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助听器验配工作流程

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2020年6月23日
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西藏残联听力检测中心培训教材
Training manual for Tibet Disabled Persons' Federation Hearing Test Center

中国聋儿康复研究中心 李炬

目 录

² 耳解剖和生理
² 电耳镜检查
² 病史的采集和耳科常规检查
² 病历记录
² 纯音测听
² 小儿行为测听
² 声导抗测试
² 耳声发射
² 听觉脑干诱发反应
² 转诊单
² 助听器验配工作流程
² 助听器验配
² 助听器的验配
² 助听器的调试
² 助听器的常见问题与解决方法
² 家长指导手册
² 教师指导手册

耳的解剖和生理

一、 耳的解剖和生理
声音是一种客观存在的物质形式, 但它必须引起人的注意才被人们认识和利用。人耳是人认识声音唯一的感觉器官。下面让我们了解一下耳的解剖和生理。
我们经常提到的耳又称为听觉器官, 它由外耳、 中耳和内耳三部分组成( 图1-1) 。

图1-1 耳的组成
1. 外耳:
外耳由耳廓和外耳道组成。耳廓位于头颅两侧, 状如贝壳, 有前后两面, 前面凸凹不平, 有与耳模制作和耳模配戴有关的重要解剖结构, 例如耳甲腔、 耳甲艇以及屏间切迹等。耳廓以软骨为支架, 外覆皮肤, 具有较好的形变性, 为耳模的配戴提供了方便条件。耳廓主要起着收集声音的作用。
外耳道连接耳廓和中耳, 由外向内呈”S”状弯曲, 外1/3为软骨部, 内2/3为骨部, 在成人全长约2.5-3.5 cm, 小儿外耳道的长度依年龄的不同而有所差别。外耳道有两个狭窄, 一个位于骨和软骨交界处, 另一处距鼓膜0.5 mm。在制取耳模印模时, 外耳道部分应超过第一狭窄, 但不要越过第二狭窄。小儿外耳道未完全发育, 因此在窥视成人鼓膜时, 必须将耳廓向后上提起, 观察小儿鼓膜时, 应将耳廓向后下牵拉。
2. 中耳:
位于外耳和内耳之间, 由鼓室、 咽鼓管、 鼓窦和乳突四部分构成。

图2-2 鼓室的重要结构
1: 锤骨 2: 韧带 3: 砧骨 4: 镫骨 5: 足板6: 前庭窗 7: 圆窗

3. 内耳:

图2-5 耳蜗

前庭阶经过前庭窗与听骨链联系; 鼓阶隔着圆窗膜与鼓室相邻; 前庭阶和鼓阶中充满着外淋巴。中阶是一膜性结构的盲管, 内部有内淋巴液, 其中有与感受声音有关的重要结构--螺旋器, 我们常说的毛细胞就位于这个部位( 图2-6) 。

图2-6 螺旋器示意图
当声音传到内耳时, 首先引起外淋巴的波动, 继而影响到中阶和其中的内淋巴, 从而刺激毛细胞产生生物电, 后者沿着听神经和听觉传导路向听觉中枢传导, 听觉中枢对接收到的信号进行分析和综合, 从而产生”听”的感觉。
二、 声音的传导
声音传入耳内的途径主要有两条, 一是空气传导, 一是骨传导。在正常情况下是以空气传导为主, 也就是外界声波经过耳廓, 集中进入外耳道, 声波不断撞击着鼓膜, 鼓膜就振动; 鼓膜振动后传导到锤骨、 砧骨和镫骨, 并引起镫骨的振动, 到达卵圆窗引起外淋巴液的振动, 进而传给内淋巴液, 位于内淋巴液基底膜上的神经纤维细胞也随着振动起来, 便产生了神经冲动, 经过听神经, 传到大脑的听觉中枢, 产生了听觉。
除了空气传导以外, 头颅骨也能传导声音, 直接传入内耳, 使迷路里的淋巴液发生振动, 刺激内耳的听觉细胞, 这种传导方式叫骨传导。
凡是因为各种原因造成外耳、 中耳损害, 声波不能经过正常的空气传导而导致耳聋的, 称为传导性聋, 能够经过医学手段进行治疗, 重新建立传导系统。如果内耳和听觉传导路以及听觉中枢的功能出现障碍, 就会出现感觉神经性耳聋。当前对于这种耳聋还没有有效的治疗方法, 唯一改进听力的手段是配戴助听器或人工耳蜗植入。

