安全监理报审常用表格汇总.doc

D-a1 施工总包单位资格报审表
工程名称：杨浦区机关院外办公大楼装修工程 编号：01
致 上海杨浦建设工程监理有限责任企业 （监理单位）
现将我单位企业资质和人员资格资料上报，请予以审查，如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。
注册资质
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
有限责任企业
特级
沪JZ安许证字【】011006-01有效期
项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
王薇茜

沪
沪建安B（）1044241

袁志红

沪建安C（）1053897

附：①上海市建设工程施工中标告知书 □
②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □
③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □
④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □
⑤其他：

施工单位 上海绿地建设（集团）有限企业
项目经理：
日 期：
审查意见：

安全监理人员：
日 期：
审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师 ：
日 期 ：

阐明：有关执照、证书等复印件必须由该项目上级单位盖红章有效。

D-a2 施工分包单位资格报审表
工程名称：杨浦区宁国路121号房屋装修工程 编号09
致：上海杨浦建设工程监理有限责任企业
经我单位审查，拟选择 上海施强构造工程加固有限企业 具有承担下列工程施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配置负合规定，可以保证工程项目按协议规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位所有责任。请予以审查。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价
楼层加固
构造补强

注册资质
资质类别和等级
安全生产许可证有效期

有限责任企业
沪JZ安许证字[]018076
项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
杨一奇

二建
沪建安B()5004250

俞董锋
安全员
沪建安C()5003742

附：①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □

施工单位:上海绿地建设（集团）有限企业
项目经理:
日 期: 8月10日

审查意见：

安全监理人员:
日 期:

审核意见：

项目监理机构:
总监理工程师:
日 期:

阐明：每一种分包单位填报一份。有关证书件复印件必须由该项目上级单位盖红章
有效。

D-a3 施工单位特种作业人员报审表
工程名称: 上海北外滩苏宁广场 编号：

致： 上海市工程建设征询监理有限企业
经我单位审查，下列特种作业人员特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
段连康
电焊工
3207221
/12
江苏江都建设集团劳务有限企业
殷茜江
电焊工
320722X01
/12
江苏江都建设集团劳务有限企业

附：①特种作业操作证 2 份
②操作人员身份证 2 份

施工单位： 上海建工二建集团有限企业
项目经理：
日 期：

审核意见：

项目监理机构：
安全监理人员：
总 监理工 程：
日 期：

阐明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。

D-a4 施工组织设计（方案）报审表
工程名称 ：杨浦公安大楼业务用房工程 编号：

致：杨浦建设工程监理有限责任企业
我单位已经完毕了 脚手架搭设 施工方案编制，审批手续齐全，请予以审查。

附：①施工方案审批表 □
②施工方案 □

施工单位：上海绿地建设（集团）有限企业
项目经理：
日 期：

审查意见：

专业工程师：
日 期：

审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

阐明：本表合用于施工组织设计中安全技术措施报审，专题施工方案报审或应急救援预
案报审。

D-a5 危险性较大工程确认报审表
工程名称：宁国路121号房屋装修工程 编号 013
致： 上海杨浦建设工程监理有限责任企业 （监理单位）
根据设计文献和施工组织设计（方案），现将我单位确认下列危险性较大工程和需经专家组论证审查危险性较大工程上报，请予以审查。如实际状况发生变化，另将补报调整危险性较大工程清单。

危险性较大工程名称
工程规模/数量
部位
计划施工日期
与否需要专家
组论证审查
施工升降机安装
总高73米
室外
11-8-1至11-8-30
是∨ 否□
卸料平台悬挑搭设
总高70米
室外
11-8-1至11-8-30
是□ 否□

是□ 否□

是□ 否□

是□ 否□

是□ 否□

是□ 否□

施工单位：上海绿地建设（集团）有限企业
项目经理：
日 期：

审查意见：

项目监理机构：
安全监理人员：
总 监理工 程：
日 期 ：

D-a6 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
工程名称：宁国路121号房屋装修工程 编号014

致：上海杨浦建设工程监理有限责任企业（监理单位）
根据施工组织设计（方案），现将我单位确认下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际状况或条件发生变化，另将补报调整大型起重机械和自升式架设设施清单。

