医院质量控制考核方案.doc

医院质量控制考核方案

目 录
一 全院各科室共同质控标准(500分) ５
第一部分 医德医风(100分) ５
第二部分 行政管理、医院文化、宣传、信息(50分) ６
医院文化、宣传 ７
医院信息 ８
第三部分 劳动纪律(50分) ９
第四部分 计划生育与档案管理(50分) １０
第五部分 治安管理(50分) １１
第六部分 后勤保障管理(100分) １２
第七部分 财务管理(50分) １３
第八部分 器械设备管理(50分) １４
二 职能科室质量控制考核办法 １５
第一部分 党委办公室(500分) １５
第二部分 工会办公室(500分) １６
第三部分 院办公室(500分) １７
第四部分 人力资源部(500分) １８
第五部分 计划生育办公室(500分) １９
第六部分 医务部(500分) ２０
第七部分 护理部(500分) ２１
第八部分 财务部(500分) ２２
第九部分 后勤保障办(500分) ２３
第十部分 门诊部(总分500分) ２４
第十一部分 器械部(500分) ２５
第十二部分 科教部(500分) ２６
第十三部分 医疗保险部(500分) ２７
第十四部分 质控部(500分) ２８
三 临床、医技科室质量控制考核办法(总分500分) ２９
第一部分 临床科室医疗质量与医疗安全(160分) ２９
第二部分 临床科室护理质量(100分) ３１
第三部分 门诊管理(50分) ３２
第四部分 临床科室药品管理(40分) ３４
第五部分 医院感染办质量控制标准(50分) ３５
第六部分 医保新农合管理(50分) ４０
第七部分 科教管理(50分) ４２
第八部分 药剂科(350分) ４４
第九部分 检验科(350分) ４８
第十部分 放射科、 CT室、功能科(各350分) ４９

质量控制考核方案

一、基本指导思想
经过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。
二、目标:
推行全面质量控制与PDCO管理模式,建立任务明确、职责权限相互制约相互协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到制度化、标准化,规范化,努力提高工作质量及效率。经过全面质量管理,使我院医疗质量达到国家三级甲等医院水平。
三、质量考核
㈠质量考核的组织
医院质量控制管理委员会是负责全院质量考核的组织,质量控制管理办公室(设在质控部)负责组织实施,分管领导和有关职能科室负责人组成全院质量考核领导小组,下设医疗医技考核组、护理考核组、院感考核组、门诊考核组、医德医风考核组、行政管理考核组(院办、人力资源部、计生办、财务科、医安办)、医保管理考核组、后勤保障考核组、器械管理考核组、科教管理考核组十个小组,依据各自职能、质控标准负责对医院各项工作质量的考核。
1医院质量考核领导小组:
组 长:
副组长:
成 员:

2考核小组
(1)行政管理考核组 责任科室 院办 责任人 主任
(2)医德医风考核组 责任科室 党办 责任人 主任
(3)医疗医技考核组 责任科室 医务部 责任人 主任
(4)护理质量考核组 责任科室 护理部 责任人 主任
(5)院感考核组 责任科室 感染办 责任人 主任
(6)门诊管理考核组 责任科室 门诊部 责任人 主任
(7)医保管理考核组 责任科室 医保科 责任人 主任
(8)科教管理考核组 责任科室 科教部 责任人 主任
(9)器械管理考核组 责任科室 设备办 责任人 主任
(10)后勤保障考核组 责任科室 总务办 责任人 主任
㈡质量考核的形式
质量考核分为年度考核、月考核,年度考核于年终进行,月考核于当月进行。各考核组于次月7日前将检查结果报院质量控制管理办公室。
㈢年度考核的措施办法
年度考核实行千分制考核,年度考核得分以各科室(月)考核得分和年度重点目标考核得分作为评分依据。
㈣质量(月)考核的内容
质量考核实行千分制考核,分为院、科两级考核,考核标准见(质量控制考核办法)
1．职能科室按分工考核全院各有关科室,具体如下;
(1)党办具体负责对全院各科室思想政治工作和医德医风等精神文明建设情况进行考核
(2)人力资源部具体负责对全院劳动纪律及奖惩执行情况进行考核。
(3)计划生育办公室具体负责对全院各科计生规定的执行情况进行考核。
(4)财务科具体负责对医院各科室的各项财务管理规定执行情况进行考核。
(5)总务部具体负责对全院各科物质等后勤管理、环境卫生和室内卫生等爱国卫生及消防安全工作进行考核。
(6)院办负责对全院行政文书、制度、信息、临时性工作任务完成情况(行政组)考核。
(7)医务部主要负责对临床科室医疗质量、医技科室质控目标的考核。
(8)科教部主要负责对重点专科建设情况、教学及科研管理、继续医学教育管理情况进行考核。
(9)护理部、院感办主要负责对临床科室的护理质量、病房管理等全方位护理院内感染控制方面的工作考核。
(10)设备材料办公室主要负责对全院医疗设备的维护管理进行考核。
(11)药剂科主要负责对全院临床、医技科室药品管理及用药情况的考核。
(12)门诊部主要对门诊诊疗秩序、门诊坐诊人员的劳动记录进行监督考核。
(13)经济核算办公室主要负责全院各科绩效工资二级分配发放的监督考核。
(14)医安办主要负责对全院治安秩序进行考核。
(15)质控部、督导办是否还参与,怎样参与,需领导明确
负责督导各职能科室按时完成质量考核,质控部按各科室得分及质量单项考核情况提出奖惩意见参与绩效考核。
2．科室对个人的考核
临床、医技科室成立科室质控小组,科主任为科室质量控制第一责任人,具体负责本科室工作质量的监督、检查和质量方案的制定。
㈤考核的监督(需重视的地方)
督导办、?质量控制管理办公室专门负责对各级考核组织的考核执行情况及结果进行监督,对未进行考核的、考核不负责任、考核
结果档次不明显者(最低考核得分与标准分相距5%以上)、上交考核结果不及时的,对相应负责考核的职能科室及第一责任人进行不同程度的处罚。(怎么处罚?请领导指示!)
㈥质量考核结果与绩效工资挂钩
质量考核由相关职能科室按质控标准每月对全院各项工作进行定期或不定期的监督考核,各考核组织于次月6日前将考核结果报 质量控制管理办公室,质控办汇总报经济核算办公室与绩效工资挂钩。

一 全院各科室共同质控标准(500分)
第一部分 医德医风(100分)
项目
质控内容
质控形式
质控目标
扣分标准
备注
医
德
医
风
1、政治学习
检 查
坚持每周一次职工政治学习制度,科室有学习记录,个人有笔记,有考勤,参加率不低于80%
一次不坚持扣5分,科室无学习记录扣3分,1人次无笔记扣1分,无考勤1次扣2分,参加率每降低5%扣1分。共计20分

2、廉政廉医
查、听
人人知晓并恪守医德规范,科室人员为医为政廉洁,无利用工作之便吃请、收礼、收受红包、回扣、索贿受贿、开搭车药、大处方、乱开检查等现象
医德规范不知晓1人次扣2分,发现一起吃请、收礼、收受红包、回扣、索贿受贿、开搭车药、大处方、乱开检查等现象扣10～4分。共计12分
3、服务态度、仪表
查、听
语言文明、态度和蔼,服务热情周到、细致,无打骂病陪人等现象。仪表端庄,穿工作服,佩带胸牌
不穿工作服、不佩带胸牌、仪表不整洁1人次扣2分,发现一起说话顶撞病陪人现象扣4分,一起训斥病陪人现象扣8分,一起打骂病陪人现象扣12分。共计12分
4、遵纪守法
查、听
无以权谋私、打架斗殴、赌博、嫖娼等违法违纪案件
发现一起扣4分,共计4分
5、社会公德、家庭美德
查、听
遵守社会公德,邻里关系融洽、家庭和睦,不扰邻
每发现一起违反社会公德、家庭美德的现象扣4--8分,共计12分
6、科室风气
查、听
科室风气正,比学争先气氛浓,干群、同事关系融洽,团结和谐
每发现一起相互拆台、骂人、拉帮结伙等不良现象扣4分,共计16分
7、科室间协作
查、听
顾大局,与其它科室协作好,无推诿、扯皮现象
不顾大局,推诿、扯皮,损害医院利益,造成不良后果的一次扣4～8分,共计12分
8、参加医院组织的活动,完成医院布置的工作
检 查
积极参加医院组织的活动,党员职工参加率不低于80%。认真按时完成党委布置的工作任务
科领导无故不参加会议每次扣3分;党员职工参加率每降低5%扣4分。完成工作不认真扣2～4分,不按时完成工作一项扣4分。共计12分
负责考核部门:党办