电耳镜检查
针对本项课题, 介绍一种常见的电耳镜检查方法:
一、 电耳镜的结构
1、 电耳镜放大镜
2、 手柄, 开关
3、 窥耳镜( 要严格用酒精棉球消毒, 对于有分泌物或者传染病人要用健之素浸泡)
二、 操作步骤
1. 检查者坐在被检者旁边;
2. 向被检者解释或示意检查步骤;
3. 开启电耳镜光源, 将灯光照向手掌, 示意操作过程;
4. 请被检者坐端正, 向前看, 开始检查;
5. 经过视诊和触诊检查耳廓和外耳道口有无红肿、 疼痛或分泌物;
6. 选择与耳道匹配的耳镜, 调整好灯光的亮度;
7. 轻轻牵拉外耳道、 按压耳屏检查有无疼痛;
8. 将耳廓向后、 外、 上牵拉, 将电耳镜的耳镜部分插入耳道;
9. 检查耳道内有无耵聍、 异物, 耳道有无损伤、 肿胀、 分泌物;
10. 检查鼓膜的色泽、 表面标志和有无穿孔;
11. 清洗、 消毒耳镜。
三、 电耳镜下常见的鼓膜征象
1、 正常鼓膜: 呈一半透明、 银白色或浅红色的膜性组织, 上方为松弛部, 下方大部分为紧张部, 紧张部中央有锤骨柄附着, 鼓膜中央微向内凹陷, 前下部有锥型的光亮区称为光锥。

2、 异常情况:
1) 耵聍栓塞: 外耳道被棕黑色或淡黄色块状物填充, 块状物有时粘稠, 有时坚硬, 不易取出。

耵聍栓塞: 外耳道被白色鳞屑样片状物填充, 有时深部有坚硬的块状物, 不易取出。

2) 鼓膜穿孔: 鼓膜紧张部圆形或椭圆形穿孔, 多由单纯性慢性化脓性中耳炎所致

3) 耳道肿胀: 外耳道前壁皮肤局限性红肿, 凸向外耳道腔, 多由炎症所致。

4) 耳道脓液: 外耳道四壁弥漫性红肿, 耳道内有黄色脓性分泌物, 多由外耳道或中耳炎症所致。

5) 胆脂瘤: 鼓膜松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔, 从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样无定型物质, 奇臭。

采集病史
对听力障碍人员要详细询问病史, 若小儿无表示能力, 需由家长或看护人配合, 予以陈述。病史应从以下几方面询问, 在询问的同时注意观察儿童的生长发育情况:
（1） 听力障碍开始的时间: 开始发现耳聋的时间, 是突然性还是进行性的;
（2） 患儿对何种声音有反应: 在生活中能听到什么声音;
（3） 患儿在什么环境下语言交流困难;
（4） 伴随症状: 比如耳鸣、 眩晕、 耳痛、 耳流脓等;
（5） 是否有影响听力的其它经历: 如耳部的手术或外伤, 噪音接触等;
（6） 母孕期的感染史和用药史、 既往疾病史;
（7） 家族史: 父母是否近亲结婚, 家族中有无听力障碍人员;
（8） 是否在某医院就诊, 听力检查结果如何, 是否配戴过助听器;
（9） 是否进行过语言训练, 效果如何?
耳科常规检查
主要检查耳廓、 外耳道、 鼓膜和乳突四个部分。
耳廓: 有无畸形, 两侧是否对称, 有无湿疹、 肿物, 耳周围有无肿大的淋巴结等。
外耳道: 有无闭锁、 异物、 耵聍栓塞、 肿胀、 耳道内分泌物等。
鼓膜: 有无充血、 内陷、 穿孔、 肉芽、 胆脂瘤等
乳突: 乳突区有无红肿、 压痛、 瘘管、 瘢痕等。
另外, 有时需检查鼻咽部、 咽鼓管和中耳腔的病变, 这些部位的病变常可导致听力的波动影响助听器的选配。

