河北省医疗机构病历书写规范细则2011上.pptx

河北省病历书写规范细则解读（上）邢台市人民医院邢台市人民医院 刘月英刘月英 2011.3 2010年河北省医疗机构病历书写规范细则（简称新细则）是根依据2010年3月1日实施的病历书写基本规范，在2007年河北省医疗机构住院病历书写规范细则（简称2007细则）基础上，组织省内有关专家制定的。n 新细则与2007年细则的比较n新加门（急）诊病历、急诊留观病历的书写要求；（第二、三章）n对入院记录的诊断部分的记录要求有变化，要求有修正（补充）诊断的要在入院记录后面记录、出院时要书写出院诊断；n对入院24小时内发生转科的首诊科室应作的记录与2007年细则要求不同。要写转出记录；n手术病历加入手术安全核查表和手术风险评估表；（已执行）n对于会诊记录规定更细化，单科单人会诊的申请会诊记录和会诊意见记录，都作出了详细要求。n与病历书写基本规范一致，病历中不要求一般护理记录；n对打印病历的修改做出了规定；n其他一些细节变化，如有创操作记录、手术同意书要求操作者、术者签字等；n病历排列变化不大，“手术两张表”与“手术清点记录”放在一起。n n病历书写质量评估标准有些变化。丙级病历标准变为80分；单项否决扣分标准量化为一项单否扣10分；n n 新加了一些项目，更加注重病历内在质量。如首次病程记录照搬入院记录的内容，未经归纳提炼要扣分（3分）；上级医师查房记录无内容，未体现教学意识要扣分（2分次）。个别项的扣分标准稍有有变化，逐步学习熟悉。重点讲解内容重点讲解内容n新细则的新规定n以往我市病历书写中存在的问题n河北省住院病历书写质量评估标准中新加和有变化的条款第一章 基本要求（简）n n需强调内容：需强调内容：需强调内容：需强调内容：n n（1 1）病历书写应遵循病历书写应遵循基本原则多出基本原则多出基本原则多出基本原则多出“规范规范规范规范”2 2字字字字.n n（2 2）实习、试用期医务人员书写的有关记录上实习、试用期医务人员书写的有关记录上实习、试用期医务人员书写的有关记录上实习、试用期医务人员书写的有关记录上级医师应在级医师应在级医师应在级医师应在2424小时内审阅签字。明确规定了时小时内审阅签字。明确规定了时小时内审阅签字。明确规定了时小时内审阅签字。明确规定了时限。限。限。限。n n（3 3）患者拒绝接受医嘱或处理时，作出的沟通患者拒绝接受医嘱或处理时，作出的沟通解释工作应做病程记录。解释工作应做病程记录。n n第一条第一条第一条第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片、等成的文字、符号、图表、影像、检验、切片、等资料的总和。包括门资料的总和。包括门(急急)诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。活动记录的行为。第三条第三条 病历书写应遵循客观、真实、病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和准确、及时、完整和规范规范的原则。的原则。规范规范n n规范的要求（格式、医学术语应用、时间日期用阿拉伯数字、外文、用笔、修改格式等要规范）n n如何做到规范知、行 知 熟知规范、细则如何规定 行 落实到病历记录中第八条 病历书写应当按照规定病历书写应当按照规定的内容书写，并由相应资格的医的内容书写，并由相应资格的医务人员签名。务人员签名。实习医务人员、试用期医务实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如人员书写的有关记录，如“病程病程记录记录”等，等，应在应在24小时内小时内经过本经过本医疗机构注册的医务人员审阅、医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。修改并签名。审阅、时限审阅、时限n n上级医师有修改下级医务人员书写各种医疗文书的责任。帮带、纠正错误、提高业务。n n时限 可以更及时，不可以超过24小时。超过24小时带教老师未审签，其内的错误也难辞其咎。第九条（简）尊重患者知情权，充分交待履行告知义务，加强沟通作好记录 患者知情同意是指患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择接受和拒绝的权利。n对按照有关规定需取得患者书面同意，方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等)，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。n因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者监护人，由患者监护人签署同意书，并及时记录；患者无监护人或者监护人无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。n 若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程中记录中说明。