新版模板拆除申请表.doc

项目模板拆除申请表
施工单位： 填表时间： 年 月 日
拆除部位

标高范围： ｍ
混凝土养护期
浇筑完毕时间： 年 月 日
设计规定养护时长： 天； 实际养护时长： 天
已形成完整的砼养护资料
□合格

□不合格
同条件混凝土试块试压强度
混凝土设计强度：
试压报告显示强度： 达成设计值比率： %
试压报告作为拆除申请表的附件
□合格

□不合格
混凝土强度回弹实测数据
混凝土回弹实测值： 达成设计值比率： %
砼回弹现场实测登记表作为拆除申请表的附件
□合格

□不合格
安全措施
1、 临边防护措施到位； □合格 □不合格
2、 防坠落措施到位； □合格 □不合格
3、 模板等物料转出通道、卸料平台已通过验收； □合格 □不合格
4、 模板拆除顺序和安全技术交底已书面完毕（作为附件）； □合格 □不合格
5、 上部结构已能自承重，特殊构件的拆模方案已报批； □合格 □不合格
6、其它：

施工单位
土建 单位
□合格 □不合格
安全工程师：
年 月 日
□合格 □不合格
土建技术负责人：
年 月 日
监理单位
安全：□合格 □不合格
安全监理工程师：
年 月 日
土建：□合格 □不合格
土建监理工程师：
年 月 日
建设单位
备案
土建工程师：
年 月 日

注： 1、此表合用于梁、板底模拆除前的工序控制；
2、此表必须签署完毕后才干进行模板拆除；
3、报验顺序：施工申请→监理组织→甲方参与，共同确认；
4、此表由土建单位发起、跟踪和保存；
5、安全措施必须由安全工程师贯彻并写明其它应注意事项。
6、此表一式三份甲方、监理、施工各留一份并须做为施工单位当月进度请款文献的附件。