病历记录

一、 一般情况
姓名

性别

联系地址

出生日期

民族

身份证号码

父亲姓名

职业

联系电话:
母亲姓名

职业

二、 耳聋病史
( 一) 主诉
( ) 自幼听力正常, 言语障碍 ( ) 出生后听力正常, 岁后听力逐渐障碍
( ) 自幼言语不清, 听力略障碍 ( ) 自幼听力言语障碍
( 二) 可听到以下哪些声音
( ) 打雷声 ( ) 鞭炮声 ( ) 汽车喇叭声
( ) 大声说话 ( ) 拍手声 ( ) 普通讲话声
( ) 其它: .
( 三) 交流困难的情形
( ) 一对一的交流 ( ) 安静的家里 ( ) 课堂回答问题
( ) 课堂上集体讨论 ( ) 嘈杂环境下的户外活动 ( ) 影剧院里
( ) 看电视 ( ) 听电话 ( ) 其它:
( 四) 受损耳情况
受损耳: ( ) 左 ( ) 右
具体症状:
1、 耳鸣: ( ) 左 ( ) 右 ( ) 无此症状
2、 眩晕: ( ) 有 ( ) 无
3、 耳痛: ( ) 左 ( ) 右 ( ) 无此症状
4、 耳分泌物: ( ) 左耳 ( ) 右耳
( 五) 耳部手术史: ( ) 有 ( ) 无
( 六) 耳毒性药物应用史: ( ) 有 ( ) 无
( 七) 噪音暴露史: ( ) 有 ( ) 无
( 八) 曾去何地诊治: ( ) 没有经过诊治 ( ) 经过诊治。
具体诊治时间: 年 月 日
( 九) 是否配戴过助听器: ( ) 否 ( ) 是: □左耳 □右耳
( 十) 助听器类型: ( ) 模拟机 ( ) 数码编程机 ( ) 全数字机
具体型号: ( ) 左耳: ( ) 右耳:
助听器配戴时间: 年
助听效果: ( ) 好 ( ) 一般 ( ) 无效
( 十一) 遗传性耳聋史: ( ) 有: 与患者关系: ( ) 无
三、 耳科检查情况
（一） 一般情况:
耳廊: 左耳: ( ) 正常 ( ) 畸形; 右耳: ( ) 正常 ( ) 畸形
外耳道: 左耳: ( ) 通畅( ) 耵聍( ) 分泌物;
右耳: ( ) 通畅( ) 耵聍( ) 分泌物
鼓膜: 左耳: ( ) 完整( ) 内陷( ) 充血( ) 钙班( ) 穿孔;
右耳: ( ) 完整( ) 内陷( ) 充血( ) 钙班( ) 穿孔
中耳: 左耳: ( ) 正常 ( ) 积液( ) 胆脂瘤; 右耳: ( ) 正常 ( ) 积液( ) 胆脂瘤
乳突: 左耳: ( ) 正常 ( ) 红肿( ) 压痛; 右耳: ( ) 正常 ( ) 红肿( ) 压痛
( 二) 听力检查: 纯音测听: 左耳: dB HL; 右耳: dB HL
( 三) 处理意见
1、 ( ) 正常
2、 ( ) 转诊:
3、 ( ) 验配助听器
检查人员签字:
检查医院:
日期: 年 月 日

纯音测试
正常人耳, 声音传导有两条途径, 一条是气传导, 另一条是骨传导。
气传导: 耳廓将收集到的声波从外耳道传到鼓膜, 鼓膜以相同的速率振动, 鼓膜的振动经过听骨链传到卵圆窗。镫骨底板的振动驱使内淋巴液流动, 使盖膜上的毛细胞产生”剪切运动”。毛细胞受到刺激后将神经冲动传到螺旋器, 再经听神经和听觉传导通路传入大脑皮层, 感受声音。
骨传导: 除了传统的气传导途径外, 声音也能够经过骨传导传到内耳, 声音刺激直接振动颅骨, 绕过外耳和中耳直接刺激内耳淋巴液。
依据孩子年龄选择不同的测听方法: 游戏测听法( 2.5～5岁) 、 纯音测听法( 5岁以上) 等, 临床上纯音测听最为常见。大龄听力障碍儿童除了测定气导听阈外, 应同时检查骨导听阈和不适阈, 这些对于助听器的选择十分重要。下面, 详细介绍纯音测听的方法:
一、 测听前的准备:
1. 使用校准好的纯音听力计; ( 常规每年要到省级计量部门校准一次)
2. 被检者坐在椅子上, 测试时背对检查者;
3. 向被检者介绍: ”我要给你做测听, 你会听到不同音调的声音, 不论声音多小, 只要听到就举手, 你能明白吗? ”
二、 气导不加掩蔽的测试:
1. 将红色标志耳机戴在右耳, 蓝色标志耳机戴在左耳, 耳机膜片要对准外耳道口同时使耳机与耳部尽量密合;
2. 测试从较好耳开始;
3. 测试顺序按1000、 、 4000、 8000、 1000、 500、 250 Hz进行;
4. 测试强度从确定的阈上水平开始;
5. 一般从40 dB开始, 如果听不到按20 dB一挡增加, 直到听到或达到听力计最大输出;
6. 如能听到就按10 dB一挡减少直到听不到时再按5 dB一挡增加直到听到;
7. 如此重复对测试音5次中3次正确定为该频率的听阈;
8. 测试时注意: 给声时间1～3秒, 当有反应时, 间歇时间应不规则, 且不短于给声时间;
9. 记录符号左耳为x, 右耳为o;
三、 骨导听阈的测试
1. 经骨导耳机发出的纯音经过与颅骨的直接接触将声音经颅骨振动直接把声能传入内耳, 据此判断听力损失的性质;
2. 测试前向被检者介绍: ”我要稍微改变一下测试方法, 我要把另一个耳机放在你的耳后, 就象以前一样, 当你听到声音时, 不论声音多小, 只要听到就举手, 你能明白吗? ”
3. 把骨导耳机放在被检者的乳突部。注意骨导耳机不能触到耳廓, 不能用手握住;
4. 调节头带处于紧张状态;
5. 测试顺序按1000、 、 4000、 500 Hz进行;
6. 步骤与气导听阈测试相同, 但应注意以下几点:
l 以听力级表示的振动触觉阈平均相当于250 Hz的40 dB, 500 Hz的60 dB, 1000 Hz的70 dB, 然而可有很大的个体差异, 应注意不要把振动触觉误判为听觉;
l 做骨导时测试耳不应堵住, 把耳机移开, 以免出现堵耳效应;
l 骨导结果一定等于或好于气导。
纯音听力图
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
125 250 500 1000 2K 3K 4K 6K 8K
频率(Hz)
听力损失(dB HL)

