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PBLPBL成果展示成果展示 第一部分第一部分 消化系统消化系统 病例病例n n患者：24岁已婚女性n n发病时间：清晨起床n n症状:厌食、腹部绞痛、低烧、头晕；疼痛集中于脐周部，很快转移至右下腹部。n n自诉：有痛经史，并忘记上次来月经的时间。体格检查体格检查体温轻度升高，脉搏较快 疼痛部位由脐周部转向Mechel憩室轻触腹部，局部僵直(肌痉挛）右下腹有触痛和反跳痛。化验报告白细胞增多，常规便检有蛔虫卵。诊断急性阑尾炎+蛔虫病讨论问题讨论问题n n蛔虫经过消化道感染的途径如何？n n蛔虫是否能引起阑尾炎或上消化道的疾病？蛔虫概述蛔虫概述蛔虫病是最常见的肠道寄生虫病。传染源是蛔虫是最常见的肠道寄生虫病。传染源是蛔虫病患者和感染者。大量的虫卵随患者粪便排出，病患者和感染者。大量的虫卵随患者粪便排出，污染蔬菜及泥土，在适宜的温湿度下，约经污染蔬菜及泥土，在适宜的温湿度下，约经2 2周，周，发育为成熟虫卵。成熟虫卵经口到胃，大部分被发育为成熟虫卵。成熟虫卵经口到胃，大部分被胃酸杀死，少数进入小肠孵化发育为幼虫。幼虫胃酸杀死，少数进入小肠孵化发育为幼虫。幼虫钻入肠粘膜，经淋巴管或微血管入门脉、肝脏、钻入肠粘膜，经淋巴管或微血管入门脉、肝脏、下腔静脉而达肺；在肺内脱皮后形成下腔静脉而达肺；在肺内脱皮后形成1 1毫米左右的毫米左右的幼虫。幼虫穿过微血管经肺泡、支气管、气管上幼虫。幼虫穿过微血管经肺泡、支气管、气管上升至咽，然后再被吞入胃，此即构成蛔蚴移行症。升至咽，然后再被吞入胃，此即构成蛔蚴移行症。蛔蚴到达小肠后发育为成虫蛔蚴到达小肠后发育为成虫 。蛔虫性阑尾炎蛔虫性阑尾炎蛔虫性阑尾炎 多见于服用不足量的驱虫药之后，阑尾多见于服用不足量的驱虫药之后，阑尾可被一条或几条蛔虫钻入。可被一条或几条蛔虫钻入。症状 蛔虫进入阑尾后引起阑尾痉挛，管腔梗阻，继发感蛔虫进入阑尾后引起阑尾痉挛，管腔梗阻，继发感染而发生急性阑尾炎。由于蛔虫钻入后力量压迫可使阑尾染而发生急性阑尾炎。由于蛔虫钻入后力量压迫可使阑尾尖端穿破，蛔虫进入腹腔成为蛔虫性腹膜炎尖端穿破，蛔虫进入腹腔成为蛔虫性腹膜炎(参阅腹膜炎参阅腹膜炎章节章节)。临床表现 较一般急性阑尾炎的自觉症状重，阵发性腹部较一般急性阑尾炎的自觉症状重，阵发性腹部绞痛较严重，患儿多在数小时内就诊。体检右下腹有痛觉绞痛较严重，患儿多在数小时内就诊。体检右下腹有痛觉过敏及压痛。肌紧张常不明显并与主诉疼痛程度不符。若过敏及压痛。肌紧张常不明显并与主诉疼痛程度不符。若于于2424小时后并发急性炎症，则难与其他急性阑尾炎鉴别。小时后并发急性炎症，则难与其他急性阑尾炎鉴别。应早作手术切除阑尾，防止穿孔。应早作手术切除阑尾，防止穿孔。蛔虫病可以并发哪些疾病？蛔虫病可以并发哪些疾病？1胆道蛔虫病(biliary ascariasis)(biliary ascariasis)肠道内环境或宿主全身状况变化时，蛔虫受到刺激可钻入肠道内环境或宿主全身状况变化时，蛔虫受到刺激可钻入胆道而引起胆道蛔虫病。成人和儿童均较常见，尤以青壮胆道而引起胆道蛔虫病。成人和儿童均较常见，尤以青壮年为多，女性多于男性。蛔虫所在部位以胆总管最常见，年为多，女性多于男性。