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典型事故案例分析马玉宝有人说：事故是悲剧、是灾难。也有人说：事故是镜子、是警钟、也是一笔财富。说事故是灾难是因为它使许许多多的家庭人亡家破，使许许多多的企业破产倒闭，事故是人类的灾星。说事故是一面镜子，一声警钟，一笔宝贵的财富，是因为事故作为一面镜子，它可以让我们发现自己身上存在的不安全行为，设备的不安全状态或事故隐患，安全管理当中存在的缺陷等问题；作为一声警钟，它可以警示我们在安全生产过程中什么事情可以做，什么事情不可以做，怎样做容易引发事故，怎样做可以避免事故，让已经发生过的悲剧不再在其他人身上重演；如果我们经常使用这面镜子照一照我们自己的行为、照一照我们身边的事物、照一照我们在安全管理方面存在的问题，认真聆听警钟的长鸣，我们就可以永远远离事故灾难，避免或减少由事故造成的各种损失，事故就能真正转化为一笔巨大的财富。案例一 “7.23”甬温线动车追尾事故一、事故基本情况1、事故概况2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故。事故造成D3115次列车第15、16位车辆脱轨，D301次列车第1至5位车辆脱轨（其中第2、3位车辆坠落瓯江特大桥下，第4位车辆悬空，第1位车辆除走行部之外车头及车体散落桥下；第1位车辆走行部压在D3115次列车第16位车辆前半部，第5位车辆部分压在D3115次列车第16位车辆后半部），动车组车辆报废7辆、大破2辆、中破5辆、轻微小破15辆，事故路段接触网塌网损坏、中断上下行线行车32小时35分，造成40人死亡、172人受伤，直接经济损失19371.65万元。动车追尾事故列车损毁情况如图1所示。各车厢人员伤亡情况如表1所示。事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作。受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理于7月24日上午率有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。7月28日，温家宝总理亲临浙江省温州市，查看事故现场，悼念遇难者，亲切慰问遇难者家属和受伤人员，回答了中外记者提问，对事故调查工作提出了明确要求，强调要通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等，得出一个实事求是、经得起历史检验的结论。7月27日和8月10日，温家宝总理先后主持召开国务院第165次、第167次常务会议，专题研究事故调查处理和铁路安全工作，对事故调查工作进一步提出明确要求，强调要按照科学、严谨、依法和实事求是的原则，不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，依照法律法规严肃追究直接责任者和有关领导的责任，并要接受群众监督和社会监督，给人民群众一个真诚、负责任的交代。表1 D301、D3115次列车伤亡人员分布表列车车厢死亡（人）受伤（人）D30114352535352641155014其他06司乘33D31151525162016其他017总 计40172按照中央领导同志的重要指示精神和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规规定，7月25日，国务院批准成立了国务院“723”甬温线特别重大铁路交通事故调查组（以下简称事故调查组）；8月10日，根据调查工作需要，国务院第167次常务会议决定对事故调查组进行充实、加强。事故调查组由国家安全监管总局局长任组长，国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、电监会、全国总工会、浙江省人民政府各1名负责同志和3位曾担任过国家有关部门（单位）或地方政府主要负责人且熟悉铁路工作的老同志任副组长。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。