气导: 右耳: O 左耳: X 骨导: 右耳: ＜ 左耳: ＞
结果分析
一、 听力损失计算:
平均听阈=500 Hz听阈+1000 Hz听阈+ Hz听阈+4000 Hz听阈/4

二、 听力障碍分级
1. 正常听力: ≤25 dBHL　( 对于小儿≤25 dBHL为正常。　)
2. 轻度听力损失: 26～40 dBHL
3. 中度听力损失: 41～60 dBHL　
4. 中重度听力损失: 61～80 dBHL
5. 极重度听力损失: 〉81 dBHL　
三、 听力障碍分类
1. 传导性聋:
骨导正常或接近正常, 气导听阈提高, 气骨导间有间距, 但此间距一般不大于60 dB, 气导曲线平坦或低频损失较重而曲线呈上升型。
2. 感音神经性聋:
气、 骨导曲线呈一致性下降, 一般高频损失较重故听力曲线呈渐降型, 有时出现骤升骤降现象, 气导听力可大于60分贝。
3. 混合性聋:
兼有上述两种听力障碍, 气导听力下降要高于骨导听力下降, 即两者均不正常, 骨气导之间有间距

小儿行为测听
小儿行为测听是一种主观听力测试方法。小儿的年龄、 智力、 交往能力、 言语发育决定着小儿主观听力评估要比成人的测试面临更多的挑战, 往往临床医生的经验和熟练的技巧是成功的关键。由于这种测试需要孩子的主动配合, 因此孩子的年龄和成熟程度决定着检测结果的可靠性。
尽管当前有先进的电生理检测设备, 经过客观听力检测方法能够获得听觉敏度反应值, 但它不能全面反映小儿真实听力情况。一些客观听力测试缺乏频率特性, 电生理的阈值往往高于主观听力测试。另外, 客观听力测试是对脑干或皮层听觉电位的记录, 是一种生理检查法; 主观听力测试是声音经过听觉感受器、 听神经传入、 中枢神经系统的脑干、 听觉皮层和皮层的整合以及传出神经、 效应器等过程, 是一种心理物理的测试方法。因此, 小儿客观听力检测不能代替小儿行为听力测试。
行为观察测听
行为观察测听是当刺激声出现时, 在时间锁相下诱导观察者决定婴幼儿是否出现可察觉的听觉行为改变, 评估婴幼儿听力状况。临床常见于6个月以内的婴幼儿测试。行为观察测听中最常见的刺激声是由”发声玩具”产生的, 但也可使用录音的或电子发生器的刺激声, 或使用宽带噪声和言语声作为刺激声。
测试的条件:
1、 应在隔声室进行, 而且应挂窗帘。灯光照亮房间后, 在受试的孩子视野里不能出现测试者活动的阴影。
2、 测试过程常规需要测试者和诱导观察者两人共同完成。诱导观察者是控制孩子活动的管理者, 也是向测试者暗示给声的发动者; 测试者控制给声的强度和频率, 而且判断孩子是否对刺激声做出反应。
3、 要对刺激声特征和声压级进行监测, 刺激声要能引发婴幼儿听觉反应的特征, 同时要覆盖较广的频率范围, 经过测试可全面了解婴幼儿的听力状况, 并能画出听力图。发生玩具的摆放要按一定的顺序。测试中使用声级计记录声音的强度, 要放在A计权, 快档上。从刺激声到测试耳的距离应等于刺激声到声级计麦克风的距离。声级计能够固定在三角架上。
4、 测试的距离要控制好, 发声玩具与测试耳的距离, 以及声级计的距离应相等, 为30-45cm。
5、 要掌握好刺激声持续的时间和间隔的时间, 测试6个月以内的婴幼儿, 最常见的刺激声持续的时间为3-5秒, 每次间隔时间至少10秒。
6、 婴幼儿对刺激声的反应是多种多样的, 有头转向声源的; 眼球转向声源; 睁开眼睛; 眉毛活动; 停止活动或发出声音; 四肢运动; 眨眼, 停止吸奶, 听睑反射; 惊跳反射。
操作步骤:
1、 诱导观察者要与小儿尽快建立亲近的关系, 同时对小儿的发育成熟程度迅速做出判断。
2、 测试期间小儿的最佳姿势是坐在高椅内, 让她感到舒服, 而且能够随意转动身体。让小儿单独坐在高椅内, 可避免母亲给予小儿任何给声提示。若小儿坐在高椅内感觉不舒服, 可让其坐在母亲腿上, 母亲的胳膊轻轻扶住孩子的腰部。
3、 4个月左右的小儿可让其处于浅睡眠状态。
4、 诱导观察者( 即E1) 让其注意观察者面前分散注意力的玩具, 使其处于相对安静的状态, 这样测试者容易察觉到小儿对刺激声的任何行为变化。可是又不要使小儿对玩具过分投入, 以至于不对刺激声产生反应。
5、 先使用频带较宽的发声玩具作为刺激声。诱导者和测试者都要注意小儿的反应方式。