第二部分 行政管理、医院文化、宣传、信息(50分)
负责考核部门:院办
项目
质控内容
质控形式
质控目标
扣分标准
备注
行
政
管
理

1、院周会
查记录
及时传达会议精神
会议精神传达不详扣1分,不传达会议精神扣2分,总计2分

2、科务会
查记录
按时召开科务会,会议记录完整
一项做不好扣2分,总计2分
3、行政决议执行情况
检 查
及时、认真、按要求执行
落实不力、不及时扣1分,不落实扣2分,总计2分

医院文化、宣传
负责考核部门:宣传办
项目
质控内容
质控形式
质控目标
扣分标准
备注
项目
1、中医药文化
查、看、听
每周集中学习一次,不少于2小时
一次时间不足2小时的扣1分,参加集中学习未签名的一人次扣1分,抽查一人回答不全或不会扣1分。总计4分

医
院
文
化
2、核心价值体系内容
抽 查
熟记核心价值体系
抽查一人次回答不全或不会扣1-2分。无科室集中学习记录的扣2分,总计2分
3、科室中医药文化建设气氛
查 看
从科室整体行为规范、环境、规章制度的执行等方面营造中医药文化建设气氛
营造中医药文化建设气氛突出的加2分。总计2分
9、服务文化及质量文化建设落实情况
查 看
随机现场查看工作人员服务态度、与患者的沟通等结合医教科、护理部的工作质量检查
一人次未落实或落实不全面扣2分,总计4分
11、医院正面形象
查看听
严禁科室及个人私自接受新闻媒体采访,严禁个人经过非法途径扰乱、损害医院声誉及形象
发现一次扣2分,造成严重后果扣10分,总计14分。
各科通讯员投稿情况
检查,以宣传办统计为准
每个月两篇,稿件形式不限,适合我院网站及各新闻媒体栏目发表的各类文章。
每少一篇稿子扣2分,总计4分
医院信息
项目
质控内容
质控形式
质控目标
扣分标准
备注

信

息

安

全
网络管理
查看
禁止未经允许随意更改终端网络;
禁止未经允许私接无线网卡等外线设备;
禁止更改终端IP地址;
禁止更改计算机等终端设备名称。
发现一次扣2分,造成严重后果的扣4分,总计4分

硬件管理
查看
禁止未经允许在电脑终端使用U盘等可移动设备;
禁止未经允许在电脑上使用光盘等设备;
禁止在电脑上连接手机充电;
禁止未经允许拆卸、挪动终端设备。
发现一次扣2分,造成严重后果的扣4分,总计4分
软件管理
查看
禁止未经允许擅自在终端设备安装非医院管理系统以外的软件;
禁止未经允许随意修改、删除终端设备上的应用程序
发现一次扣2分,造成严重后果的扣4分,总计4分
环境管理
查看
各终端主机、显示器、打印机等硬件设备表面清洁,无灰尘堵塞,键盘、鼠标等物品无污物。
发现一次扣1分,造成严重后果的扣2分,总计2分
第三部分 劳动纪律(50分)
负责考核部门:人力资源部
项目
质控内容
质控形式
质控目标
扣分标准
备注
劳
动
纪
律
1、考勤
查考勤记录、考勤统计表及登记
有考勤记录,按时考勤,按时上报科室排班,每月底汇总后于次月4日前将考勤报人事科
无考勤记录扣4分,不按时考勤、考勤不认真一次扣2分,不按时上报排班或私自换班扣3分
本条款满分为50分扣完为止
2、查岗
看查岗记录
科室负责人每周查班不少于一次,有夜班的科室每月查夜班至少一次;病房护士长随时对在岗情况进行检查,查夜班每月不少于两次。做好查岗记录
查岗每少一次扣1分,记录内容不清楚一次扣1分
3、出勤
不定时抽查
自觉遵守劳动纪律,按时上下班
每旷工一人次扣10分,每迟到、早退一人次扣5分
4、在岗情况
检查
上班时间禁止睡觉、脱岗、干私活、带孩子、下棋、打扑克、看小说、玩电脑游戏、看电视或与专业无关的报刊等,不得私自换班换岗,各岗位要便于接受查岗人员的检查监督
班上睡觉、脱岗一人次扣5分,干私活、带孩子、下棋、打扑克、看小说、玩电脑游戏、看电视、看与专业无关的书籍报刊、私自换班换岗一人次扣5分,影响或不便于查岗人员检查和监督一次扣3分
5、请休假
看请假手续和排班本
按程序办理休假手续,非紧急情况不准电话请假、捎假
未按程序办理请休假手续一人次扣3分
6、禁酒
检查
严格执行禁酒规定
对酒后上班,每发现一人次扣5分;对酒后滋事者,每发现一人次扣20分,陪酒者负有责任的扣10分
7、人员调配
检查
科室内部人员调整及时书面向人力资源部和分管职能科室备案
一次做不到扣2分