同时，聘请了12名铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的专家组成专家组（其中有全国人大代表2名、全国政协委员1名、“两院”院士2名）。邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。2、事故线路情况及事故地点甬温线北起浙江省宁波市，南至温州市，全长282.38公里，为双线电气化铁路（由沿海铁路浙江有限公司负责建设，委托上海铁路局运营管理）。2005年3月10日，国家发展和改革委员会批准甬温铁路可行性研究报告，其中旅客列车速度目标值200公里/小时；2005年8月，浙江省和铁道部批复初步设计，其中旅客列车速度目标值为200公里/小时，预留进一步提速条件；2008年11月，铁道部鉴定中心印发了关于甬温、温福等运行时速250km/h铁路的客车到发线和无缝线路等问题的复函，将开通运行速度提升为250公里/小时。该条铁路于2006年2月28日开工建设，2009年9月28日投入使用，较批准工期提前4个月。事故发生地点位于甬温线永嘉站至温州南站间下行线583公里831米处（瓯江特大桥上），如图2所示。该区段为5.8下坡，曲线半径4500米，超高110毫米，跨区间无缝线路，60千克/米钢轨，型混凝土轨枕。桥面距地面高度为17.4米。事故发生后对事故地段前后的线路检查测量结果合格。3、事故相关设备情况1）中国列车控制系统（CTCS）车站列控中心、轨道电路、列车超速防护系统等构成了列车控制系统（CTCS-Chinese Trtain Control System）。CTCS根据功能要求和配置应用等级分为04级。其中CTCS-0级（简称L0)由通用机车信号+列车运行监控装置组成，为既有系统；CTCS-1级(简称L1)由主体机车信号+安全型运行监控记录装置组成，点式信息作为连续信息的补充，可实现点连式超速防护功能；CTCS2级(简称L2)是基于轨道传输信息并采用车-地一体化系统设计的列车运行控制系统，应用于200250公里/小时提速干线和高速铁路上，可实现行指-联锁-列控一体化、区间-车站一体化、通信-信号一体化和机电一体化；CTCS-3级(简称L3)是基于无线传输信息并采用轨道电路等方式检查列车占用的列车运行控制系统；CTCS-4级 (简称L4)是完全基于无线传输信息的列车运行控制系统。地面可取消轨道电路，由地面无线闭塞中心（RBC）和车载设备完成列车占用检测及完整性检查，点式信息设备提供列车用于测距修正的定位基准信息。甬温线即采用CTCS2级列车控制系统，CTCS2级列车控制系统分两个子系统，即地面子系统和车载子系统。2）地面子系统地面子系统由车站列控中心、列车集中调度指挥系统、车站计算机联锁系统、轨道电路、点式应答器及信号显示等装置构成, 其中车站列控中心是地面设备的核心，它从列车集中调度指挥系统获得接发车、运行方向、临时限速等列车调度指令；通过车站计算机联锁系统获得列车进站、出站、通过、信号机显示等信息，综合处理后输出进（出）站指挥信号；同时通过轨道电路、应答器等装置向列车发送行车指令，以实现对运行列车的监测、指挥、控制等功能。温州南站采用的列控中心设备产品型号为LKD2-T1，由北京全路通信信号研究设计院有限公司研发设计，上海铁路通信有限公司生产，具有轨道电路编码、区间信号灯控制、确定行车许可等功能。甬温线采用ZPW-2000A无绝缘轨道电路实现列车占用及完整性检查，并连续向列车传送行车许可等信息。事故发生在标号为5829G的轨道上，轨道全长1500米，5829G轨道电路分为5829AG和5829BG两段。经事故调查组检验测定，因雷击致使温州南站列控中心设备LKD2-T1采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2（以下简称列控中心保险管F2）熔断，轨道电路4个发送盒（5829AG备、5808AG主、5808AG备、S1LQBG备）、2个接收盒（5845AG、S1LQG）、1个衰耗器（S1LQG）损坏，造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降，导致5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障，是造成本次事故的重要原因之一。