测试者(E2)应迅速查看声级计上的声压级度数。小儿若对刺激声无反应, 进一步用上升法再次给声, 直到小儿出现反应。诱导者记录下有关发声玩具的资料, 如名称、 给声强度、 给声侧别、 反应侧别, 要准确地描述出孩子转头运动的情况和反映方式。若需进一步准确记录, 可增添一些记录方式。如: 反应很清晰时用”+”, 反应迟疑或怀疑用”? ”, 如未观察到反应可用”NR(No Response)”记录等。
6、 完成以上步骤, 此时可选择高频发声玩具, 按上面介绍的过程测试。
7、 继续测试, 用低频刺激声的发声玩具测定每一侧耳。
8、 在测试过程中要随机使用无刺激声的对照方式。给4次有效刺激声, 随机给1次无刺激生, 作为对照检查。
9、 最后再使用强度最大的信号来引出惊跳反应。
10、 解释测试结果和测试后工作。不同月龄行为观察测试经过级见图。第一个图是不同月龄行为观察测试经过级。第二个图是不同月龄使用不同频率特性发声玩具行为观察测试反应经过级。

视觉强化测听
视觉强化测听是使孩子建立起对刺激声的条件反射, 并同时吸引孩子转向奖励的闪光玩具。临床上常见于7个月-2.5岁的小儿, 进行听力测试。视觉强化测听是将声、 光和动物玩具结合起来。测试者的热情鼓励和玩具奖励能够激励孩子很好地完成测试。常见耳机或声场(扬声器)进行测试。需要指出的是声场条件下测得的结果只代表好耳的听阈。此项测试必须由两位受过专业训练的专业人员完成。只有掌握正确的测试方法, 才能得到准确的结果。
测试条件:
1、 应在隔声室进行, 房间要布置得朴素明快, 墙壁上不要有装饰画, 避免吸引孩子的注意力, 四周不要摆放多余的玩具和设备。室内光线略暗些, 让孩子容易看清灯箱中闪亮的奖励玩具。
2、 一台纯音听力计、 扬声器、 配有活动闪亮奖励玩具的灯箱和脚踏板开关。
3、 两位测试者参与, 测试者(E1)负责给出刺激声和显示奖励玩具, 观察小儿对刺激声的反应, 并记录测试结果。诱导观察者( E2) 负责观察和吸引小儿的注意力, 使其保持安静。让孩子在每次正确反应结束后不再追寻奖励玩具。诱导者坐在孩子的对面。测试者可做在同一房间, 要面对孩子, 或者在另一房间经过单面镜子观察, 此时应有对讲系统, 以便诱导者与测试者能相互沟通。
4、 测试时让孩子坐在声场校准点的椅子上。扬声器应与孩子的视线呈45度夹角, 也可使用90度夹角。下图以90度夹角测试为例。
5、 在条件话建立过程中, 刺激声和奖励玩具要配对给出, 直到孩子表现出反应, 可是最重要的是必须首先确定孩子能听到刺激声。测试者给出的刺激声一般为啭音, 强度为预估的阈上15-20dB.给声后, 观察孩子所表现的任何反应, 如: 转头、 微笑以及表明听到声音的任何反应。当出现上述反应时, 及时开启灯箱中的奖励玩具, 此时诱导观察者应引导孩子去看灯箱中的闪亮玩具, 并微笑晃动手中的玩具, 给孩子口头称赞, 让孩子感到游戏有趣。训练进行2-3次, 直到条件化完全建立。诱导观察者与孩子游戏时, 要动作轻柔、 安静, 让孩子放松, 不环视房间的四周。对于重度或极重度聋的孩子的条件话建立往往比较困难, 因为即使孩子戴上耳机, 听力计所给出的最大输出强度, 也不能引起孩子的注意, 因此在测试中可采用听觉-振触觉-视觉强化的训练方法, 或者利用助听器进行多次测试前训练。
测试的要求和技巧:
1、 在测试初期能够使用纯音测听法或筛选法, 已筛选法为例, 在声场中测试, 若孩子能对25-30dBSPL 的声音做出反应, 即为经过筛选。
2、 首先要了解孩子可完成视觉强化测听的能力, 对孩子身体活动能力的了解, 可在测试者与孩子父母谈话和采集病史时完成。
3、 测试所用的玩具要与孩子的年龄相符, 这样才能有效地发挥分散孩子注意力的效果。
4、 玩具一般放在小桌的中间, 便于孩子听到声音后, 将头转向扬声器。
5、 诱导者要控制好孩子的注意力, 对于年龄小的孩子, 诱导观察者要手持玩具只让孩子看到, 来分散其注意力, 但要防止孩子注意力过于集中于玩具。对于年龄大的孩子, 应当让她自己摆弄玩具, 但一次只能玩一件玩具, 而且时间不要过长。
6、 诱导测试者时时刻刻都要十分谨慎, 避免对孩子反应的暗示, 而且提示孩子的父母, 在测试的过程中, 不要给孩子任何暗示, 以免造成不必要的测试误差。
7、 测试人员必须清楚小儿的兴趣和耐心以及注意力是十分有限的, 因此要在短时间内得到最多的和有效的信息。当小儿没有作出反应时, 应及时加大给声强度, 避免在同一强度上重复给声浪费时间。