(最好有谈话沟通记录，谈话记录最好有谈话沟通记录，谈话记录内容让患者或代理人签字内容让患者或代理人签字)第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历书写内容及要求需要强调问题需要强调问题n n小儿患者年龄记录n n门诊手册书写漏既往史 （5分）n n复诊病历书写、三次不能确诊者n n不作记录 不符合行业要求，安全隐患n n手术知情同意书 缺漏n n字迹潦草 （缺医师签名10分，签名无法辨认5分）第十条、（略）门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。（同基本规范）n第十一条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿年龄时应具体到日（甚至到时），记录婴儿的年龄应具体到月，记录幼儿（13岁）年龄时应具体到岁、月，如“2岁8个月”，3岁以上记录到岁。n 第十二条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。n 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（同规范）。需要指出，大多医院还没有建立门诊病历，门诊手册容易漏既往史。n n 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。(复诊病历的病史重点记录上次就诊后的病情变化、药物疗效与反应及送检结果；体格检查主要复查上次曾发现的阳性体征变化和有无新体征；三次门诊不能确诊的要提请科内会诊，上级医师的意见记录在病历中。)书写急症或病情危重患者门（急）诊病历时，就诊时间应当具体到分钟。第十三条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。若当时因抢救危重患者未能及时完成的，事后应在6小时内及时补充完整。（同住院病历的抢救记录，没有建立门急诊病历，也要有专页的记录，保存备查）最亟待改进问题最亟待改进问题n n不作记录 门诊手册不填写 门诊手术不填写手术知情同意书 门诊手术不写手术记录 .呼吁尽快建立门诊病历系统，患者每次就诊时，提出病历，就诊完毕交回病历。第三章（新加）急诊留观病历书写内容及要求重点重点n急诊留观记录专页n急诊留观病历书写的特殊要求n无特殊要求：会诊病例、抢救病例、死亡病例讨论同住院病历。n第十四条（略）急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的病历。内容包括急诊留观病历首页、急诊留观记录、日常病程记录、留观小结、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书及会诊记录等。n第十五条 急诊留观病历一律按24小时制记录，每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间，具体到分钟。n第十六条 新留观病人应在6小时内完成留观病案记录；24小时内有上级医师查房记录。（比普通住院病历要求时限更严）（比普通住院病历要求时限更严）n n第十七条 留观病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情有变化随时记录。（要求记录频次高）n n第十八条 体温表、医嘱单、危重病人护理记录等由相应班次的护士完成。n n第十九条 被邀请会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊医师应有执行记录，书写内容及要求同住院会诊病历。（会诊单、病程记（会诊单、病程记录、医嘱）录、医嘱）n第二十条 留观病人出观察室时必须记录去向，并在留观小结上写明离科时病情，包括血压、脉搏、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待注意事项。去向 住院（科别病区）ICU 转院 回家 n n第二十一条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命体征平稳开始计算）和补记时间，补记者签名；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写及要求执行。(人员职称、病情、措施、效果、起止时间、患方意愿)n第二十二条 急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院病历的表格。n第二十三条 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其他按住院病历书写规范要求书写。n第二十四条 急诊留观病历首页书写规范及要求参照住院病案首页规范的要求书写。n第二十五条 留观病历管理原则上按住院病历管理，由病案室保存。第四章 住院病历书写内容及要求 最大的章节，主要讲与2007年细则的有变之处。结合我市病历书写常见缺陷，讲些注意事项。