大型起重机械或自升式架设设施名称/型号
工程规模/数量
使用号房/部位
计划施工日期
自管或租赁
SC200/200AJ施工升降机
1台
装修房西侧
8-1至12-31
自管

施工单位：上海绿地建设（集团）有限企业
项目经理：
日 期：

审查意见：

项目监理机构：
安全监理人员：
总监理工程师：
日 期：

D-a7 大型起重机械和自升式架设设施验收个核查表
工程名称：宁国路121号房屋装修工程 编号： 016

致：上海杨浦建设监理征询有限责任企业
根据专题施工方案，用于121号房屋装修工程材料垂直运送，SC200/200AJ施工升降机已检测合格，验罢手续齐全，请予以审查。

附：①产品合格证 □
②设备监管卡和上海市建设机械编号牌 □
③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 □
④建筑机械安装质量检测汇报 □
⑤建筑机械安装质量检测汇报中不合格项整改合格资料 □
⑥其他：

施工单位：上海绿地建设（集团）有限企业
项目经理：
日 期：

审查意见：

安全监理人员：
日 期：

审核意见：

项目监理机构：
总监理工程师：
日 期：

D-a8 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
工程名称 编号

致 （监理单位）
现将我单位安全防护、文明施工措施费用计划上报，请予以审核。

附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 □

施工单位
项目经理
日期

审查意见：

安全监理人员
专业工程师
日期

审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日期

D-a9 安全防护、文明施工措施费用计划报审表
工程名称 编号

致 （监理单位）
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用计划，完毕了
安全防护、文明施工措施，按照施工协议规定，建设单位应在 年 月 日
支付该措施费用合计人民币 万元，请予以审查。

附：①安全防护、文明施工措施费用使用明细单　 □
②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理纪录 □

施工单位
项目经理
日期

审查意见：

安全监理人员
专业工程师
日期

审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日期

D-a10 立案登记表
工程名称 杨浦中心医院开鲁分院改扩建工程 编号

致 （监理单位）
现将 报送，请予以立案。

附：①安全生产管理制度 □
②安保体系认证证书 □
③施工单位与建设单位签订安全生产协议书 □
④施工总包单位与施工分包单位签订安全生产协议书 □
⑤其他：

施工单位
项目经理
日期

立案意见：

项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期

D-a11 监理工程师告知答复单
工程名称 编号

致 （监理单位）
我单位接到编号为 监理工程师告知单后，已按规定完毕了 工作，请予以复查。
详细内容：

施工单位
项目经理
日期

复查意见：

项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期

D-a12 工程复工报审表
工程名称 编号

致 （监理单位）
我单位接到编号为 工程暂停令后，已按规定完毕了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。
详细内容：

施工单位
项目经理
日期

复查意见：

项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期

D-b1 监理工作联络单
工程名称 编号

致　　　　　　　　　（建设单位/施工总包单位）
　　　事由：

　　　内容：

抄送：　　　　　　　　　　　（施工总包单位）
抄报：　　　　　　　　　　　（建设单位）

项目监理机构
监理人员 　 　　
日期

D-b２ 监理工程师联络单
工程名称 编号

致　　　　　　　　　（施工总包单位）
　　　事由：

　　　内容：

　　　整改期限：

抄报：　　　　　　　　　　　（建设单位）

项目监理机构
监理人员 　　　
日期

D-b３ 工程暂停令
工程名称 编号

致　　　　　　　　　（施工总包单位）
　　　事由：

现告知单位必须于　　年　　月　　日　　时起，对本工程　　　　 　　　
　　　　　　　　　　　　（工程／部位／工序）实行暂停施工，并做好下列工作：

抄报：　　　　　　　　　　　（建设单位）

项目监理机构
总监理工程师 　　　
日期

D-b4 安全监理工作月报
工程名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第　　期
工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）
施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中安全技术措施、专题施工方案实行状况以及存在安全施工隐患
施工单位安全生产管理状况
安全监理工作、措施和效果
签发安全监理文献和指令
下月安全监理工作计划
其他