游戏测听
游戏测听是让孩子参与一个简单、 有趣的游戏, 教会孩子对刺激声做出明确可靠的反应。孩子一定要能理解和执行这个游戏, 而且在反应之前能够等待刺激声的出现。临床上常见于2.5-6岁年龄的小儿听力测试。
测试前的准备
应当选择一种恰当、 符合受试儿童年龄的游戏项目, 对受试儿童而言, 应当简单、 有趣, 且容易完成。考虑到儿童的能力, 其一, 是对事物的认识能力, 能理解这个游戏; 其二, 是孩子的身体活动能力, 孩子能完成这个游戏; 其三, 孩子的注意事物的能力, 注意力能否集中足够长时间。另外还要考虑到游戏本身, 其一, 是有趣性, 使孩子感到游戏有意思, 愿意与你配合完成测试; 其二, 是复杂性, 使孩子容易执行游戏, 而且感到轻松愉快; 其三, 是简单性, 让孩子能做出一个简单反应, 以便使测试容易进行下去。
充分利用已知的听觉结果或行为观察结果, 选择适当的初始刺激强度, 条件化刺激强度必须在阈上15dB或更高。让孩子尽可能戴上耳机, 确定她能否独立完成指定的游戏。当孩子初次不愿戴上耳机, 开始条件化时, 可先把耳机放在她前面的小桌上。首次给的刺激强度, 必须足够大, 让她能清晰听到。学会给小儿演示这个游戏, 演示的方法一定要根据孩子的年龄。如: 2-3岁需要耐心使用手把手的演示方法; 3-5岁的只需要然孩子看你怎样完成这种游戏。
为了让孩子对游戏能独立做出反应, 需要2-5次演示。若孩子出现过度反应, 如不能等刺激声出现即做出反应时, 可轻轻地阻止孩子手的移动。若孩子出现迟疑反应, 如刺激声出现后, 孩子不知所措, 可帮助孩子手移动, 鼓励孩子快速反应。测试年龄稍小的孩子时, 使用大声仍不能察觉反应时, 有两种可能, 一是孩子为极重度聋, 根本听不见, 二是孩子不会反应。
测试技巧
当孩子条件化建立充分以后, 一般采用纯音测听法。受试儿童不能像成人一样, 可长时间集中精力, 因此测试时必须提高效率。首先要获得孩子听力的一般印象, 若孩子状况良好, 而且时间允许时, 可采用”拼图游戏”的方法, 完成所有频率的测试。最佳初始频率先从1kHz和4kHz两个频率开始。得到这两个频率的阈值后, 即使孩子对测试失去兴趣, 你也对孩子的听力有了一个基本印象, 因为大多数感音神经性聋的听力损失曲线图是从1kHz斜降至4kHz。当然, 为了获得更多的信息, 可继续测试其它频率。可先测完一侧耳, 在侧另一侧耳。可是如果孩子的注意力集中时间较短时, 可采用同一个频率测试每一侧耳, 然后再转换到另一个倍频程频率, 这种测试方法可能更实用。
注意孩子的假阳性反应, 一旦出现, 需要重新条件化; 有些孩子在改变测试频率时, 需要重新条件化; 注意孩子出现疲劳的信号或注意力减退的信号。声场测试的结果, 仅代表一侧好耳的听力状况。
声导抗测试
经过检测中耳的声阻抗或声导纳来了解它的功能状态, 基本测试包括声道抗、 声反射阈和外耳道体积。由于它是一种客观测试, 操作简单, 因此, 很适合于婴幼儿。
人的中耳是一种阻抗匹配装置, 它能够将声音能量转化为机械能量而且放大, 如果在听觉传到通路上的某一环节上出现病变比如分泌性中耳炎造成的积液、 听骨链存在病变或有新生物等情况, 改变了阻抗的匹配性能, 妨碍了声音的有效传导, 就会造成传导性的耳聋。声导抗这一测试的目的就是要分析中耳的情况。声波在媒介中传播时, 既有阻挡和抵抗的一个方面即声阻抗, 又有传导和接纳的另一方面即声导纳, 声阻抗和声导纳的总和叫声导抗。
声导抗仪可测出一组数据, 主要包括鼓室压图、 静态声顺图和声反射阈, 这几项检测指标能提供一些信息, 应将这些信息综合分析, 有利于对耳聋性质的诊断。
1. 静态声顺值: 成年人正常范围1.0-1.6cc,儿童正常范围0.7-1.0cc.
2. 鼓室压图: 反映中耳系统的顺应性随外耳道压力的变化而变化的曲线。鼓室压图可分为三个类型。A形, B形, C形。
A形: 钟形曲线, 静态声顺值( 峰值) 出现在-110mm—100mmH2O之间, 幅度为0.3-1.6cc , 这是正常的鼓室压图。有时可见两种亚形As和Ad.
B 形: 平坦曲线, 无峰值出现, 即使有, 幅度不会超过0.3cc。表示有病变存在使得鼓膜顺应性减少, 常见中耳积液、 耵聍阻塞。
C形: 开起来像A形曲线, 也是钟形可是峰值明显左移〈100mmH2O,幅度在正常范围0.3-1.6cc, 与咽鼓管阻塞有关。此形常见, 特别多见于7岁以下的儿童, 有时是暂时性的, 做几下吞咽动作使咽鼓管张开, 压力恢复正常。