3）车载子系统车载子系统由列车超速防护系统（ATP）等设备组成。车载子系统根据地面提供的信号动态信息、线路静态参数、临时限速信息及有关列车数据, 生成控制速度和目标距离模式曲线, 控制列车运行，同时车载记录单元对列控系统有关数据及操作状态信息实时动态记录。当因轨道电路故障等原因，ATP接收不到信号或接收到非正常的检测信号时，ATP将采取自动制动措施控制列车停车。列车停车后如需继续前行，需要等待2分钟后将ATP从完全监控模式转为目视行车模式，以低于20公里/小时的速度前进。目视行车模式期间，如接收到正常信号，ATP将自动转为完全监控模式。本次事故中，D301次和D3115次列车的车载系统没有暴露出突出的问题。4)列车通信设备列车司机与列车调度员、车站值班员之间的呼叫使用铁路移动通信系统（简称GSM-R），其终端设备包括机车综合无线通信设备和手持终端，两种设备使用同一频段。在本次事故中，列车通信系统暴露出两个问题，一是列车司机与调度员、车站值班员之间的通信不畅。在事故发生前，D3115次列车司机从20时22分22秒至29分02秒期间8次呼叫调度员，温州南站值班员3次呼叫D3115次列车司机都没有成功。呼叫不成功的原因可能有两种：一种是调度员、司机脱岗；另一种是电话机占线或忙碌。如果是因为话机占线而导致上述两人的11次呼叫没有成功，其原因又有两种可能：一种是列车通信设备没有占线呼叫提示功能，属于列车通信设备缺陷。列车通信系统应有可靠的通信保障，保障在任何情况下通信畅通，如果在占线期间有呼入电话，应该发出提示信息，让被呼叫者知道谁呼叫过自己，以便及时回复。另一种是司机和调度没有查看呼叫提示，属于责任心不强的问题。二是调度所调度集中终端（CTC）显示与现场实际状态不一致。19时39分，温州南站车站值班员从计算机连锁终端发现5829AG显示“红光带”后，立即通过电话向上海铁路局调度所列车调度员汇报了“红光带”故障情况。19时54分，值班调度员发现调度所调度集中终端（CTC）显示与温州南站车站值班员报告的情况不一致，调度所CTC没有显示“红光带”，说明调度系统或计算机联锁系统有问题。（上述问题国务院事故报告中没有明确）二、事故发生经过2011年7月23日19时30分左右，雷击温州南站沿线铁路牵引供电接触网或附近大地，通过大地的阻性耦合或空间感性耦合在信号电缆上产生浪涌电压，在多次雷击浪涌电压和直流电流共同作用下，LKD2-T1型列控中心设备采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2（以下简称列控中心保险管F2）熔断。熔断前温州南站列控中心管辖区间的轨道无车占用，因温州南站列控中心设备的严重缺陷，导致后续时段实际有车占用时，列控中心设备仍按照熔断前无车占用状态进行控制输出，致使温州南站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态，为D301次列车发送了错误的信号。雷击还造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降，使5829AG轨道电路与列控中心的通信出现故障，造成5829AG轨道电路发码异常，在无码、检测码、绿黄码间无规律变化，在温州南站计算机联锁终端显示永嘉站至温州南站下行线三接近（以下简称下行三接近，即5829AG区段）“红光带”。19时39分，温州南站车站值班员臧凯看到“红光带”故障后，立即通过电话向上海铁路局调度所列车调度员张华汇报了“红光带”故障情况，并通知电务、工务人员检查维修。瓯海信号工区温州南站电务应急值守人员滕安赐接到故障通知后，于19时40分赶到行车室，确认设备故障属实后，在行车设备检查登记簿(运统-46)上登记，并立即向杭州电务段安全生产指挥中心进行了汇报。19时45分左右，滕安赐进入机械室，发现6号移频柜有数个轨道电路出现报警红灯。19时55分左右，接到通知的温州电务车间工程师陈旭军、车间党支部书记王晓、预备工班长丁良余3人到达温州南站机械室，陈旭军问滕安赐：“登记好了没有？”滕安赐说：“好了。”