b脑出血的病理生理与影像学.pptx

概 述本文所述自发性脑出血是指以高血压或脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）为病因的一类脑血管病，除外一些已知的出血原因：如，AVM、动脉瘤及凝血障碍等常见病、多发病、危重病病因上：高血压、CAA倍受关注，是遗传因素和环境因素综合致病的结果治疗学：外科治疗的方法和疗效仍存在争议（一）脑出血的病因学（一）脑出血的病因学1、发、发 病病 率率欧美国家：成年人脑出血占全部脑卒中的10%20%；病死率23%52%中国大陆：21%48%；病后一月内病死率30%50%；30%的存活者遗留功能障碍最近，Cheung等报道：脑出血的病死率为22%，预后良好者35%（Cheung RT,Zou LY.Stroke,2003,34:1717-1722Cheung RT,Zou LY.Stroke,2003,34:1717-1722）2、脑出血类型（分类）、脑出血类型（分类）按部位：壳核、丘脑、皮质（层）下（脑叶）、按部位：壳核、丘脑、皮质（层）下（脑叶）、小脑、脑干、尾状核头（或体）、脑室、胼胝体小脑、脑干、尾状核头（或体）、脑室、胼胝体等等按出血部位之间的关系：壳核按出血部位之间的关系：壳核-局限型（内囊型、局限型（内囊型、脑室型）、丘脑脑室型）、丘脑-局限型（内囊型、脑室型）局限型（内囊型、脑室型）近年来，依据出血原因简单分为两类：近年来，依据出血原因简单分为两类：脑叶出血脑叶出血脑叶出血脑叶出血指出血位于额、颞、顶、枕叶皮质指出血位于额、颞、顶、枕叶皮质 或皮质下，常不伴有明显的高血压；或皮质下，常不伴有明显的高血压；深部出血深部出血深部出血深部出血基底节区、脑干和小脑等部位的出基底节区、脑干和小脑等部位的出血血3、发病机制、发病机制脑出血是一种多因素疾病。脑出血的家族聚集性较高，提示遗传因素在脑出血的发病中起重要作用目前认为：脑叶出血和深部出血的病因不同脑深部出血与高血压病密切相关；脑叶出血可能主要由CAA引起高血压高血压和CAA可能是脑出血最重要的危险因素3.1 环境因素环境因素一般认为，精神压力、饮食、高血压、年龄、吸烟是卒中的诱因有学者指出，摄入盐过多是脑出血的危险因素高血糖与脑出血有关。Song 等发现高血糖引起实验性脑出血大鼠可见明显的脑水肿和血管周围细胞死亡（Song EC,Chu K,Jeong SW.Song EC,Chu K,Jeong SW.Stroke,2003,34:2215-2220 Stroke,2003,34:2215-2220）3.2 遗传因素遗传因素:脑叶出血脑叶出血2020岁以上的人群中年发病率岁以上的人群中年发病率8.4/108.4/10万，占全部原万，占全部原发性脑出血的发性脑出血的1/31/3脑叶出血的病因与很多因素有关，可能是遗传与脑叶出血的病因与很多因素有关，可能是遗传与环境因素共同作用的结果环境因素共同作用的结果近年来认为，脑叶出血可能主要由高血压或近年来认为，脑叶出血可能主要由高血压或CAACAA引起，引起，CAACAA引起的脑出血为散发病例，发病率随引起的脑出血为散发病例，发病率随年龄的增长逐渐增加年龄的增长逐渐增加CAACAA被认为与载脂蛋白（被认为与载脂蛋白（apoEapoE）基因密切相关）基因密切相关3.2 遗传因素遗传因素:脑叶出血脑叶出血CAACAA是指淀粉样物质（是指淀粉样物质（-淀粉肽等）沉淀在脑动淀粉肽等）沉淀在脑动脉的肌层，特别是皮质和软脑膜动脉，引起局部脉的肌层，特别是皮质和软脑膜动脉，引起局部脑血管的变性，使受累动脉失去收缩功能脑血管的变性，使受累动脉失去收缩功能ApoEApoE是一种糖蛋白，是脑内胆固醇和脂质运输的是一种糖蛋白，是脑内胆固醇和脂质运输的主要中介产物，对膜的维持和修复有重要作用主要中介产物，对膜的维持和修复有重要作用 apoEapoE有有22、33、44三种不同等位基因三种不同等位基因apoE apoE 22、44在脑叶出血患者的阳性率远远高于在脑叶出血患者的阳性率远远高于脑深部出血脑深部出血3.2 