总监理工程师　　　　　　　　安全监理人员　　　　　　　　日期　　　　　　　

D-ｃ1 安全监理巡视检查记录
工程名称 编号

　巡视检查项目：
①抽查总包单位组织安全生产检查 □
②项目监理机构组织安全生产检查 □
③检查施工单位安全生产管理制度贯彻状况 □
④抽查施工现场特种作业人员持证上岗状况 □
⑤检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用状况 □
⑥检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用状况 □
⑦其他：

巡视检查记录：

存在问题：

处理意见：

项目监理机构
监理人员 　　　
日期

D-ｃ２ 危险性较大工程巡视检查记录
工程名称 编号

　危险性较大工程名称及巡视检查项目：

巡视检查状况：
①执行工程建设强制性原则条文 □
②按专题施工方案实行施工 □
③施工单位专职安全生产管理人员到岗工作 □
其他：

存在问题：

处理意见：

项目监理机构
监理人员 　 　　
日期
阐明：本表仅用于危险项较大工程巡视检查。

D-ｃ２ 危险性较大工程巡视检查记录
工程名称 编号
总包单位

使用部位

设备名称

型号／编号

安装单位

拆除单位

安 装 前
检查内容：
①产品合格证；有□无□　　产品使用阐明书：有□无□
②设备监管卡：有□无□ 上海市建设机编号牌：有□无□
③专题施工方案：监理已审批□监理未审批□
④进场设备与专题施工方案相符性：符合□不符合□
⑤分包单位资格报审：监理已审批□监理未审批□
　　　　　　　　　　特种作业操作证：齐□缺□
⑥设备基础与专题施工方案相符性：符合□不符合□
⑦安全技术交底：已□未□
加接、升降前
检查内容：
①专题施工方案：监理已审批□监理未审批□
②设备附着点位置、强度与专题施工方案相符性：符合□不符合□
③特种作业操作证：齐□缺□
④安全技术交底：已□未□
拆 除 前
检查内容：
①专题施工方案：监理已审批□监理未审批□
②分包单位资格报审：监理已审批□监理未审批□
特种工作人员操作证：齐□缺□
③安全技术交底：已□未□
④施工单位检查记录：有□无□

存在问题和处理意见：

项目监理机构
监理人员 　　 　
日期

D-c4 施工现场安全质量原则化达标工地考核评分核准纪录

工程名称 新建长白街道摄取文化中心 施工单位 上海绿地建设集团企业 10月
序 号
项目
考核内容
应得分
施工单位自评 分
监理审核扣减分
扣减分纪录

1

《建设施工安全检查原则》
①安全管理
②文明施工
③脚手架
④基坑、模板
⑤“三宝”、“四口”
⑥施工用电
⑦物料提高机与施工升降机
⑧塔吊
⑨起重吊装
⑩施工机具

40

2

《施工现场安保系统》运行
①安全目
②危险源控制筹划
③法规、原则
④安保计划
⑤组织机构、权限
⑥教育培训
⑦文献控制
⑧安全物资采购、验收
⑨分包控制
⑩施工过程控制
事故应急救援
安全检查
纠正、防止措施
内部审核
安全评估
安全纪录

30

3

重大危险
源监控
①监控方案、有效实行
②应急预案、操作性
③临时建（构）筑物验收

20

续表D-c4
序号
项目
考核内容
应得分
施工单位自评 分
监理审核扣减分
扣减分纪录

4

民工权益保护
①工人权益保护
②综合保险办理
③劳动用工管理
④维权通告牌公告

5

5

安全资金投入
①安全设施、设备和安全技术可靠性
②安全资金投入管理

5

6
一票否决项

安全监理人员　　　　　　　　 总监理工程师　　　　　　　　 日期　　　　　　　

附录B安全监理工作检查评分表

工程名称： 项目监理机构： 总监理工程师：
序号
检查项目
检查内容
扣分原则
应得分
扣减分
实得分
1
基本配置
1-1法规、原则、文献
未配置与安全监理工作有关法规、文献、未配置与本工程有关安全生产原则、规范，扣1~3分