陈旭军要求滕安赐担任驻站联络，随即与王晓、丁良余进入机械室检查，发现移频柜内轨道电路大面积出现报警红灯（经调查，共15个轨道电路发送器、3个接收器及1个衰耗器指示灯出现报警红灯），陈旭军即用1个备用发送器及1个无故障的主备发送器中的备用发送器替代S1LQG及5829AG两个主备发送器均亮红灯的轨道电路的备用发送器，采用单套设备先行恢复。20时15分左右，陈旭军通过询问在行车室内的滕安赐，得知“红光带”已消除，即叫滕安赐准备销记。滕安赐正准备销记，此时5829AG“红光带”再次出现，王晓立即通知滕安赐不要销记。陈旭军将5829AG发送器取下重新安装，工作灯点绿灯。随后，杭州电务段调度沈华庚来电话让陈旭军检查一下其他设备。陈旭军来到微机房，发现列控中心轨道电路接口单元右侧最后两块通信板工作指示灯亮红灯，便取下这两块板，同时取下右侧第三块的备用板插在第二块板位置，此时其工作指示灯仍亮红灯。陈旭军立即（20时34分左右）向DMIS（调度指挥管理信息系统）工区询问了可能的原因后，便回到机械室取下三个工作灯亮红灯的接收器。此时列控中心轨道电路接口单元右侧第二块通信板工作指示灯亮绿灯，陈旭军随即将拆下来的两块通信板恢复到两个空位置上，然后通信板工作指示灯亮绿灯。陈旭军在微机室继续观察。至事故发生时，杭州电务段瓯海工区电务人员未对温州南站至瓯海站上行线和永嘉站至温州南站下行线故障处理情况进行销记。20时03分，温州南站线路工区工长袁建军在接到关于下行三接近“红光带”的通知后，带领6名职工打开杭深线下行584公里300米处的护网通道门并上道检查。20时30分，经工务检查人员检查确认工务设备正常后，温州南工务工区驻站联络员孔繁荣在行车设备检查登记簿(运统-46)上进行了销记：“温州南瓯海间上行线，永嘉温州南下行线经工务人员徒步检查，工务设备良好，交付使用。”19时51分，D3115次列车进永嘉站3道停车（正点应当19时47分到，晚点4分），正常办理客运业务。19时54分，张华发现调度所调度集中终端（CTC）显示与现场实际状态不一致（温州南站下行三接近在温州南站计算机连锁终端显示“红光带”，但调度所CTC没有显示“红光带”），即按规定布置永嘉站、温州南站、瓯海站将分散自律控制模式转为非常站控模式。20时09分，上海铁路局调度所助理调度员杨向明通知D3115次列车司机何枥：“温州南站下行三接近有红光带，通过信号没办法开放，有可能机车信号接收白灯，停车后转目视行车模式继续行车。”司机又向张华进行了确认。20时12分，D301次列车永嘉站1道停车等信号(正点应当19时36分通过，晚点36分)。20时14分58秒，D3115次列车从永嘉站开车。20时17分01秒，张华通知D3115次列车司机：“在区间遇红灯即转为目视行车模式后以低于20公里/小时速度前进。”20时21分22秒，D3115次列车运行到583公里834米处（车头所在位置）。因5829AG轨道电路故障，触发列车超速防护系统自动制动功能，列车制动滑行，于20时21分46秒停于584公里115米处。20时21分46秒至20时28分49秒，因轨道电路发码异常，D3115次列车司机三次转目视行车模式起车没有成功。20时22分22秒至20时27分57秒，D3115次列车司机6次呼叫列车调度员、温州南站值班员3次呼叫D3115次列车司机，均未成功（经调查，20时17分至20时24分，张华在D3115次列车发出之后至D301次列车发出之前，确认了沿线其他车站设备情况，再次确认了温州南站设备情况，了解了上行D3212次列车运行情况，接发了8趟列车）。20时24分25秒，在永嘉站到温州南站间自动闭塞行车方式未改变、永嘉站信号正常、符合自动闭塞区间列车追踪放行条件的情况下，张华按规定命令D301次列车从永嘉站出发，驶向温州南站。20时26分12秒，张华问臧凯D3115次列车运行情况，臧凯回答说：“D3115次列车走到三接近区段了，但联系不上D3115次列车司机，再继续联系。”20时27分57秒，臧凯呼叫D3115次列车司机并通话，司机报告：“已行至距温州南站两个闭塞分区前面的区段，因机车综合无线通信设备没有信号，跟列车调度员一直联系不上，加之轨道电路信号异常跳变，转目视行车模式不成功，将再次向列车调度员联系报告。”臧凯回答：“知道了。”20时28分42秒通话结束。