3. 镫骨肌声反射阈: 正常声反射阈在纯音听阈上70-95dB.
声导抗测试在临床上的应用主要体现在听力损失定位诊断、 伪聋的鉴别、 面神经的功能测试、 助听器评估。

OTO100的操作步鄹:
1. 先打开电脑主机。
2. 将耳塞探头, 插入连接手柄的下方圆孔中, 进行校准。点击桌面上的声阻抗图标。

3. 进入到下一个界面, 选择Control Panel,跳出一个对话框”Client Detail”,选择”Cancell”。

4.然后选择界面左上角Tymp.and Reflex Scr对话框, 同时选择左下角的可选对话框, Seqence:选择T+RS.

5.在左上角有耳朵图标的按钮上, 选择测试耳, 是左耳还是右耳,这里选择的是右耳。

2. 点击左侧中间的按钮, 开始测试鼓室压图, 测完后显示鼓室压图的类型。

3. 这侧耳做完后, 可选择更换另一只耳, 进行鼓室压图的测试, 方法同上。
4. 选择上方居中的Reflex Threshoud 按钮, 进入同侧和对侧镫骨肌反射的测试。选择左下角Auto栏目下的ipsi?then?Contra?的选项, 同时在Sequence 栏目下选择T+RT。

8.点击开始按钮, 进行同侧和对侧镫骨肌反射的测试。

5. 然后更换另一耳, 进行测试, 方法一样。
6. 选择Edit 栏目, 出现一个下拉菜单, 选择Client Details,点击进入病人资料, 逐项填写如: 姓名、 性别、 出生日期等, 点击”OK”。

11.点击保存图标, 将病人资料储存到电脑里。

12.点击File 键选择Print Ctrl +P,点击进入下一个界面。

13.选择Immittance(Basic),点击OK.