第四部分 计划生育与档案管理(50分)
负责考核部门:计划生育办公室
项目
质控内容
质控形式
质控目标
扣分标准
备注
计
划
生
育
1、已婚育龄人员避孕、节育、合法生育率
查看证明、证件
三率达到100%
一项不达标扣10分,总计10分。

2、婚姻变更(结婚、离婚)、孕情、药具使用情况
查看证明、证件
将当月情况于28日前上报计生办
出现一例漏、瞒报扣2分,晚报一天扣2分,总计4分。
3、已婚育龄人员流产、引产、生育、放环情况
查看证明、证件
必须在24小时内上报计生办
出现一例漏、瞒、晚报扣6分,总计6分。
4、新婚人员计划生育管理
查看证件
新婚人员必须持证怀孕,于发证日期后二周内,将生育证交计生办
证件上交不及时扣2.5分,出现一例证前孕扣5分,总计10分
5、流动人口计划生育管理
调查
科室对流入院内育龄妇女必须回原户口所在地办理流动人口证,3天内报计生办
每晚报一天扣2.5分,瞒报一人扣5分,总计5分。
6、及时领取、发放避孕药具
看记录
对无生育证的新婚人员和节育措施知情选择人员及时发放药具,并做好记录
出现漏发一人次扣5分,总计5分..
7、育龄妇女计划生育查体
查看结果
按要求组织参加
每漏查一人次扣5分,总计5分。

8、档案管理
查看
认真落实档案预立卷制度,按要求及时做好归档资料的立卷工作
归档资料不完整、不及时扣5分,总计5分。

第五部分 治安管理(50分)
项目
质控内容
质控形式
质控目标
扣分标准
备注
治
安
管
理
1、工作秩序
检查
工作秩序好,无打架斗殴、酗酒滋事等现象
发生一起扣5-10分,总计10分

２、公共财产
检查
妥善保管公共财产
因保管不当,造成公共财产丢失、被盗,每发生一起扣5-10分,总计10分
3、重点要害部门治安管理
检查
重点要害部位安全防范措施到位
一处做不好扣5-10分,总计10分,
４、监控设施管理
检查
监控设施定期检查、维护
一处做不好扣5-10分,总计10分
5、车辆停放
检查
禁止乱停乱放,自行车放入存车处;医院汽车定位放置
乱停乱放一次扣5-10分总计10分,
负责考核部门:医安办

第六部分 后勤保障管理(100分)
负责考核部门:总务部
项目
质控内容
质控形式
质量控制标准
扣分标准
备注
环境及室内卫生管理(20分)
1、卫生责任制
查记录
卫生区责任到人
责任不到人1处扣5分

2、卫生检查
查记录
科内每周检查一次
每少一次扣2分,记录不全扣3分

3、垃圾处理
实地检查
垃圾及时清倒
不及时处理一次扣2分,乱倒垃圾一次扣5分

4、工作区卫生
实地检查
每日一打扫,每周一彻底清理,做到无蜘蛛网、无痰迹、无灰尘等,物品摆放整齐
一处不符合要求扣3分

物资管理(20分)
1、物资清查
查账目、查实物
每月清查一次,记录完整,账实相符,无损坏现象
未清查每次扣2分,账实不符一件扣5分

2、物质调配
查记录
服从医院统一调配
不服从调配或未经后勤批准私自调配每次扣3分

3、物资报废
查报废单
按规定程序进行报废
未按规定擅自报废一次扣5分,未填写报废单一次扣3分

4、物资保管
抽查实物
账实相符,帐物相符,无霉烂损坏现象
丢失、损坏、霉烂价值每10元扣1分

消防安全管理(30分)
消防安全
检查
消防器材专人管理、固定放置、人人会操作;易燃易爆物品专门放置、专人管理
一项做不好扣6分

水、电及空调使用管理(30分)
水、电、空调
实地检查
无长流水、无长明灯、无私自使用大功率电器、无私自接线等现象,空调温度设定要适当,空调的使用要做到人走关机
长流水、长明灯一次扣4分,私自接线一次扣7分,私自使用大功率电器一次扣10分,空调使用人走机未关扣5分