插入一些病历书写质量评估标准。首页常见缺陷首页常见缺陷n信息不具体n填写不规范n漏项（不要马大哈，丢失（不要马大哈，丢失1 1分不在乎）分不在乎）n n抢救次数、成功次数（影响统计指标的）（影响统计指标的）n医师签名字迹潦草，不易辨认（1 1处处1 1分。不适合艺术签名，要求文字工整、字迹清晰分。不适合艺术签名，要求文字工整、字迹清晰）n n现用首页现用首页 征求意见中新首页征求意见中新首页n“”不规范 （长度占两个汉字）n职业、地址不具体n不填身份证号n病案号不执行“一号制”n损伤中毒的外部原因填写不具体n主要诊断选择n出院情况（重点讲5“其他”）n几种特殊情况的切口愈合记录n麻醉医师 凡栏目中无内容可填的，应书写凡栏目中无内容可填的，应书写一横杠一横杠“”，长度占两个汉字，长度占两个汉字，以便区别有内容可填而忘记问或忘以便区别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形。如记填写等情形。如:无病理诊断时；无病理诊断时；未输血时，输血品种、量；无手术未输血时，输血品种、量；无手术操作时等。应划操作时等。应划“”。无手术操无手术操作时，作时，“”填在何处？填在何处？职业：须填写具体的工作类职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教别，如：公务员、公司职员、教师、记者、师、记者、工人、农民等，工人、农民等，但不能笼统填写工人。应填写煤但不能笼统填写工人。应填写煤矿工人、冶金工人、油漆工人等。矿工人、冶金工人、油漆工人等。身份证号：除无身份证号或身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份住院患者入院时要如实填写身份证号。（不要填未带、未提供，证号。（不要填未带、未提供，设法获取）设法获取）信息填写具体的要求信息填写具体的要求 工作单位及地址：指就诊时患工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。要写详细，者的工作单位及地址。要写详细，写到写到最小单位最小单位。机关的要写到科。机关的要写到科室，工厂的要写到车间、班组，室，工厂的要写到车间、班组，邮政编码尽量采集并正确填写。邮政编码尽量采集并正确填写。户口地址：按户口所在地填户口地址：按户口所在地填写。如是农村的要写到写。如是农村的要写到“村村”；如是城镇的要写到小区、街道、如是城镇的要写到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写。码尽量采集并正确填写。损伤、中毒的外部原因：指损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着的物质，如：意外触电、房屋着火，公路上汽车翻车、误服敌敌火，公路上汽车翻车、误服敌敌畏等。畏等。不可以笼统填写车祸、外不可以笼统填写车祸、外伤、中毒等伤、中毒等。出院诊断出院诊断 出院诊断指患者出院时医师所做的最出院诊断指患者出院时医师所做的最后诊断。疾病诊断填写顺序的基本原则：后诊断。疾病诊断填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。病及陈旧性疾病在后。（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后）严重的疾病在前，轻微的疾病在后（3）本科疾病在前，他科疾病在后）本科疾病在前，他科疾病在后（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。病因在前，症状在后。出院诊断分出院诊断分主要诊断、其他诊断主要诊断、其他诊断 1、主要诊断选择规则，指本次、主要诊断选择规则，指本次医疗过程中对身体健康危害最大，医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾是指产科的主要并发症或伴随疾病。病。2、其他诊断：除主要诊断及医、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊院感染名称（诊断）外的其他诊断。断。出院情况：治愈、好转、未出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其他，由医师在相应愈、死亡、其他，由医师在相应的方格中划勾。的方格中划勾。出 院 诊 断 出 院 情 况 ICD10 治愈 好转 未愈 死亡 其它 主要诊断 肺炎 其它诊断 出院情况的出院情况的“其他其他”a“未治患者未治患者”的概念是：指患者的概念是：指患者来院的主要目的因某种情况而未来院的主要目的因某种情况而未进行处理的，如：冠心病患者想进行处理的，如：冠心病患者想做搭桥手术，因有手术禁忌症未做搭桥手术，因有手术禁忌症未做手术而出院者，计入做手术而出院者，计入“其他其他”。