蛔虫所在部位以胆总管最常见，其次为左右肝管，位于胆囊内者最少。其次为左右肝管，位于胆囊内者最少。临床可分为下列类型：临床可分为下列类型：胆绞痛型，最常见，由蛔虫钻入十二指肠壁上的壶腹孔胆绞痛型，最常见，由蛔虫钻入十二指肠壁上的壶腹孔导致胆道口括约肌与胆总管痉挛所致导致胆道口括约肌与胆总管痉挛所致;急性胆囊炎，蛔虫侵入胆囊后可因继发细菌感染或因蛔急性胆囊炎，蛔虫侵入胆囊后可因继发细菌感染或因蛔虫进入胆囊导致胆囊管阻塞而引起胆囊炎症虫进入胆囊导致胆囊管阻塞而引起胆囊炎症;急性胆管炎，蛔虫钻入胆管后腹痛不缓解，并出现寒战、急性胆管炎，蛔虫钻入胆管后腹痛不缓解，并出现寒战、高热，提示胆管继发感染而并发急性胆管炎。高热，提示胆管继发感染而并发急性胆管炎。2.蛔虫性肠梗阻(ascaris intestinal obstruction)(ascaris intestinal obstruction)肠内蛔虫超过十条即可在小肠内缠结成团而引起肠内蛔虫超过十条即可在小肠内缠结成团而引起机械性肠梗阻。本病多见于重度感染的儿童患者，机械性肠梗阻。本病多见于重度感染的儿童患者，60%60%以上为以上为1010岁以下，其中岁以下，其中2 2岁以下者发病率最高。岁以下者发病率最高。蛔虫性肠梗阻多为不完全性肠梗阻，梗阻部位多蛔虫性肠梗阻多为不完全性肠梗阻，梗阻部位多在回肠下段。在回肠下段。蛔虫性肠梗阻典型表现为腹痛、呕吐、腹胀、为腹痛、呕吐、腹胀、停止排大便与排气、脱水、酸中毒及电解质失衡停止排大便与排气、脱水、酸中毒及电解质失衡等，与一般肠梗阻表现相同。约等，与一般肠梗阻表现相同。约30%30%的患者可扪的患者可扪及腹部包块。发生绞窄性肠梗阻、继发肠穿孔及及腹部包块。发生绞窄性肠梗阻、继发肠穿孔及腹膜炎等可危及患者生命。腹膜炎等可危及患者生命。3.蛔虫性胰腺炎 蛔虫侵入胰管可导致胰管部分阻塞。由于虫体机蛔虫侵入胰管可导致胰管部分阻塞。由于虫体机械性损伤，虫卵沉积与刺激，继发细菌感染，毒械性损伤，虫卵沉积与刺激，继发细菌感染，毒素作用，以及胆汁反流等可激活胰酶而引起急性素作用，以及胆汁反流等可激活胰酶而引起急性胰腺炎。胰腺炎。蛔虫性胰腺炎与一般急性胰腺炎的表现相似。常蛔虫性胰腺炎与一般急性胰腺炎的表现相似。常突然出现阵发性上腹疼痛、恶心、呕吐突然出现阵发性上腹疼痛、恶心、呕吐;继之腹痛继之腹痛呈持续性，阵发性加剧，畏寒，发热呈持续性，阵发性加剧，畏寒，发热;上腹压痛，上腹压痛，腹肌张力高。血、尿淀粉酶活性增高。继发出血腹肌张力高。血、尿淀粉酶活性增高。继发出血性坏死性胰腺炎者，可出现高热、脉速、血压下性坏死性胰腺炎者，可出现高热、脉速、血压下降、腹胀及腹部移动性浊音等。如未及时诊断，降、腹胀及腹部移动性浊音等。如未及时诊断，积极抢救，常可危及患者生命。积极抢救，常可危及患者生命。4.蛔虫性腹膜炎 蛔虫可经小肠或阑尾等腹腔脏器穿孔进入腹膜腔，由于肠内容物流入腹腔引起化学性刺激和细菌感染，导致腹膜炎。有报道肠蛔虫病所致外科合并症中腹膜炎占12.75%。其表现与其他原因所致的化脓性腹膜炎相同，主要为持续性剧烈腹痛、腹胀，发热，呼吸急促，脉搏加快，腹部压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失等。