遗传因素遗传因素:脑叶出血脑叶出血4 可以加速淀粉样物质在脑血管的沉淀，促使CAA的发生2能加速淀粉样病变血管壁的衰老进程，促使病变血管破裂，从而导致脑叶出血所以，ApoE 的等位基因2和4与脑叶出血密切相关的基因型3.2 遗传因素遗传因素:脑深部出血脑深部出血高血压病是遗传相关性疾病深部脑出血与高血压密切相关,故这类出血被称“高血压（性）脑出血”50%的原发性脑内出血患者患有高血压病在血管病变的基础上应激性血压升高所致尤其舒张压升高(90mmHg)是脑出血复发（再出血）的重要危险因素3.3 其他病因研究其他病因研究血小板活化因子（PAF）乙酰化水解酶的缺乏凝血因子 Val 34Leu的突变，可能有利于生成较弱的纤维蛋白结构，促发脑出血染色体：Morrison等研究发现，影响高血压和卒中的易感基因位于13号（白人）和19号（黑人）（二）脑出血的病理生理学（二）脑出血的病理生理学 1.病理改变病理改变:血肿的生化改变血肿的生化改变 脑内血肿的主要成分为血红蛋白脑内血肿的主要成分为血红蛋白(HB)(HB)，脑，脑出血一旦发生，随时间的推移，出血一旦发生，随时间的推移，HBHB自身发生演自身发生演变变含氧血红蛋白（含氧血红蛋白（含氧血红蛋白（含氧血红蛋白（HBOHBOHBOHBO2 2 2 2）脱氧血红蛋白脱氧血红蛋白脱氧血红蛋白脱氧血红蛋白（DHBDHBDHBDHB）正铁血红蛋白（正铁血红蛋白（正铁血红蛋白（正铁血红蛋白（MHBMHBMHBMHB）含铁血黄素含铁血黄素含铁血黄素含铁血黄素的演变规律的演变规律血肿分期血肿分期：超急性期（：超急性期（24h24h）急性期急性期（27d27d）亚急性期（亚急性期（830d830d）慢性期（慢性期（1 1月末月末22月末）月末）残腔期（残腔期（2 2月后月后 数年）数年）2.病理改变：原发性脑损害病理改变：原发性脑损害脑组织的直接破坏（直接物理效应）：脑组织的直接破坏（直接物理效应）：脑出血形成的血肿之占位，使神经组织和纤脑出血形成的血肿之占位，使神经组织和纤维的联系中断，是造成严重症状的主要因素，也维的联系中断，是造成严重症状的主要因素，也是导致幸存者神经功能障碍难以恢复主要原因是导致幸存者神经功能障碍难以恢复主要原因脑组织的移位和变形：脑组织的移位和变形：多见于白质，是产生临床症状的又一原因。多见于白质，是产生临床症状的又一原因。如，内囊结构的移位可产生如，内囊结构的移位可产生“三偏征三偏征”；中线结；中线结构的移位可产生脑干和锥体束症状。对此，血肿构的移位可产生脑干和锥体束症状。对此，血肿清除或吸收可使神经功能障碍改善清除或吸收可使神经功能障碍改善3.病理改变：继发性脑损害病理改变：继发性脑损害脑水肿脑水肿血管源性脑水肿：出血所释放的神经毒性物质（凝血酶、血红蛋白及降解产物、白细胞、多种细胞因子等）对脑细胞的损害、血脑屏障破坏所致细胞毒性脑水肿：血肿周围的脑组织受压迫造成缺血缺氧、出血所释放的神经毒性物质对脑细胞的损害所致间质性脑水肿：多见于梗阻性脑积水脑水肿脑水肿-细胞毒性脑水肿、血管源性脑水肿脑脑 水水 肿肿4.病理改变：颅内压增高病理改变：颅内压增高血肿本身占位血肿本身占位血肿本身占位血肿本身占位+脑水肿脑水肿血肿本身占位血肿本身占位+脑水肿脑水肿+脑积水（脑脊液循环障碍）脑积水（脑脊液循环障碍）（三）脑出血的影像学（三）脑出血的影像学血肿分期血肿分期发病时限发病时限CTCT征象征象T1T1加权加权质子加权质子加权T2T2加权加权脑水肿征脑水肿征血肿内容血肿内容超急性期超急性期1.1.3h3h高密度高密度低低略高略高略高略高无无HBO2HBO22.36h2.36h高密度高密度略高略高高高高高轻度轻度HBO2HBO23.624h3.624h高密度高密度等等等等混杂混杂中度中度HBO2HBO2（为主）（为主）+DHB+DHB急性期急性期1.23d1.23d高密度高密度略低略低混杂混杂很低很低重度重度DHB