b超引导下神经阻滞一例.pptx

B超下神经阻滞一例超下神经阻滞一例 传统的神经阻滞方法传统的神经阻滞方法n近年来，超声在区域阻滞中的应用日益广泛。n传统的外周神经阻滞技术没有可视化引导，主要依赖体表解剖标志来定位神经，有可能针尖或注药位置不理想而导致阻滞失败n此外，有证据表明，与神经刺激器相比，使用超声引导可缩短感觉阻滞的起效时间，提高阻滞成功率，减少穿刺次数，减少神经损伤病例复述病例复述患者胡某，女，87岁，住院号XXXX，主诉：外伤致左髋肿胀疼痛约6小时。现病史：患者于约6小时前不慎摔伤，伤后左髋疼痛，不能站立行走，无流血，无神志不清，无头痛、呕吐，未予诊疗。疼痛加重，今家属送至我院急诊就诊，急诊行DR：左股骨转子间粉碎性骨折，重度度骨质疏松。为进一步治疗，收入我科。患者自受伤以来精神紧张，无明显胸闷气促，现意识清楚，无大小便失禁。既往史：既往体质一般，有心肌梗死病史4年，行溶栓治疗，现口服波立维等抗凝药物治疗。有肾盂肾炎病史20年。无高血压、糖尿病病史，无“肝炎、结核”等传染病史及其密切接触史。有青霉素药物过敏史。无严重外伤和手术史，无输血史。n诊断：1.左股骨转子间粉碎性骨折 2.重度骨质疏松症 3.陈旧性心肌梗死 n拟行手术：闭合复位PFNA内固定术一般检查：神志清楚，精神可，BP 140/85 mmHg HR：69bpm P：19bpm T：36.6辅助检查：B型钠尿肽前体测定:3347 pg/ml，D-二聚体 4.47 mg/L，凝血功能、离子、心肌酶谱大致正常动态心电图：窦性心律，偶发室性、室上性早搏、下肢血管彩超：双侧股动脉、腘动脉内膜粗并硬化斑块形成 心脏彩超：符合心梗声像图 左室舒张功能减退 二尖瓣反流（少量）三尖瓣反流（少量）EF:65%CT：1.考虑双肺下叶炎症，建议治疗后复查。2.双侧胸腔积液。3.动脉硬化。术前访视术前访视 相关科室会诊意见n呼吸科会诊建议继行观察，病人目前无明显症状，暂不用抗生素。n心内科会诊考虑病人手术风险较高，建议加用麝香保心丸、倍他乐克、欣康口服药。n麻醉科会诊：患者高龄，心肺功能差，服用抗凝药物，麻醉风险大，拟行超引导下神经阻滞麻醉，相关风险向家属讲明。麻醉风险与评估麻醉风险与评估n 麻醉风险：患者高龄，长期卧床，陈旧性心梗病史，行溶栓治疗，一直口服抗凝药物，麻醉风险大，向家属详细讲明。围手术期易出现心脑血管意外，栓塞，抢救等可能，术后送ICU。n 心功能评估 级n ASA分级：IV级(有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段。)麻醉方案麻醉方案 麻醉方案：超引导下神经阻滞麻醉 药物选择：药物选择：利多卡因、罗哌卡因 器械准备：器械准备：超、麻醉机、监护仪、麻醉面罩、螺纹管、压力传感器、动脉穿刺针、一次性连接管、恒速输注泵。药物选择药物选择与与器械准备器械准备3月31日上午8点05分，患者接入手术室，开放右上肢静脉通路，常规检测血压、心电、饱和度，平卧位，以0.5%利多卡因+0.25%罗哌卡因20ml，行左侧股神经阻滞，20min后阻滞效果良好且无局麻药过敏及中毒症状。右侧卧位，上述局麻药20ml，行左侧坐骨神经阻滞术，继续观察20min无不良反应。麻醉过程麻醉过程进针方向进针方向股动脉股静脉股神经股神经阻滞短轴面：将超声探头平行腹股沟韧带置于腹股沟之上，就得到股神经的横截面超声图像（如图），将针尖推进至股神经的深部，注射5ml10ml局部麻醉药后，再将针尖移到神经的上表面，注射5ml10ml局部麻醉药，神经就会被局部麻醉药完全包围。这是股神经阻滞最常用，也最容易定位的方法。股神经阻滞坐骨神经阻滞连接坐骨结节和股骨大转子最高点，在此连线上方将探头与坐骨神经走行方向垂直放置，坐骨神经横截面呈椭圆形，位置变深，其表层仍为臀大肌，内外侧分别为坐骨结节和股骨大转子。采用短轴平面内技术。可从探头的内侧或外侧进针，将针尖置于坐骨神经的表面，注射20ml30ml 局部麻醉药。坐骨神经阻滞1.术中行桡动脉穿刺测有创血压，可以实时观测患者的血压变化。血压维持在140150/7080mmHg左右、心率60-70bpm，SpO2100%，生命体征稳定。2.手术历时1小时10分钟，过程顺利，麻醉平稳，出量：出血500，尿量500，入量：1000。术毕送ICU监护，生命体征平稳，三天后转回骨科病房。麻醉过程麻醉过程1.阻滞针必须与探头在同一个平面，实时指导针头的移动。2.进针前要排出针管中的气体，以免进针后注射气体干扰超声显像。3.进针后，有时针头难以发现，先注射少量局麻药，确定针头的位置。4.注射局麻药时，由于神经纤维隔渗透较慢，故要多点注射。引引 导导 穿穿 刺刺 的的 操操 作作 要要 点点适当的靶神经结构的成像和探测熟练的实时示踪穿刺针前进判断局麻药在靶神经周围扩散安全有效的超声引导的神经阻滞将正确的药物 超声引导穿刺技术放到正确的地方和正确的剂量 优优 点点缺缺 点点明确定位明确定位需要全面的解剖学知识需要全面的解剖学知识避免不良感受避免不良感受高度操作者依赖高度操作者依赖减少局麻药用量减少局麻药用量设备价格昂贵设备价格昂贵起效快、维持时间长起效快、维持时间长有伪差有伪差可观察到局麻药的扩散可观察到局麻药的扩散避免神经损伤和局麻药误注避免神经损伤和局麻药误注超声引导穿刺技术In the country of the blindthe one eyed man is King 盲人国里，独眼称王 文艺复兴时期的思想家文艺复兴时期的思想家 德西德利乌斯德西德利乌斯 伊拉斯谟伊拉斯谟 1466 15361466 1536谢谢