20时28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒，D3115次列车司机两次呼叫列车调度员不成功。20时29分26秒，在停留7分40秒后，D3115次列车成功转为目视行车模式启动运行。20时29分32秒，D301次列车运行到582公里497米处，温州南站技教员幺晓强呼叫D301次列车司机并通话：“动车301你注意运行，区间有车啊，区间有3115啊，你现在注意运行啊，好不好啊？现在设备（通话未完即中断）。”此时，D301次列车进入轨道电路发生故障的5829AG轨道区段（经调查确认，司机采取了紧急制动措施）。20时30分05秒，D301次列车在583公里831米处以99公里/小时的速度与以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾。三、事故应急处置情况“723”特别重大铁路交通事故发生后，在党中央、国务院的高度重视和坚强领导下，浙江省、温州市党委、政府和铁道部等国家有关部门（单位）迅速启动应急响应，成立应急救援指挥机构，紧急开展抢险救援及应急处置工作。当地公安民警、消防和武警部队官兵、驻地解放军指战员、铁路系统干部职工、医疗卫生救护人员、广大人民群众和社会各界人士发扬了无私奉献、不畏艰难、顽强拼搏、连续作战的精神，昼夜不停、奋力救援。浙江省温州市接到事故报告后，迅速行动、立即组织抢险救援，紧急调动市消防支队22个消防中队、51辆消防救援车和市区及周边县（市）消防部队官兵、公安民警3000多人及温州军分区官兵200多人迅速投入抢险救援。当地1300多名干部群众、现场的铁路职工和社会各界人士也自发地迅速开展伤员抢救、义务献血、转运疏散滞留旅客等工作。与此同时，浙江省和温州市民政、交通运输、电力、通信等部门（单位）都按照预案要求，赶赴现场参加抢险救援工作。铁道部紧急调集了2000多人的救援队伍和一批救援设备，投入抢险救援工作。安全监管、公安等部门也派出工作组指导抢险救援工作。国家和浙江省卫生部门派出的70多名专家分3批紧急赶赴温州指导开展医疗救治工作；当地1400多名医务人员参加了医疗救治工作。事发动车组列车乘务人员和广大旅客也积极开展自救、互救。各新闻单位及时报道了事故情况和救援进展。经过各方面的共同努力，整个抢险救援过程中共成功抢救出了260名被困遇险人员，疏散并妥善安置了3列列车（包括上行线因故障停车的D3212次列车）的3000多名滞留旅客。伤员救治工作也及时开展。具体抢险救援及应急处置过程在此不再详述。1、关于应急救援“结束”后又救出小伊伊的情况说明小伊伊一家乘坐的是D3115次列车第16号车厢。7月24日1时50分左右，救援人员发现在D3115次列车16号车厢深处仍有多名被压人员，但由于D3115次列车16号车厢前半部分被D301次列车1号车厢走行部压着，后半部被D301次列车5号车厢压着，必须调用专用机械设备吊开D301次列车1号车厢走行部和5号车厢，才能对D3115次列车16号车厢实施破拆搜救，于是，决定调动专用设备，起吊后再展开施救。4时左右，现场搜救工作继续进行。桥上救援指挥由铁道部一名副部长和安全总监及上海铁路局一名副局长负责，桥下救援指挥由铁道部另一名副部长和温州市一名副市长及上海铁路局另一名副局长负责。此时，有媒体报道：“从事故发生到现在已经有8个小时的时间了，在这8个小时里总共进行了6次人员搜救，到现在为止，整个人员搜救行动已经结束了，”据此，相关媒体相继作出事故现场停止救援的报道，在社会上产生了在遇难和受伤人员尚未全部搜救出的情况下已放弃救援的一些议论和质疑，造成了很坏的影响。经调查并查看采访录像，当时在桥下具体负责搜救的有关负责人在接受记者采访时说过“人员搜救已经基本完成，现场进行了5、6次搜救，直至用生命探测仪探测已没有生命迹象了”。上述表述只是对“桥下”搜救进展情况的说明，并不是对总体救援行动的全面介绍，桥上搜救工作仍在进行中，没有人下达过停止救援的指令。14时50分，中铁二十四局抢险救援人员将两台300吨汽车吊就位，开始对桥上车体吊移施救。15时10分，D3115次列车第15号车厢被吊至桥下；16时30分，D301次列车第5号车厢被吊至桥下。考虑到D3115次列车16号车厢里可能还有幸存者，吊动车厢会造成再次伤害，且在吊动过程中，也可能会造成遗体、遗物从车厢里滑落。