b“非患者非患者”的概念是：的概念是：正常产、人工流产，引产正常产、人工流产，引产；（以上（以上（以上（以上非患者，不育症叫患者，正常怀孕叫孕妇，孕产期有严重并非患者，不育症叫患者，正常怀孕叫孕妇，孕产期有严重并非患者，不育症叫患者，正常怀孕叫孕妇，孕产期有严重并非患者，不育症叫患者，正常怀孕叫孕妇，孕产期有严重并发症叫患者）发症叫患者）发症叫患者）发症叫患者）后续性的治疗，如：骨折患者后续性的治疗，如：骨折患者“取钢板取钢板”、癌症术后的、癌症术后的“化疗化疗”、“放疗放疗”均计入均计入“其他其他”。剖腹产和妊娠合并其他疾病的剖腹产和妊娠合并其他疾病的都写都写治愈或好转治愈或好转。填写方法是在相应位置上打填写方法是在相应位置上打“”几种特殊情况几种特殊情况“切口愈合切口愈合”记记录录 术后死亡的病例，若死亡时已经术后死亡的病例，若死亡时已经拆线，按切口分级和愈合类别的实拆线，按切口分级和愈合类别的实际情况填写；死亡时未拆线，切口际情况填写；死亡时未拆线，切口的分级按的分级按、级填写于级填写于“/”的左上方，愈合类别在右下方填的左上方，愈合类别在右下方填”0“。术后未拆线出院的病例，按出院术后未拆线出院的病例，按出院时的切口愈合情况填写。时的切口愈合情况填写。不能空着不填，不能空着不填，“未拆线未拆线”不规范不规范（如（如/；/未拆线未拆线）凡是没有皮肤切口的手术在凡是没有皮肤切口的手术在首页首页“切口等级切口等级/愈合类别愈合类别”处处填写填写“0/0”。（如内窥镜下胃、结肠（如内窥镜下胃、结肠息肉切除术）息肉切除术）凡是诊断、治疗性的操作，凡是诊断、治疗性的操作，如：椎管内注入，在首页如：椎管内注入，在首页“切口切口等级等级/愈合类别愈合类别”处不填写。处不填写。麻醉医师栏：是指麻醉科的麻醉医师栏：是指麻醉科的专职专职麻醉医师麻醉医师，如果没有麻醉医师参，如果没有麻醉医师参与，仅仅是局部麻醉时可以空着。与，仅仅是局部麻醉时可以空着。（二十六）药物过敏：药物过敏（二十六）药物过敏：药物过敏是重要项目，要仔细填写，有药是重要项目，要仔细填写，有药物过敏时要填写物过敏时要填写具体药名具体药名，没有没有药物过敏时填写药物过敏时填写“无无”。不能填。不能填写写“”。不用。不用“红笔红笔”填写。填写。抢救抢救（首页上的抢救次数、成功次数关系到（首页上的抢救次数、成功次数关系到（首页上的抢救次数、成功次数关系到（首页上的抢救次数、成功次数关系到危重病人抢救成功率统计指标）危重病人抢救成功率统计指标）危重病人抢救成功率统计指标）危重病人抢救成功率统计指标）指对具有生指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有的抢救，每一次抢救都要有抢救抢救记录和病程记录记录和病程记录（病程记录包括（病程记录包括抢救起始时间和抢救经过）。抢救起始时间和抢救经过）。n第二十八条（简）入院病历入院病历(又称大病历或普通病又称大病历或普通病历历)书写格式及要求书写格式及要求 入院病历是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历，应在患者入院24小时内完成，入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。n该病历作为对实习医师、第一年住院医师和研究生实习医师教学、考核使用，可不在医院病案室保存。n n说明：入院病历不用表格式书写。n n普通病历不要求装订入病案。n n书写大病历对年轻医师的基本功训练非常重要。对今后工作中疾病的诊断、病历书写质量提高有很大帮助，各医院医务科或科教科应加强这方面的工作。普通病历的书写本次不再详细讲解。入院记录修改部分入院记录修改部分n入院记录的诊断书写格式变化较大第二十九条第二十九条 入院记录书写规入院记录书写规范及要求范及要求 入院记录概念、包括几种形式，完成时限无变化。是指患者入院后，由经治医师通过问诊、是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的查体、辅助检查获得的有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。完成时限要求：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后完成时限要求：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后2424小小时内时内完成；完成；2424小时内入出院记录应当于患者出院后小时内入出院记录应当于患者出院后2424小时内完成，小时内完成，2424小时内小时内入院死亡记录应当于患者死亡后入院死亡记录应当于患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。