第七部分 财务管理(50分)
负责考核部门:财务科
项目
质控内容
质控形式
质量控制目标
扣分标准
备注
财
务
管
理
1、业务收入
检查报表、听反映
严格按标准收费,无多收、乱收、漏收现象,收费项目不能随意冲减
一处不符合要求扣5分,总计10分

2、住院病人欠费
查病人费用账
按住院病人欠费管理制度执行
违反制度一次扣5分,总计5分
3、预借差旅费
查往来账记录
按医院财务制度规定的期限结算
每拖延一日扣5分,总计5分
4、津贴及补贴发放
查科室发放表
津贴及补贴的发放要列表到人,必须由本人签字认可,科室分配要公平、公正、公开
一项不符合要求扣10分
5、科主任基金
查帐、听反映
科主任基金要记录明确,按规定合理使用
一处违规扣5分,总计5分
6、结帐及报表
查报表
按医院制度规定按时上报,报表要准确、完整
延误一天扣1分,不符合要求扣2分。总计10分
7、固定资产
查账、卡、物
确保账、卡、物相符,并有相关的对账记录
一项做不好扣5分。总计5分

第八部分 器械设备管理(50分)
负责考核单位:设备材料办
项目
质控内容
质控形式
质控目标
扣分标准
备注
器
械
设
备
管
理
1、新增设备
查记录和实物
一周内记入科室器械帐,并做好登记。万元以上设备的资料、合格证等应及时交档案室管理,万元以下的使用说明资料、合格证等保存完好,3个月内交设备科
拖延一天扣1分,无登记扣5分,缺一项扣0.5～1分。资料缺一项扣10分

2、医疗设备及耗材
查记录和实物
临床、医技科室所使用的医疗设备和耗材,特别是三类耗材(人体植入),必须由本院配置或准购,未经许可,使用科室不得自行购买或将外协件用于医疗活动。由设备科准购的设备及耗材必须符合医疗器材采购规范
一项不符合要求扣10～20分
3、操作管理
查记录、现场查看
严格操作规程,按期记录使用情况,有保护措施,用毕恢复初始状态;放置要规范、整洁;对自备电池的医疗设备,每3个月要进行放电一次
无操作规程扣5分,违反规程扣5~10分,操作无记录扣5分;无保护措施扣5分,造成设备损坏价值每100元扣1分;
4、维护

查实物、记录
①抢救设备应每周通电一次,记录在”检查保养修理”栏内
②设备放置安全、合理,无锈蚀
③专人负责保养,经常上油、擦拭,其中空调滤网每年清洗一次,保持性能良好
④附件齐全
⑤保持清洁卫生
无通电记录扣5分,记录不完整扣3分;设备放置不合理扣2分;保养一项不符合要求扣5分;丢失附件每10元扣1分;卫生差扣1～3分
5、检修调试
查实物
①损坏后2天内送设备科修理,不得自行盲目维修
②仪器不能正常工作,未经设备科调试,不得使用
不及时送修扣5分,自行盲目维修扣10分;未经调试而使用一次扣5分
6、设备、器械回收
查实物
按规定交回废旧设备、器械
一次做不好扣5～10分

二 职能科室质量控制考核办法
第一部分 党委办公室(500分)
项目
质控内容
质控形式
质量控制目标
扣分标准
备注
党
委
办
公
室
1起草党委文件
查文件
起草及时,文稿完整
延误一天扣10分,总计50分

2做好党员、职工教育
检查、考核
有计划、有检查,资料完整。党员、职工自觉遵纪守法
无计划扣10分,无检查扣5分,违法、违纪一人次扣5～10分,,总计50分
3做好组织发展工作
查发展手续
严格按照组织发展程序,保质保量地做好党员的组织发展工作,手续完备
手续不完备一人次扣5分,组织发展程序执行不严格扣5～10分,总计40分
4党费收缴
查资料
及时组织全院党费收缴,按时上交。
收缴不及时、不准确一次扣3分,总计50分
5新闻报道
查资料
及时组织宣传医院行业作风、职业道德、先模人物的新闻报道,完成医院的新闻报道任务
不组织扣5分,组织不及时扣1～5分,未完成报道任务扣10分,总计50分
6督促党委决议的执行
检查
认真督促检查,将检查情况向分管书记汇报
不督促检查扣10分,督促检查不认真扣3分,不汇报扣5分,总计60分
7信访接待
查资料
制定信访接待制度,设立投诉箱、投诉电话。做好全院来信、来访、投诉和举报案件的分发、督查处理工作,件件有着落、事事有结果,重要投诉信件有领导阅示意见,一般信访处理每起≤1周,特殊处理≤1个月
无信访制度、无投诉箱、无投诉电话各扣3分,分发不及时一次扣3分,信访应结案而未结1起扣4分,意见不处理1项扣5分,总计60分
8社会监督
查资料