因此，决定在桥上对D3115次列车16号车厢搜救完毕后再吊离。17时，把压在D3115次列车16号车厢上的D301次列车1号车厢走行部分吊开后，救援人员立即进入16号车厢内搜寻，在搜寻出7具遇难者遗体后，救援人员发现一个小孩被车厢行李架压着，便立即进行施救；17时15分，在D3115次列车第16车厢的小女孩项炜伊被成功救出，并紧急送往医院救治。2、关于掩埋事故车厢残骸问题上海铁路局有关负责人在桥下组织指挥救援过程中，简单按照以往有关事故现场处置方式，组织挖坑就地掩埋受损车头和散落部件。当将受损车头和散落部件放入坑中准备掩埋时，被有关领导同志制止。最终受损车头及散落部件未被掩埋，并于7月25日22时运往温州西站集中存放、专人看管。经调查，组织挖坑时，桥下事故车辆人员搜救工作已经完成、现场勘察已经结束、相关物证已经提取。在整个事故应急处置工作中，暴露出铁道部对动车组列车运行中发生的重特大事故应急预案和应急机制不完善、应急处置经验不足，信息发布不及时，对社会关注的问题回应不准确等，引起社会质疑，造成了负面影响。特别是简单按照以往有关事故现场处置方式，在现场挖坑将受损车头和零散部件放入其中准备掩埋，虽被制止，但在社会上产生了不良影响。四、事故原因和性质1、事故性质经国务院事故调查组调查认定，“723”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等原因造成的责任事故。2、事故直接原因1）列车控制系统存在重大安全隐患一是列车控制系统（包括电力驱动）防雷功能较差。根据国家电网公司雷电监测与防护实验室利用中国电网雷电监测网对事故所在区域雷击数据进行的统计分析，7月23日19时27分至19时34分温州南站信号设备相继出现故障时，温州南站至永嘉站、瓯海站铁路沿线走廊内的雷电活动异常强烈，雷击地闪次数超过340次，雷电流幅值超过100千安的雷击共出现11次。在频繁和能量巨大的雷电作用下，致使温州南站列控中心设备LKD2-T1采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2熔断；轨道电路4个发送盒（5829AG备、5808AG主、5808AG备、S1LQBG备）、2个接收盒（5845AG、S1LQG）、1个衰耗器（S1LQG）损坏，这足以说明该系统的防雷功能不足。二是LKD2-T1型车站列控中心设备存在严重设计缺陷。从软件设计来看，LKD2-T1型列控中心设备的设计缺陷在于当设备系统发生故障时，不能将系统自动导向安全状态。在温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集电路发生故障，采集数据不再更新的情况下，LKD2-T1型列控中心本应显示故障状态，控制轨道电路发码及色灯信号显示红色，停止相关区段的列车运行，即将系统导入安全状态；但是温州南站列控中心在未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息的情况下，仍按照系统故障前5829及后续两个闭塞分区未被占用的信息，控制5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号显示绿灯，向D301次列车发送无车占用的信号，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。从硬件设计来看，LKD2-T1型列控中心设备的主要问题在于采集驱动板（PIO板）采集电源仅有一路独立电源，未按规定采用两路独立电源设计，一旦电源失效，全部PIO板将失去采集电源，当列控中心保险管F2熔断后，造成采集驱动单元采集回路失去供电。三是轨道电路故障导致D3115未能及时转入目视行车模式。D3115次列车行至5829AG区间时，因该区间轨道电路故障、发码异常（在无码、检测码、绿黄码间无规律变化），列车自动制动停车；停车后，司机按调度指令转目视行车模式时，3次转目视行车模式起车受阻，在正常情况下需要2分钟可以从完全监控模式转为目视行车模式，本次事故发生前该列车从停车到成功转为目视行车模式用了7分40秒，未能及时驶出5829AG闭塞分区。