儿童急性肾损伤.pptx

儿童急性肾损伤前 言急性肾损伤（AKI）代替ARF GFR开始下降的早期阶段（Cr、Bun和Ccr正常）即加以识别和干预AKI的发生与住院时间、病死率和预后密切相关Scr升高26.5umol/L,病死率升高4.1倍儿童危重症版AKI的死亡率高于不伴AKI者5倍以上ICU患儿：PRISM Score：AKI 6.86：non-AKI 3.4 病死率：AKI 27.1%，non-AKI 2.4%流行病学概况发病率：呈上升的趋势，年增长率高达11%住院患儿：1.0-5.1%PICU：3396例，5.7%入院前、10%住院期间危重患儿：35.4%-40.9%儿童肾脏病急性期：34.7%（33/95例）住院病死率：居高不下（14.6%-33.6%）早认识、早诊断、早干预、早期治疗AKI概念及诊断标准的变迁1796年：Margafni 少尿1900年：古希腊Galen：尿闭症、最早的认识1951年：ARF 首次正式提出，广泛的应用，35种2004年：急性透析质量指导组（ADQI）：RIFLE标准2005年：急性肾脏损伤网络（AKIN）：AKIN标准2012年：改善全球肾脏病预后组织（KDIGO)儿童：2007年，Akcan-Arikan，儿童的RIFLE新生儿：2012 nAKIN标准ADQI-AKI RIFLE标准分期Scr标准GFR标准尿量标准R期Scr增加基线值1.5倍GFR下降25%0.5ml/Kg.h 持续6小时I期Scr增加基线值2倍GFR下降50%0.5ml/Kg.h持续12小时F期Scr增加基线值3倍或绝对值356.6umol/LGFR下降75%0.3ml/Kg.h 24小时 或无尿12小时L期完全丧失肾功能4周E期终末期肾病持续3个月局限性：生存率降低 未考虑年龄、性别、种族对Scr的影响儿童 RIFLE标准（p-RIFLE）分期估算肌酐清除率尿量标准R期（危险）eCCL下降25%0.5ml/Kg.h 持续6小时I期（损伤）eCCL下降50%0.5ml/Kg.h持续12小时F期（功能衰竭）eCCL下降75%或eccl4周E期（终末期）持续性肾功能衰竭3个月eCCL:Schwartzformula=kxHt/Scr K为常数Neonatal-RIFLE标准分期估算肌酐清除率尿量标准R期（危险）？1.5ml/Kg.h 持续6小时I期（损伤）？1.0ml/Kg.h持续12小时F期（功能衰竭）？0.7ml/Kg.h 24小时或无尿12小时L期（功能丧失）持续性肾功能衰竭4周E期（终末期）持续性肾功能衰竭3个月AKIN-AKI标准Scr尿量标准26.5umol/L(0.3mg/dl),或增高至原基础值的1.5-2倍0.5ml/Kg.h 持续6小时增高至原基础值的2-3倍0.5ml/Kg.h持续12小时增高至原基础值的3倍或上升44umol/L(0.5mg/dl)0.3ml/Kg.h 24小时或无尿12小时T透析治疗者上升(0.3mg/dl),或增高50%0.5ml/Kg.h 持续6小时优点：扩大了R的范围，提高诊断的敏感性健康小儿Scr水平（umol/L)年龄Scr年龄Scr新生儿44.2 7.17-9岁44.2 8.80.5-3岁28.3 6.29-11岁46.0 8.03-5岁33.6 6.211-18岁50-805-7岁37.17.1Neonatal-AKIN(nAKIN分期标准）分期肌酐标准1Scr上升0.3mg/dl（26.5umol/L)或较前升高0.5-1倍（为之前的1.5-2倍）2或较前升高1.5-2倍（为之前的2-3倍）3或较前升高2倍（为之前的3倍）以上或肌酐升高2.5mg/dl，或需要接受透析治疗KDIGO-AKI标准符合三项之一定义为AKI -在48小时内Scr上升0.3mg/dl（26.5umol/L)-已知或假定肾功能损害发生在7d之内 Scr上升至基础值的1.5倍 -尿量 0.5ml/Kg.h 持续6小时早期识别-诊断高风险患儿自身具有发生AKI的易感性存在可引起AKI的疾病状态具有潜在AKI风险的医源性检查、治疗措施损伤因素易感因素脓毒血症脱水或容量不足严重疾病状态低龄或高龄急性 循环障碍女孩心脏手术（特别体外循环）慢性心、肺、肝疾病肾毒性药物低蛋白血症放射造影剂贫血早期诊断-监测生物学标志Scr和尿量，唯一可靠的AKI监测指标和分期依据 存在局限性，非敏感性 Scr：反应肾功能损害的速度和精度不足 48-72h后升高，受分布、排泌的影响 尿量：脱水、利尿剂、梗阻 儿童难以准确留取需寻找敏感性和特异性更好能够准确预测疾病预后具有病因特异性的生物学标志AKI病因肾前性/低灌注肾性/实质肾后性/梗阻血容量肾小球：尿路梗阻术后及创伤出血急性肾小球肾炎后尿道瓣膜严重脱水免疫介导的肾病第三间隙丢失-脓毒症、毛细血管渗漏血管：孤立肾尿路梗阻有效循环血量不足溶血尿毒综合征心功能低下恶性高血压输尿管梗阻急性肝衰竭狼疮性肾炎肾结石脓毒症相关血管舒张间质性：肾血流量低下急性间质性肾炎：药物相关肾动脉闭塞或狭窄肾盂肾炎ACEI影响肾小管性：急性肾小管坏死缺血再灌注AKI病因中国儿童AKI流调协作组：27家医院，AKI标准388736住院患儿 