聘请社会监督员,每年开展1～2次监督评议活动。针对存在问题提出整改措施
不开展活动扣5分,无整改措施扣3分,总计50分
9落实离退休人员待遇
听汇报
按规定落实好离退休人员各项待遇
一项做不好扣10分,总计40分
10看望、慰问离退休职工
查记录、听汇报
了解离退休人员的困难,按规定及时对病重住院的离退休人员看望慰问
一人次做不好扣10分,总计50分

负责考核人:分管院领导、督导办?

第二部分 工会办公室(500分)
负责考核人:分管院领导、督导办
项目
质控内容
质控形式
质量控制目标
扣分标准
备 注
工
会
办
公
室
1会员入会管理
查资料
按规定做好会员入会、培训、组织关系接转等工作
一项做不好扣5分 ,总计50分

2工会经费管理
查资料
按规定收好、管好、用好工会经费
一项做不好扣5分,总计60分
3院务公开、民主管理
查资料
院务公开及时,内容全面
一项做不好扣5分 ,总计60分
4女工工作
查资料
维护女职工合法权益、做好女职工健康查体 、”五期保护”,每年组织一次有意义的活动
一项做不好扣5分 ,总计50分
5职工文体活动
查资料
根据院情适时开展文体活动,丰富职工精神文化生活,每年至少举办一次
不举办扣10分,总计60分
6筹办职工代表大会
查资料
筹办职工代表大会, 每年至少召开一次职代会,督促落实职代会决议
一事做不好扣30 分 ,总计60分
7工会系统先模人物推荐、评选工作
查资料
按有关文件要求办理
一事做不好扣5~10分,总计50分
8走访慰问住院和生活困难职工
查记录
按规定及时走访、慰问或救助
一事做不好扣5分 ,总计50分
9职工思想教育
查记录
向职工进行爱国主义、集体主义、社会主义荣辱观教育,加强法制、职业道德和纪律教育,及时调解家庭纠纷及职工之间的矛盾,促进医院和谐、健康发展
一项做不好扣5分,总计60分
第三部分 院办公室(500分)
负责考核人:分管院领导、督导办
项目
质控内容
质控形式
质量控制目标
扣分标准
备注
院
办
公
室
1文书资料
查看
文件起草认真及时、内容齐全
一项不符合要求扣10分,总计50分

2印鉴保管和使用
查记录
按印鉴管理制度执行
保管不当或违章用印鉴一次扣30分,无记录扣10分,记录不及时扣2分,总计50分
3大事记
查记录
记录及时、完整,并每月收集一次
无记录扣5分,不及时扣2分,未收集扣5分,总计20分
4文件处理
查记录
做好登记、传阅、转办、存档,并按要求认真落实
一项做不好扣5分,总计30分
5请示报告
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认真落实请示报告制度,及时做好工作汇报
一项做不好扣5分,总计40分
6院周会
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认真做好会议准备工作,保持会议场所的清洁卫生,做好会议记录
一项做不好扣5分,总30分
7工作协调
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协调好与各科室的工作关系,营造和谐的工作氛围
因工作失误造成科室间纠纷一次扣10分,总计50分
8提案议案
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做好各科室提案议案的收集、整理,及时提交会议研究,及时反馈落实意见
一项做不好扣5分,总计30分　
9电讯、收发
查看
办公电话维修、安装及时,报纸、杂志、信函收发及时准确
一项做不好扣5分,总计40分
10车辆管理
检查
严格车辆管理制度,保证用车安全
违反一次扣5～30分,总计30分
11接待
检查
认真落实接待制度,文明接待
违规接待,造成不良影响扣30分,总计30分
12治安保卫
检查
坚持24小时巡逻,确保医院和职工安全,无火灾、被盗等事故发生
巡逻不到位扣10分,发生一起治安案件扣10-40分,总计50分
13、正常工作、生活秩序的维护
查记录、听反映
对酗酒闹事、打架斗殴、纠缠领导等各种扰乱工作生活秩序的事件,立即到达现场,积极处理
一事做不好扣20分,总计50分
第四部分 人力资源部(500分)
负责考核人:分管院领导、督导办
项目
质控内容
质控形式
质量控制目标
扣分标准
备注
人
力
资
源
部
1办理干部考核任免手续
看记录和干部任免手续
按干部管理权限、任免程序办理任免手续,考核材料真实,手续完备
一事不符合要求扣3分,缺一份考核材料扣10分,总计50分