第二部分第二部分 泌尿系统泌尿系统病例病例n n患者：男性，42岁，从事办公室工作。n n自述症状:开始肋骨和髋骨之间有轻微的疼痛，之后疼痛渐剧烈，持续约半小时，然后突然缓解。疼痛似在游走，现在移到了腹股沟区。体格检查体格检查n n左下腹有触痛和肌肉痉挛，无肌强直。n n深触后，医生突然将手移开，反跳痛消失。n n左侧腹股沟区和阴囊部有疼痛并沿大腿内侧部放射。左侧睾丸有触痛。n n排尿困难并尿痛。检查结果检查结果n n尿检：血尿n nB超：左侧输尿管右上部及膀胱内有小的结石诊断左侧输尿管内有尿结石，膀胱结石问题讨论问题讨论n n尿液是如何产生的？n n结石又是怎样产生的?泌尿系统结石概述泌尿系统结石概述 泌尿系统结石包括上尿路结石及下尿路尿石，肾泌尿系统结石包括上尿路结石及下尿路尿石，肾结石一般在肾内形成，输尿管结石也是在肾内形结石一般在肾内形成，输尿管结石也是在肾内形成后，随着尿液流动移至输尿管中。成后，随着尿液流动移至输尿管中。结石的产生 目前认为，尿路结石主要由于尿内形成异常的晶目前认为，尿路结石主要由于尿内形成异常的晶体及晶体聚集物所引起，与尿中形成结石的盐类体及晶体聚集物所引起，与尿中形成结石的盐类晶体浓度的过饱和、抑制物缺乏及促进物的增多晶体浓度的过饱和、抑制物缺乏及促进物的增多有关，同时肾脏内管道系统黏膜的病变，有利于有关，同时肾脏内管道系统黏膜的病变，有利于晶体的附着而形成结石。晶体的附着而形成结石。尿道结石尿道结石n n尿道结石主要是结石在尿道以上尿路排出过程中，尿道结石主要是结石在尿道以上尿路排出过程中，停留于尿道中而形成。尿道有停留于尿道中而形成。尿道有3 3处生理性狭窄，即处生理性狭窄，即尿道内口、尿道外口及尿道膜部，结石易停留于尿道内口、尿道外口及尿道膜部，结石易停留于生理性狭窄处，或狭窄以上部位。前尿道从球部生理性狭窄处，或狭窄以上部位。前尿道从球部开始至尿道外口逐渐缩窄，因此不同大小的结石开始至尿道外口逐渐缩窄，因此不同大小的结石可以停留于任何部位，越小的结石嵌顿位置越靠可以停留于任何部位，越小的结石嵌顿位置越靠前，如果结石不大，尿道又无病理性狭窄，即可前，如果结石不大，尿道又无病理性狭窄，即可顺利排出而不形成尿道结石。此外，尿道憩室也顺利排出而不形成尿道结石。此外，尿道憩室也是结石产生及停留的常见部位。是结石产生及停留的常见部位。膀胱结石膀胱结石n n膀胱结石可以是上尿路结石排出后进入膀胱的，也可以是膀胱内原发结石，原发于膀胱的结石与感染、梗阻及异物关系密切，小儿膀胱结石主要原因是营养不良及乳制品摄入过少。膀胱结石由于尿液成分的改变而形成，主要停留在膀胱内，一般停留于膀胱最低点，直立位时停留于膀胱颈部，平卧位时停留于膀胱后隐窝。泌尿系统结石患者饮食适宜泌尿系统结石患者饮食适宜 n n1 1、患有本病的患者饮食中宜清淡、低蛋白、低脂、患有本病的患者饮食中宜清淡、低蛋白、低脂肪为主。肪为主。n n2 2、饮食应多样化，富含营养和维生素的食物，如、饮食应多样化，富含营养和维生素的食物，如新鲜的蔬菜、黄瓜、豆角、绿豆芽；新鲜水果，新鲜的蔬菜、黄瓜、豆角、绿豆芽；新鲜水果，如苹果雪梨、西瓜、葡萄、橙、柑等。如苹果雪梨、西瓜、葡萄、橙、柑等。