DHB（为主）（为主）2.34d2.34d高密度高密度周高中低周高中低低低极低极低重度重度DHB+DHB+细胞内细胞内MHBMHB3.57d3.57d高密度高密度周高中低周高中低周高中低周高中低低低中度中度游离未释稀游离未释稀MHB+MHB+DHBDHB亚急性期亚急性期1.815d1.815d中高周低中高周低周高中低周高中低周高中低周高中低周高中周高中低低中中-轻度轻度游离释稀游离释稀MHB+MHB+中心中心DHBDHB2.2.1630d1630d中高周低中高周低或等或等-低低周高中低周高中低-高高周高中低周高中低-高高周高中周高中低低-高高轻度轻度-无无游离释稀游离释稀MHBMHB（为主）（为主）慢性期慢性期1 1月末月末22月末月末低低高高+黑环黑环高高+黑环黑环高高+黑环黑环无无游离释稀游离释稀MHB+MHB+含铁含铁血黄素血黄素残腔期残腔期2 2月月 数数年年低低囊性低信号囊性低信号囊性灰信号囊性灰信号囊性高囊性高信号信号无无含铁血黄素含铁血黄素脑出血的分期及血肿生化改变与脑出血的分期及血肿生化改变与CT征象、征象、MR信号特征信号特征脑内血肿的自然演变脑内血肿的自然演变-血肿再扩大血肿再扩大脑内血肿的自然演变脑内血肿的自然演变-血肿再扩大血肿再扩大脑脑内内血血肿肿的的自自然然演演变变脑脑内内血血肿肿的的自自然然演演变变脑内血肿的自然演变脑内血肿的自然演变血肿再扩大的原因 患者因素患者因素患者因素患者因素 凝血功能障碍凝血功能障碍 血压持续升高血压持续升高 烦躁不安、过度用力烦躁不安、过度用力 医者因素医者因素医者因素医者因素 过度应用脱水药，过度应用脱水药，致颅内压过度降低致颅内压过度降低 血压管理不良血压管理不良 对烦躁不安者，未强力镇定对烦躁不安者，未强力镇定预防与控制血肿再扩大预防与控制血肿再扩大是避免病情恶化的关键是避免病情恶化的关键5.脑出血临床分级（意识）脑出血临床分级（意识）分分 级级 意意 识识 状状 态态 主主 要要 体体 征征 a a b b 清醒或嗜睡清醒或嗜睡嗜睡或朦胧嗜睡或朦胧浅昏迷浅昏迷昏迷昏迷昏迷昏迷深昏迷深昏迷伴（或不伴）轻偏瘫和或失语伴（或不伴）轻偏瘫和或失语伴不同程度的偏瘫和或失语伴不同程度的偏瘫和或失语偏瘫、瞳孔等大偏瘫、瞳孔等大偏瘫、瞳孔等大偏瘫、瞳孔等大偏瘫、瞳孔不等大偏瘫、瞳孔不等大去脑强直或四肢软瘫，单侧或双去脑强直或四肢软瘫，单侧或双侧瞳孔散大侧瞳孔散大Glasgow昏迷评分（昏迷评分（GCS 项目项目 评分评分 睁眼（睁眼（E E 自己睁眼自己睁眼 4 4 呼叫时睁眼呼叫时睁眼 3 3 疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼 2 2 任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼 1 1 语言反应语言反应 (V (V 正常正常 5 5 有错觉有错觉 4 4 词不达意词不达意 3 3 不能理解不能理解 2 2 无语言无语言 1 1 非偏瘫侧运动反应非偏瘫侧运动反应 (M (M 正常正常(服从命令服从命令 6 6 疼痛时能掰开医生的手疼痛时能掰开医生的手 5 5 疼痛时逃避反应疼痛时逃避反应 4 4 疼痛时呈屈曲状态疼痛时呈屈曲状态 3 3 疼痛时呈伸展状态疼痛时呈伸展状态 2 2 无运动无运动 1 1 Glasgow结果评分（结果评分（GOS 分级分级 描述描述 1 1 死亡死亡 2 2 植物状态植物状态 无意识无意识,有心跳和呼吸有心跳和呼吸,偶有睁眼、吸吮、偶有睁眼、吸吮、呵欠等局部反应呵欠等局部反应 3 3 严重残疾严重残疾 有意识，但认知、语言和躯体运动有严重有意识，但认知、语言和躯体运动有严重残疾，残疾，2424小时均需他人照料小时均需他人照料 4 4 中度残疾中度残疾 有认知、行为、性格障碍；有轻毒偏瘫、有认知、行为、性格障碍；有轻毒偏瘫、共济失调、语言困难等残疾，在日常生活、家庭共济失调、语言困难等残疾，在日常生活、家庭与社会活动中尚能勉强独立与社会活动中尚能勉强独立 5 5 恢复良好恢复良好 能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可能有各种轻后遗症但可能有各种轻后遗症