儿童AKI的原发病因（1257例）原发疾病例数百分比（%）死亡例数肾前性18814.964肾性72357.5239肾后性32325.69未知原因231.83原发疾病例数百分比（%）死亡例数肾前性18814.964严重脱水947.482新生儿失血241.91腹泻221.75先天性心脏病201.591大量失血110.88心肌病90.721先天性肥厚性幽门狭窄30.24晚发性Vit-K缺乏症20.16婴儿捂热综合征20.16心肌炎10.08AKI病因-肾前性AKI 病因-肾性原发疾病例数百分比死亡例数肾性72357.5238急性肾小球肾炎12110.1急性肾小管坏死786.213脓毒症675.3315溶血尿毒综合征573.42恶性高血压432.076药物性肾损害322.55血管炎262.07系统性红斑狼疮151.11缺血缺氧性脑病50.4流行性出血热30.4AKI病因-肾后性原发疾病例数百分比（%）肾后性AKI32325.69尿石症28122.35先天性尿路畸形423.34AKI治疗原则1期 重点分析、化解危险因素 方法去除病因，监测每日出入量和体重变化 评估血容量，维持水电解质，酸碱平衡2期重点减轻靶器官受损程度、预防再次损伤方法特色专科护理（导管、皮肤，心理及液体管理及及早发现感染，提供营养支持）AKI治疗原则3期 特点肾功能完全或部分恢复可能性 病情复杂，临床表现多样、不稳定不能按照慢性肾衰竭的透析指针重点尽早开始RRT 维护机体内稳态、为机体恢复创造条件KDIGO-AKI风险分级推荐根据暴露因素及易感因素对AKI进行风险分级（1B）参考相关指南根据暴露因素及易感因素进行管理，以降低AKI风险（未分级）检测高危险患者的Scr及尿量发现AKI（未分级)根据危险程度及临床经过制定个体化的监测频率及间期（未分级）KDIGO-AKI病情评估评估AKI患者明确病因，尤其应寻找可逆因素（未分级）根据AKI分期标准，根据Scr和尿量对AKI进行严重程度分期（未分级）根据AKI的分期及病因管理AKI患者（未分级）3月后再次评估患者，以确定AKI恢复程度，新发AKI或原有慢性肾脏病的恶化（未分级）若患者进展至CKD，应按照KDOQI CKD指南进行管理（未分级）若患者未进展至CKD，应评估其发生CKD的风险并按照KDOQI-CKD指南进行管理（未分级）KDIGO-AKI分期管理风险1前2期3期停止所有潜在肾损伤的措施评估肾状态和灌注压有创性血流动力学监测肌酐和尿量血糖其它方法代替造影检查启动无创性诊断检查考虑有创性诊断性检查检查并调整药物剂量考虑肾脏替代治疗考虑转入ICU治疗KDIGO-休克患者的补液建议非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者，建议用等张晶体补液而非胶体补液（白蛋白、羟乙基淀粉）扩容（2B）合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者推荐联合使用补液与升压药（1C）围手术期或脓毒症休克高危患者，建议参照既定的血流动力学 和氧合指数管理方案，避免AKI进展或恶化（2C）危重症患者，建议使用胰岛素将血糖控制在110-149mg/dl(6.1-8.3mmol/L)(2c)任意分期的AKI患者，建议热卡摄入20-30Kcal/（kg.d)(2c)不建议为预防或延迟RRT而限制蛋白的摄入（2D）-无需RRT的高分解代谢的AKI患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8-1.0g/（kg.d）（2D）-需RRT的高分解代谢的AKI患者 推荐的蛋白质摄入量为1.0-1.5g/（kg.d）（2D）-CRRT且 伴 高 分 解 代 谢 状 态 的 患 者 蛋 白 质 的 最 高 摄 入 量 为1.7g/（kg.d）（2D）建议AKI患者优先选用肠内营养（2C）KDIGO-利尿剂的使用不推荐使用利尿剂预防AKI（1B）除用于控制容量超负荷 不建议使用利尿剂治疗AKI（2C）KDIGO-AKI CRRT治疗时机存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时需紧急启动RRT（未分级）决定是否开始RRT：非仅观察BUN和Scr水平（未分级）应全面考察患者的临床背景 是否存在能被RRT改善的病情 综合实验室检测结果的变化趋势患者肾功能恢复至能满足自身需要时，停止RRT（未分级）不建议为促进肾功能恢复或减少RRT时间和频率而使用利尿剂儿童AKI的预后 我国的资料：1257例结局例数百分比（%）痊愈80964.4改善25620.4CKD705.6死亡433.4放弃治疗796.3结论AKI病因多，由单一因素到多因素转变发病率高，病死率居高不下AKI概念和诊断标准有了较大的发展并趋向综合 -AKI研究的同质性和可比性早期识别、诊断、干预和治疗时降低死亡率的有效手段 -尚需进一步寻找预警早期诊断的生物学标志 -RRT治疗的时机和模式需多中心、大样本的RCT研究 -国外推荐的治疗方案是否适合我国儿童使用尚不明确