2职工奖惩
看记录
严格执行医院奖惩制度
一事不符合要求扣5分,总计60分
3职工调配
查看调配手续
根据医院决定,按规定程序办理调配手续
不按规定办理一事扣5分,40分
4职工退休
查退休手续
对符合条件的职工及时办理退休手续
办理退休手续不及时、不符合要求一次扣10分,总计50分
5专业技术职称晋升和竞聘
查看晋升和竞聘材料
按规定程序和标准及时做好晋升和竞聘工作
不按规定办事扣10-20分,总计60分
6工资调整
查看工资调整审批手续
按政策规定准确调整工资
一事不符合要求扣10-20分,总计50分
7劳动纪律检查和监督
查记录
加强劳动纪律监督和检查,每两周查班1次,其中每月查夜班至少1次
缺一次扣5分,总计40分
8人事统计
查看统计资料
统计数据准确、及时
一次不符合要求扣3分,总计30分
9请休假管理
查记录
按上级及医院有关规定,及时做好职工各种请休假管理工作
一次不符合要求扣3分,总计50分
10人员招聘与调出
查看记录
按医院要求申报招聘计划,并做好招聘工作;按规定做好职工的调离工作
一事不符合要求扣5分总计30分
11人事档案管理
查看职工档案及有关手续
按人事档案管理的有关规定,做好人事档案的收集、归档和管理工作
一事不符合要求扣3分,总计40分

第五部分 计划生育办公室(500分)
项目
质控内容
质控
形式
质量控制目标
扣分标准
备注
计
划
生
育
办
公
室
1杜绝无生育证怀孕
查证件
证件齐全,符合计划生育要求,无证前孕
出现一例证前孕扣10分。总计100分

2计划生育信息统计
查记录
计划生育信息数据上报及时、准确率100%
错一项扣5分,总计40分
3育龄妇女计划生育查体
查资料
每年组织育龄妇女进行计划生育查体二次
少一次扣10分;漏查一人扣5分,总计60分
4避孕节育措施落实
查记录
避孕节育措施落实率100%,保证药具库存量
一项达不到要求扣5分,总计100分
5流动人口管理
查登记
流动人口计划生育证件齐全
一人证件不齐全扣5分,总计100分
6计划生育宣教工作
查资料
计划生育宣传有计划、措施,定期开展宣传活动,资料齐全
缺一项扣10分,总计100分
负责考核人:分管院领导

第六部分 医务部(500分)
负责考核人:分管院领导、督导办
项目
质控内容
质控形式
质量控制目标
扣分标准
备注
医
务
部
1医疗文书质量
查看住院病历、门诊病历和门诊处方
住院病历甲级率≥90％;处方合格率≥95％;门诊病历合格率≥90％
单项合格率每降低1％扣2分; 一份乙级住院病历扣5分,一份丙级病历扣10分,总计100分

2医疗质量考核
查看记录
每周至少进行一次医疗质量考核
不考核扣100分,考核不认真扣10分,总计100分
3图书管理
查看资料
做好图书的征订、分类和归档工作,并妥善保管;严格按照有关规章制度借阅图书,并按时催还
一项做不好扣20分,共计100分
4病案室
查看入院病历
查看病历录入情况、病案整理情况
一项做不好扣20分,共计100分
5完成临时性工作
查看材料
完成院领导、上级部门交付的任务
一项做不好扣20分,共计100分

第七部分 护理部(500分)
负责考核人:分管院领导、督导办
项目
质控内容
质控形式
质量控制目标
扣分标准
备注
护
理
部
1护理质
量控制
基础护理
查看标准及检查结果
每月按标准检查
缺一次扣10分,不按标准检查扣5分