n n3 3、养成多饮水的习惯，一般每天应饮水、养成多饮水的习惯，一般每天应饮水1500-20001500-2000毫升为好，还可饮果汁、淡茶及其他饮料，如菊毫升为好，还可饮果汁、淡茶及其他饮料，如菊花晶、茅根竹蔗晶、夏桑菊等。花晶、茅根竹蔗晶、夏桑菊等。n n4 4、可食沙参淮山鲤鱼粥：鲤鱼、可食沙参淮山鲤鱼粥：鲤鱼250250克，淮山克，淮山3030克，克，北沙参北沙参3030克，白米克，白米5050克。常法煲粥，调味食。克。常法煲粥，调味食。尿液的产生尿液的产生n n肾小球的滤过n n肾小管的重吸收 n n集合管的再吸收第三部分第三部分 呼吸系统呼吸系统病例病例患者：患者：男性男性 ，6 6岁岁经过经过:在家庭晚宴结束后的第二天早上，帮妈妈收拾东在家庭晚宴结束后的第二天早上，帮妈妈收拾东西时突然出现窒息，当时其母亲认为有东西卡在西时突然出现窒息，当时其母亲认为有东西卡在孩子喉咙里，就让孩子伏在自己手臂上并在其背孩子喉咙里，就让孩子伏在自己手臂上并在其背上捶打了几下。事后孩子看起来有所好转，但不上捶打了几下。事后孩子看起来有所好转，但不久男孩又开始咳嗽，并出现呼吸困难，其母马上久男孩又开始咳嗽，并出现呼吸困难，其母马上和医生联系并将该患者送进医院。男孩母亲自述和医生联系并将该患者送进医院。男孩母亲自述孩子可能吃过昨晚掉在地板上的食物如花生米。孩子可能吃过昨晚掉在地板上的食物如花生米。体格检查：咳嗽、呼吸困难；右肺活动少；肺呼吸音弱；右肺呈实音。X线检查报告：右肺中叶和下叶过度充气，心脏和其他的纵膈结构左移呼吸运动减弱。支气管镜检：右肺中叶支气管内发现异物-一粒花生米。讨论问题讨论问题 如异物不能移除，右肺中叶和下叶将有何变化？支气管突发阻塞后，周围肺泡内气体经肺泡毛细血管血液循环吸收，在数小时内形成肺无气状态和肺组织收缩。在无感染情况下，肺脏可完全收缩和萎陷。早期阶段，血液灌流经过无气的肺组织，结果造成动脉低氧血症。毛细血管和组织缺氧导致液体渗漏和肺水肿；肺泡腔内充满分泌物和细胞，使不张的肺不能完全萎陷。虽然未受损害的周围肺组织膨胀可部分代偿肺容积的缩小，但在大面积肺不张时，还有横膈抬高，胸壁扁平，心脏和纵隔移向患侧。肺不张的直接肺不张的直接X线征象线征象 不张的肺组织透亮度降低，均匀性密度增高，恢复期或伴有支气管扩张时可密度不均(囊状透亮区)。不同程度的体积缩小，亚段及以下的肺不张可因有其他侧枝的通气而体积缩小不明显。叶段性肺不张一般呈钝三角形，宽而纯的面朝向肋膈胸膜面，尖端指向肺门，有扇形、三角形、带状、圆形等。颈部血管损伤颈部血管损伤颈部包含许多重要的血管，如颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉、颈内静脉等及其分支。颈总动脉及颈内静脉有颈动脉鞘膜包绕，并为胸锁乳突肌覆盖，位置相对较深。n1.颈部动脉损伤 n n颈部受切、剪、刺作用，常形成开放性损伤，导致颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉或锁骨下动脉等大动脉受损，发生严重的出血。由于多为血管壁损伤，而非血管完全断离，更不利于血管收缩止血，故出血迅猛，抢救不及时可于短时内致命。2.颈部静脉损伤颈部静脉损伤n n外力所致颈部静脉损伤，以锐器切创最为常外力所致颈部静脉损伤，以锐器切创最为常见。颈部大静脉破损时，可造成大出血，但主要见。