5

1-2安全防护用品和必要装备
未配置个人安全防护用品，未配置委托监理协议约定必备装备，扣1~2分

2
监理资料
2-1安全监理方案
监理规划中未编制安全监理方案，扣6分

20

安全监理方案内容不全，扣0.5~4分

2-2安全监理实行细则（不包括危险性较大工程）
监理实行细则中未包括安全监理工作详细措施，或未编制安全监理实行细则，扣5分

安全监理实行细则中缺乏重要内容，扣1~4分

2-3总监理工程师
无工程监理单位法人代表书面授权任命书，扣1分

2-4安全监理人员
未配置安全监理人员，或安全监理人员无对应上岗证，扣3分

配置安全监理人员不到位，扣1~2分

2-5有关主管部门检查记录
对有关主管部门签发整改告知单未督促施工单位限时整改，或项目监理机构未整改，扣1~5分

附表B

序号
检查项目
检查内容
扣分原则
应得分
扣减分
实得分
3
检查监督　
3-1巡视检查
未按规定进行巡视检查，扣1~4分

30

巡视检查记录不全，扣1~2分

3-2指令
施工现场存在安全事故隐患未签发监理工程师告知单，扣5分

施工现场安全事故隐患严重未签发工程暂停令，扣5分

3-3汇报
签发工程暂停令未及时汇报建设单位，扣1分

施工单位对施工现场安全事故隐患拒不整改或不停工整改未及时汇报安全监督部门，扣3分

3-4复查
无工程监理单位法人代表书面授权任命书，扣1分

复查记录不全，扣0.5~2分

3-5工地例会
工地例会会议纪要未记录安全监理工作内容，扣0.5~2分

3-6监理日志
监理日志中未记录安全监理工作状况，扣0.5~2分

3-7安全监理工作月报
安全监理月报中重要内容不全扣0.5~1分

安全监理月报无发文记录扣0.5~1分

附表B

序号
检查项目
检查内容
扣分原则
应得分
扣减分
实得分
4
审查核验　
4-1施工单位规章制度
未见施工单位安全生产规章制度，扣2分

30

当施工现场发生反复发生安全事故隐患时，未检查施工单位安全生产规章制度贯彻状况，扣0.5~1分

4-2施工单位资质、安全生产许可证
未按规定审查施工单位资质和安全生产许可证，扣1~5分

报审资料存在重大问题未发现，扣0.5~3分

4-3施工单位两类人员
未按规定审查项目经理和专职安全生产管理人员资格，扣1~5分

报审资料存在重大问题未发现，扣0.5~3分

4-4安全生产协议书
未见施工单位与建设单位、总包单位和分包单位安全生产协议书，扣0.5~1分

4-5特种作业人员
未按规定审查特种作业人员特种作业操作证，扣1~5分

特种作业操作证已过有效期限未发现，扣0.5~3分

特种作业人员人数明显不符合规定未指出，扣0.5~1分

4-6施工组织设计（方案）
未按规定审查施工组织设计中安全技术措施，扣1~5分

施工组织设计中安全技术措施不符合工程建设强制性原则之处未发现，扣1~2分

附表B

序号
检查项目
检查内容
扣分原则
应得分
扣减分
实得分
4
审查核验　
4-6施工组织设计（方案）
施工单位内部编审手续不全未发现，扣0.5~1分

30

4-7安全防护措施费用
未按规定审核安全防护、文明施工措施费用使用计划，扣1分

未检查安全防护、文明施工措施费用使用状况，扣0.5~2分

签认安全防护、文明施工措施费用使用无根据，扣0.5~2分

4-8原则化达标工地
未按规定核准施工现场安全质量原则化达标工地考核评分，扣1~2分

5

危险性较大工程

5-1安全监理实行细则（危险性较大工程）
未单独编制危险性较大工程监理实行细则，扣8分

45

漏编安全监理实行细则，扣1~4分

安全监理实行细则中缺乏重要内容，或安全家里细则缺乏可操作性，扣1~3分

5-2专题施工方案

未按规定审查专题施工方案，扣2~10分

漏编专题施工方案未指出，扣1~2分

施工单位内部编审手续不全未发现，或应经专家组论证审查未