四是列车通信系统不完善。一是列车司机与调度员、车站值班员之间的通信不畅。在事故发生前，D3115次列车司机8次呼叫调度员，温州南站值班员3次呼叫D3115次列车司机都没有成功。呼叫不成功的原因可能有两种：一种是调度员、司机脱岗；另一种是电话机占线或忙碌。如果是因为话机占线而导致上述两人的11次呼叫没有成功，其原因又有两种可能：一种是列车通信设备没有占线呼叫提示功能，属于列车通信设备缺陷。列车通信系统应有可靠的通信保障，保障在任何情况下通信畅通，如果在占线期间有呼入电话，应该发出提示信息，让被呼叫者知道谁呼叫过自己，以便及时回复。另一种是司机和调度没有查看呼叫提示，属于责任心不强的问题。二是调度所调度集中终端（CTC）显示与现场实际状态不一致。19时39分，温州南站车站值班员从计算机连锁终端发现5829AG显示“红光带”后，立即通过电话向上海铁路局调度所列车调度员汇报了“红光带”故障情况。19时54分，值班调度员发现调度所调度集中终端（CTC）显示与温州南站车站值班员报告的情况不一致，调度所CTC没有显示“红光带”，说明调度系统或计算机联锁系统有问题。2）系统发生故障后有关人员处置不得力一是铁路电务系统人员。在发现5829AG闭塞分区“红光带”、轨道电路发送器、接收器等故障后，排除故障措施不得力，未能及时排除故障消除危险。二是调度人员。在得知温州南站值班员报告5829AG显示“红光带”，并发现调度所调度集中终端（CTC）显示与温州南站车站值班员报告的情况不一致后，没有及时、全面了解电务人员维修下行三接近“红光带”等故障情况和工务人员检查线路情况；未及时了解同时在永嘉站至温州南站之间运行的D301和D3115次列车的详细运行情况，对D3115次列车司机多次呼叫没有回应；没有及时、明确的提醒D301次列车司机注意前方D3115次列车的运行情况；三是车站值班人员。19时54分，调度员发现调度集中终端（CTC）显示与温州南站值班员报告的情况不一致，即按规定布置永嘉站、温州南站、瓯海站将分散自律控制模式转为非常站控模式；所谓非常站控模式即为车站人工控制模式，车站值班员应及时了解所辖区段的列车运行情况，与所辖区间内运行的列车执行车机联控。未及时了解D301、D3115次列车的运行情况，没有与D301、D3115执行车机联控，没有及时、明确的提醒D301次列车司机5829AG闭塞分区被D3115次列车占用的情况，只是在事故前58秒时提醒D301次列车司机“注意运行、前方有车”，没有发出“5829AG被占用，你必须立即停车”的提示，因而没有引起D301次列车司机的高度重视，及时采取制动措施，等看到前方有车时在采取制动措施，已经为时太晚了。3、事故间接原因存在多层次的管理不到位一是通号集团对下属单位研发LKD2-T1型列控中心设备管理不到位，致使LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。通号集团（全称中国铁路通信信号集团公司）作为甬温线通信信号集成项目的总承包商，对通号设计院的科研质量管理工作监管不到位，未能及时发现科研产品质量管理体系不完善、责任不落实的问题；将中标的系统集成项目完全交由下属通号设计院等企业负责，监督管理缺失，对重点设备研发情况不跟踪、不过问，致使先后向合武、甬温铁路提供了存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备。通号设计院（全称北京全路通信信号研究设计院有限公司）对研发LKD2-T1型列控中心设备决定草率，在未全面了解该设备设计方案、未组织科学论证的情况下，仅凭列控所负责人口头汇报，即同意研发LKD2-T1型列控中心设备；对下属列控所的产品研发过程和产品质量把关不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患，未保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。列控所在组织LKD2-T1型列控中心设备研发过程中，未组织正式的研发设计团队，仅靠列控所有关负责人口头指派相关人员研发；违反程序开展研发工作，未对列控中心设备特别是PIO板开展全面评审，未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。