颈部大静脉破损时，可造成大出血，但主要危险还是空气栓塞。由于静脉管壁较薄，在颈根危险还是空气栓塞。由于静脉管壁较薄，在颈根部的静脉，静脉壁与颈筋膜相连，故伤后静脉不部的静脉，静脉壁与颈筋膜相连，故伤后静脉不易收缩，常使断端呈开放状，颈静脉腔内压力极易收缩，常使断端呈开放状，颈静脉腔内压力极低，加上吸气时胸廓扩张，胸腔负压作用，空气低，加上吸气时胸廓扩张，胸腔负压作用，空气可由颈静脉破裂口进入血循环。若大量空气从破可由颈静脉破裂口进入血循环。若大量空气从破裂静脉的向心端进入心脏，将导致右心腔及肺动裂静脉的向心端进入心脏，将导致右心腔及肺动脉空气填塞，严重妨碍静脉血回流及向肺动脉输脉空气填塞，严重妨碍静脉血回流及向肺动脉输出，伤者出现紫绀、呼吸困难、胸痛等症状，多出，伤者出现紫绀、呼吸困难、胸痛等症状，多突然死亡。突然死亡。3.椎动脉损伤椎动脉损伤n n椎动脉损伤可分为开放性和闭合性损伤。开放性损椎动脉损伤可分为开放性和闭合性损伤。开放性损伤主要由火器造成，刺创、外科手术、医源性针刺也可造伤主要由火器造成，刺创、外科手术、医源性针刺也可造成。闭合性损伤常由于钝性暴力直接作用于颈部，如交通成。闭合性损伤常由于钝性暴力直接作用于颈部，如交通事故、钝器打击、机械性窒息和高坠时。颈部由于过度伸事故、钝器打击、机械性窒息和高坠时。颈部由于过度伸展和旋转、颈部牵引等间接暴力也可造成闭合性椎动脉损展和旋转、颈部牵引等间接暴力也可造成闭合性椎动脉损伤。钝性直接暴力引起椎动脉损伤，可在一侧耳后和下方伤。钝性直接暴力引起椎动脉损伤，可在一侧耳后和下方发现挫伤和挫裂创，以及第一颈椎横突骨折，椎动脉内膜发现挫伤和挫裂创，以及第一颈椎横突骨折，椎动脉内膜撕裂，形成夹层，破裂后造成椎管内出血，有时向上进入撕裂，形成夹层，破裂后造成椎管内出血，有时向上进入颅内形成脑基底部蛛网膜下腔大量积血，并可沿两侧大脑颅内形成脑基底部蛛网膜下腔大量积血，并可沿两侧大脑外侧裂流至两大脑半球引起死亡。也可继发血栓形成引起外侧裂流至两大脑半球引起死亡。也可继发血栓形成引起供血区的脑组织缺血。供血区的脑组织缺血。开放性损伤与闭合性损伤开放性损伤与闭合性损伤n n开放性损伤多见于切创、枪弹创或交通事故损伤，常与颈开放性损伤多见于切创、枪弹创或交通事故损伤，常与颈部其他组织器官损伤联合存在，可因血液吸入气管而致窒部其他组织器官损伤联合存在，可因血液吸入气管而致窒息。息。n n闭合性损伤常见于交通事故或其他胸壁遭受挤压的条件下，闭合性损伤常见于交通事故或其他胸壁遭受挤压的条件下，由于颈椎的衬托，来自前方的暴力可引起喉头及气管破裂。由于颈椎的衬托，来自前方的暴力可引起喉头及气管破裂。尤其当会厌关闭时，气道内压力骤然升高，可使气管、支尤其当会厌关闭时，气道内压力骤然升高，可使气管、支气管壁抵抗力薄弱处迸破。伤后出现颈部皮下气肿、呼吸气管壁抵抗力薄弱处迸破。伤后出现颈部皮下气肿、呼吸困难、咳血和紫绀等，严重者可立即致命。由于体表可无困难、咳血和紫绀等，严重者可立即致命。由于体表可无明显改变，检验颈部损伤要全面仔细，不要遗漏。巨大钝明显改变，检验颈部损伤要全面仔细，不要遗漏。巨大钝性暴力压迫颈部，或粗糙的气管插管术、尖锐异物进入气性暴力压迫颈部，或粗糙的气管插管术、尖锐异物进入气管或食管，也能造成闭合性损伤。管或食管，也能造成闭合性损伤。