、勤排尿鼓励病人早期下床活动，但避免活动不当（如剧烈活动、过度弯腰、突然下蹲等）引起双“J”管滑脱或上下移位留置46周，在膀胱镜下取出双双J J管：防止石街形成，管：防止石街形成，4-64-6周后拔出周后拔出输尿管内安置妥之双猪尾支架管示意图输尿管内安置妥之双猪尾支架管示意图护理措施护理措施（四）健康教育（四）健康教育双“J”管的自我观察与护理 留置双“J”管期间若出现排尿疼痛、尿频、血尿时，多为双“J”管膀胱端刺激所致，一般经多饮水和对症处理后均能缓解。术后4周回院复查并拔除双“J”管护理措施护理措施 （三）内镜碎石术的护理（三）内镜碎石术的护理术后护理并发症的观察与护理出血：若术后短时间内造瘘管引出大量鲜红色血性液，须警惕为出血。除应用止血药、抗感染等处理外，可再次夹闭造瘘管13小时不等，使肾盂内压力增高，达到压迫性止血的目的护理措施护理措施 （三）内镜碎石术的护理（三）内镜碎石术的护理术后护理并发症的观察与护理感染：术后应密切观察病人体温变化；遵医嘱应用抗生素，嘱病人多饮水；保持各引流管通畅，留置导尿管者做好尿道口与会阴清洁肾盂造口管护理要点肾盂造口管护理要点（1 1）引流不畅需要冲洗时，每次液量不得超过）引流不畅需要冲洗时，每次液量不得超过5ml5ml，注入时压力要低，病人有腰部胀感时，注入时压力要低，病人有腰部胀感时，即应停止冲洗。即应停止冲洗。（2 2）导管留置应）导管留置应1010天以上，拔管前需夹管观察天以上，拔管前需夹管观察2 23 3天，并经造瘘管行肾盂造影，保证尿液引天，并经造瘘管行肾盂造影，保证尿液引流通畅时，才可拔管。流通畅时，才可拔管。（3 3）拔管后造瘘口覆盖无菌敷料，嘱病人向健）拔管后造瘘口覆盖无菌敷料，嘱病人向健侧卧位，以防漏尿，一般约侧卧位，以防漏尿，一般约1 1周后瘘口即可愈周后瘘口即可愈合。合。护理措施护理措施 （四）健康教育（四）健康教育尿石症的预防嘱病人大量饮水 饮食指导 含钙结石：适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的食物草酸盐结石：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒；避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪（四）健康教育（四）健康教育n对于体内初有结石者，坚持每天吃上1-2次黑木耳，因为黑木耳含有一种特殊物质，能促进消化道与泌尿道各种腺体的分泌，使结石排出。n经常作跳跃活动，或对肾盏内结石行倒立体位及拍击活动，也有利于结石的排出。健康教育n药物治疗n 最常见的草酸钙结石，最简单的化解方法就是拿柠檬酸来和草酸竞争，与钙结合后就不会形成沉淀。维生素B6可以促使柠檬酸在尿液中与钙结合，用来预防草酸钙结石。护理措施护理措施（四）健康教育（四）健康教育定期行X线或B超检查，观察有无残余结石或结石复发。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊单选n1下列哪种结石易在酸性尿中形成nA、胱氨酸结石 B、磷酸钙结石 C、磷酸镁铵结石 D、草酸盐结石E、黄嘌呤结石n2下列哪种血尿应考虑为上尿路结石nA、终末血尿 B、初期血尿 C、活动后血尿 D、无痛性血尿 E、血尿伴见血块n4左肾结石0.5cm，光滑，肾轻度积水，应采用下列何种方法治疗nA、体外冲击波碎石 B、非手术治疗 C、肾盂切开术 D、肾实质切开术E、肾镜取石n5膀胱结石的典型症状是nA、腰痛 B、血尿 C、尿频、尿急、尿痛 D、脓尿E、排尿突然中断，变换体位后可继续排尿。多选n1.上尿路结石的保守治疗方法有A、大量饮水 B、扩张输尿管 C、解痉止痛 D、控制感染 E、调节尿PH 值n2.输尿管结石易停留在A、输尿管中段 B、输尿管下段C、肾盂输尿管连接处 D、输尿管跨越髂血管处E、输尿管膀胱连接处 名词解释石街石街 在体外冲击波碎石过程中，若击碎的结石堆积在输尿管内，即为石街。