如患者入院如患者入院24小时内转科，由小时内转科，由首诊科室（转出科室）在患者首诊科室（转出科室）在患者转出转出前前书写完成书写完成“入院记录入院记录”、“首次首次病程记录病程记录”、转入科室的会诊意见、转入科室的会诊意见、执行情况及执行情况及转出记录转出记录（紧急情况除（紧急情况除外外）（注意：以前定此类情况不再写转出记录作废，（注意：以前定此类情况不再写转出记录作废，（注意：以前定此类情况不再写转出记录作废，（注意：以前定此类情况不再写转出记录作废，紧急情况可以后补紧急情况可以后补紧急情况可以后补紧急情况可以后补）1、要写转出记录要写转出记录2、转出前完成，紧急情况后补转出前完成，紧急情况后补 接收科室在接受后接收科室在接受后24小时内完成小时内完成“转入记录转入记录”。n入院记录注意点 入院记录的诊断部分改动较大，详细讲解。现病史的稍有变化。专科情况要重视 辅助检查规范记录现病史中现病史中 患者存在患者存在与本次住院诊疗无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病的相关情况，可在现病史后另起一段或在既往史中（新加）（新加）记录。如“结石性胆囊炎”患者，并患者，并存存“糖尿病糖尿病”。“前列腺增生前列腺增生”患患者，并存者，并存“高血压病高血压病”属于这种情属于这种情况，在况，在既往史中记录更符合我们的习惯。个人史要注意小儿患者个人史要注意小儿患者（小儿应有出生史、喂养史小儿应有出生史、喂养史）女性患者生育情况按规范记录女性患者生育情况按规范记录足月分娩数早产数流产或人足月分娩数早产数流产或人流数存活数。即：流数存活数。即：100 1（规范）。（规范）。（规范）。（规范）。并记录计划生育措施。并记录计划生育措施。专科情况专科情况 应当根据专科需要记录专科特殊应当根据专科需要记录专科特殊情况情况。（专科情况的查体要准确，体现专业水平。题目居中我看不一定）。（专科情况的查体要准确，体现专业水平。题目居中我看不一定）。（专科情况的查体要准确，体现专业水平。题目居中我看不一定）。（专科情况的查体要准确，体现专业水平。题目居中我看不一定）辅助检查辅助检查 是指入院前所作的与本次疾病相是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当分类关的主要检查及其结果。应当分类按检查日期顺序记录检查结果，按检查日期顺序记录检查结果，如如系在其他医疗机构所作检查，应当系在其他医疗机构所作检查，应当写明写明该机构名称、检查号及检查日该机构名称、检查号及检查日期期。（不要只写外院或当地医院，检查号、日期漏填。本院做的检查。（不要只写外院或当地医院，检查号、日期漏填。本院做的检查。（不要只写外院或当地医院，检查号、日期漏填。本院做的检查。（不要只写外院或当地医院，检查号、日期漏填。本院做的检查不需要写医疗机构名称）不需要写医疗机构名称）不需要写医疗机构名称）不需要写医疗机构名称）诊断诊断（变化较大变化较大 注意注意）格式位置）格式位置 出院诊断出院诊断+初步诊断初步诊断+修正诊断修正诊断+-补充诊断补充诊断+-上级医师上级医师 经治医师经治医师n n初步诊断：同以前要求n n修正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断出入太大，经治医师应做出“修正诊断”，写在入院记录末页的右侧（左原）（在初步诊断下方书写原为与初步诊断同高处，），并注明日期，修正医师签名。n n（注意：评估标准（注意：评估标准修正诊断医师资质不够扣修正诊断医师资质不够扣2 2分。千万不要让实习医师书写，分。千万不要让实习医师书写，最好让上级医师书写）最好让上级医师书写）补充诊断补充诊断（20072007细则讲不宜写，这次需有补充诊断而细则讲不宜写，这次需有补充诊断而细则讲不宜写，这次需有补充诊断而细则讲不宜写，这次需有补充诊断而没写扣没写扣没写扣没写扣2 2分）分）分）分）患者入院诊断正确，但患者入院诊断正确，但通过进一步通过进一步的问诊和检查发现有遗漏的疾病和的问诊和检查发现有遗漏的疾病和在在住院过程中新发生的疾病，经治住院过程中新发生的疾病，经治医师医师应作出应作出“补充诊断补充诊断”，写在，写在入院记录末页的入院记录末页的右右侧（侧（在初步诊在初步诊断下方书写断下方书写），并注明日期，补），并注明日期，补充医师签名。充医师签名。n出院诊断：是由上级医师在患者出院前作出，写在入院记录末页的左侧（与初步诊断同高处），并注明日期，医师签名。（病人要出院，上级医师汇总一下，对病历质。（病人要出院，上级医师汇总一下，对病历质控是应该的）控是应该的）住院过程中增加的补充诊断、修正诊断，或转入科室对转出科室原诊断有修正，应在出院诊断中按照主次程度书写，同时在病程记录中写明其诊断依据。（出院诊断。（出院诊断囊括本例所有的未排除的诊断，把初步诊断、修正诊囊括本例所有的未排除的诊断，把初步诊断、修正诊断、补充诊断按原则作整理。修正诊断、补充诊断的断、补充诊断按原则作整理。修正诊断、补充诊断的产生属于完善诊断，不只要求在入院记录的诊断中显产生属于完善诊断，不只要求在入院记录的诊断中显示，应在相应日期的病程记录中记录诊断依据）示，应在相应日期的病程记录中记录诊断依据）n n每次作出诊断都先签名、下行写诊断日期。（参照后每次作出诊断都先签名、下行写诊断日期。（参照后面的附件）面的附件）n再次入院记录变化不大。n24小时内如出院记录、24小时入院死亡记录都有专页，记录要求同2007年细则。上集（完）谢 谢