14.进入下一个界面, 选择”HP D2500”,在点击打印, 就可将测听结果打印出来了。

耳声发射
耳声发射源于耳蜗, 代表了耳蜗内的主动机械运动,Kemp(1986)将耳声发射定义: 耳声发射是一种产生于耳蜗, 经听骨链及鼓膜传导释放到外耳道的音频能量。根据是否由外界声刺激所诱发, 将耳声发射分为自发性耳声发射和诱发耳声发射两大类。其中诱发耳声发射, 根据诱发刺激声的不同又分为: 瞬态耳声发射、 畸变产物耳声发射、 刺激频率耳声发射和电诱发耳声发射。临床上最常见的诱发耳声发射是畸变产物耳声发射和瞬态耳声发射。
对耳声发射的研究仍在进行中, 但基本认为耳声发射源于耳蜗, 直接反映外毛细胞的功能状况。它依赖于耳蜗整体功能的完整, 并与耳蜗外毛细胞的功能密切相关, 几乎所有的耳蜗功能正常的人均可记录到诱发耳声发射。
畸变产物耳声发射是指两个具有一定频率和强度关系的纯音, 同时刺激耳蜗后, 由耳蜗产生, 在外耳道中能够记录到的出现频率与刺激声频率有关的音频能量。
耳声发射在临床应用上主要体现在新生儿的听力筛查、 梅尼埃病的诊断、 耳聋的动态监测、 感音神经性聋的定位诊断等方面。

畸变产物耳声发射筛查仪AccuScreenDPOAE Pro操作步骤
1. 探头与主机相连。
2. 自检: 按OPTIONS(设置校准), 选择 OK,进入Self Test(自检), 选择OK, 进入Probe Test(探头校准), 连续按两次OK, 拔掉测试腔, 选择MENU(菜单),然后按返回键。
3. 建立病人资料: 选择ADD,编号如: 001, 按下箭头钮, 输入病人姓名, 再按下箭头钮, 输入病人出生年月。
4. 按两次OK键, 进入DPOAE(畸变产物耳声发射测试), 按OK键, 并选择左右耳( Select right/left ear) ,再按OK键进行检测。
5. 连接电脑, 点击听力筛查图标, 选择连接, 找到所需的病人, 选择√, 点击打印, 即可打印结果。

听性脑干反应( ABR)
当一定强度的声音刺激听觉器官时, 听觉系统会发生一系列的生物电活动, 称为听性诱发电位。下面将谈到的听性脑干反应只是听觉诱发电位的一部分内容。
听性脑干反应测试的操作技术, 在进行ABR测试之前, 应充分了解患者的病史。然后让受试者仰平卧在床上, 完全放松, 安静不动。安放好电极, 作用电极放在颅顶, 参考电极放在同侧耳垂内侧, 额部接地。刺激声一般采用短声( Click) ,经过耳机给声。听力正常人在接受短声刺激后, 10毫秒可从颅骨皮肤表面记录到7个正相波, 即ABR, 依次用罗马数字表示即波Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ, Ⅵ, 以及Ⅶ。计算各波之间相差的时间及能引出波形的最小刺激声, 能够客观地评估听力的状况和脑干病变。这7个波并不是每人每次都能出现的。正常人ABR在70-80dB出现率最高。随着刺激强度的减弱, 各波出现率也逐渐降低其中波Ⅴ最稳定。
正常人的听觉脑干反应

临床上是经过测量各波的振幅和潜伏期( 即从刺激开始到波峰的时间) , 来判断有无病变和病变的部位。
波Ⅰ: 来源于听神经纤维, 出现率100%, 正常潜伏期约在1-2ms,它是计算其它各波的基准, 因此辨认波Ⅰ很重要。波Ⅰ潜伏期延长或消失一般提示内耳病变。
波Ⅲ: 来源于桥脑的活动, 出现率100%, 正常潜伏期约在3-4ms,振幅一般高于波Ⅰ, 最好比较同侧和对侧记录来辨认波Ⅲ。
波Ⅴ: 来源于下丘脑, 出现率100%, 正常潜伏期约在5-6.5ms。波Ⅴ常是最高的一个峰, 而且后面有一个明显的负波。波Ⅴ潜伏期延长或消失, 临床上最多见于听神经瘤, 其它蜗后病变也能导致波Ⅴ的改变。
ABR除了