专科护理
2护理质量持续改进
看记录
每月总结、分析、改进,及时报质控办公室
缺一次扣5分,一项不认真扣2分
3护理行政、业务查房护理会诊
看登记、查病房
各病房每月至少检查一次,参与业务查房、护理会诊
缺一个病房扣3分
4护士长例会
看记录
按护士例会制度,每月召开一次,特殊情况随时召开。
不召开扣10分,召开不及时一次扣5分,内容不充实、效果不好一次扣3分
5安全管理
看记录、查病房
有制度、有检查措施、有登记,处理及时
缺一项扣5分,处理不及时扣10分
6文书资料
查看
各种护理文书资料系统整理,归档及时准确、完整,并妥善保管
一处不符合要求扣3分
7工作计划和总结(年、月、周)
查资料
按要求交院办公室
未写扣10分,未按时完成扣5分,总结不全面扣3分
8院内外重大抢救及突发公共卫生事件
看记录
护理部必须现场组织协调和业务指导
不组织扣5分,延误扣2分
9组织召开护理质控会议
看记录
每季度一次
未召开扣5分,无记录扣2分
10业务讲座
查看资料
全院护理业务学习每年不少于10次
缺一次扣10分
11开展优质示范病房
查看资料
符合三甲医院要求,及时上报信息表
不合要求扣10分,上报不及时扣3分
12按时参加各种会议及时贯彻落实各项工作任务
查看
符合要求
无特殊原因不参加会议扣5分,不按时传达会议或落实工作扣3
13护理人员业务技术档案的建立与管理
查技术档案
全院护理人员建档率100%,档案每年按时更新或补充
档案不全每少1人扣2分,内容记录不全每份扣1分
14热情为临床科室服务
查看
符合要求
投诉一次扣10分
第八部分 财务部(500分)
负责考核人:分管院领导、督导办
项目
质控内容
质控形式
质量控制目标
扣分标准
备注
财

务

部

1会计制度建设和执行
检查、听反映
严格执行财经法规、财务制度,规范医院内部财务管理制度并严格执行
不执行法规制度扣5分;不规范内部制度扣5分,总计30分

2会计核算
检查会计凭证、帐簿、会计报表
按照<会计法>要求进行会计核算,做到账证、账账、账表相符,报表报送及时
一项不符合要求扣5分,总计30分
3财务预算的拟定及执行
检查预算表及执行情况
按照<预算法>的要求及时拟定年度财务预算,并编制预算报表
无预算扣5分;无季度分析扣3分,总计40分
4财务决算报表
检查财务报表执行情况
每季度、年末及时编制决算报表,为医院决策提供信息
决算报告少一次扣3分,提供错误信息扣10分,总计40分
5货币资金管理及保障
检查货币资金日清月结表及货币资金日记账
严格执行货币资金管理制度,确保资金账实相符,确保医院资金安全及正常开支的资金保障
一项做不好扣5分,总计40分
6财务监督
检查
各岗位会计人员要严格执行财经法规及各项制度,敢于拒绝违反财经纪律及制度的人和事,维护医院利益
一项做不好扣5分,总计30分
7收费管理及监督
检查、听反映
严格执行物价政策、完善收费项目和收费标准,监督科室执行收费政策的合法性
一项做不好扣5分,总计40分
8绩效工资方案执行
检查相关资料
严格执行医院制定的绩效工资方案,确保绩效工资的正常发放
一项做不好扣40分,总计40分
9收费处工作
检查
严格执行收费处工作制度,做好收费工作,保证无漏收、错收现象
漏收、错收一例扣5分;其它一项做不好扣2分,总计30分
10住院处工作
检查
准确及时办理病人出入院手续及住院费用结算,正确完成新农合病人的报销等工作,严格按医院制度控制病人欠费
一项做不好扣5分,总计30分
11票据管理
检查
严格按票据管理的要求,发放、使用各类收费及往来票据
票据遗失扣20分;其它一项做不好扣3分,总计30分
12会计档案管理
查档案
按会计法规定及时完整地整理会计档案,确保会计档案资料的安全完整,移交档案室,办理交接手续
一项做不好扣5分,总计30分,
13会计其它工作
检查、听反映
正确及时发放工资、绩效工资及各类补贴,圆满完成其它各项工作
一项做不好扣5分,出现差错一项扣10分,总计40分
14往来款项管理
查帐簿
及时回笼资金、清理欠费
一项做不好扣5分,总计30分
15挂号工作
现场检查、抽查
挂号及时、准确
挂号不及时扣2分,不准确扣2分,丢失一份病历扣5分,,总计20分
第九部分 后勤保障办(500分)
负责考核人:分管院领导、督导办
项目
质控内容
质控形式
质量控制目标
扣分标准
备注
后