二是铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备在温州南站上道使用。铁道部执行基本建设程序不规范，在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度,对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；规章制度和标准不健全、不落实，各职能部门之间职能交叉、职责不清；在设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。上述问题涉及到铁道部运输局、运输局基础司、科学技术司等多个部门。三是上海铁路局及其下属单位在安全作业管理及故障处置上存在问题。上海铁路局安全生产责任制不落实，安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细，对职工安全教育培训不力；相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，没有及时采取有效措施，避免事故发生或减轻事故损失。车务系统调度所列车调度员未进一步了解电务人员维修下行三接近“红光带”情况和工务人员检查线路情况，未及时了解前行D3115次列车在下行三接近运行的详细情况，没有及时提醒D301次列车司机注意运行；宁波车务段温州南站值班员在发现D3212发车时上行出站信号机故障关闭、发现CTC终端显示与现场轨道电路占用状态不符等设备故障情况后，未严格按规定及时与D301、D3115次列车执行车机联控；电务系统值班人员在得知出现轨道电路故障后，在处理故障过程中存在严重违章行为，如未对永嘉站至温州南站下行三接近、温州南站至瓯海站上行一离去轨道电路故障登记停用即进行检查确认，未经登记联系就对轨道电路设备接口进行插拔更换，且没有消除故障；五、对事故责任单位及责任人员的处理建议1、铁道部建议责成铁道部和铁道部部长盛光祖同志分别向国务院作出深刻检查；建议责成通号集团向国务院国资委作出深刻检查。1）刘志军 铁道部原部长、党组书记。工作严重失职。一是违反基本建设程序，未经批准擅自将甬温铁路项目批复的设计标准由200公里/小时提高到250公里/小时；二是片面追求铁路工程建设速度而忽视安全管理，盲目确定开通时间，压缩建设工期，致使甬温铁路的建设质量、安全检测、验收、评定、评估等工作中存在一系列违规操作和不规范行为；三是决定设立铁道部客运专线系统集成办公室，但未建立相应工作制度，造成集成办与运输局客专技术部、基础部职能不清、职责交叉，削弱了有关部门的正常工作职能；四是没有督促有关部门制定信号新产品、新设备技术审查和上道使用的规章制度和把关程序，导致仅经过技术预审查、存在严重设计缺陷和重大安全隐患的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，建议另案一并处理。2）陆东福 铁道部副部长、党组成员，2006年8月至2011年2月，分管科学技术司等部门。作为当时分管科学技术司的副部长，对科学技术司的工作督促检查指导不到位。一是未按职责要求组织制定设备技术审查的规章制度及标准；二是对LKD2-T1型列控中心设备进行无依据、不规范的技术预审查，违规同意存在设计严重缺陷和安全重大隐患的列控中心设备上道使用的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予记过处分。3）张曙光 铁道部原副总工程师、运输局局长、运输局党总支书记，2006年6月起兼任铁道部客运专线系统集成办公室副主任、技术系统集成项目组组长，2006年6月至2007年8月兼任客运专线技术部主任，具体负责技术系统集成工作。工作严重失职。一是未组织制定系统集成办公室和技术系统集成项目组相关工作制度；二是对合宁、合武线列控设备的招标投标审查把关不严，导致两线列控设备通信接口不统一；三是没有督促跟踪合肥站列控中心设备设计比选工作，对通号设计院将合肥站列控中心设备改型的违规行为失察；四是对运输局客运专线技术部、基础部推动和参加技术预审查，并会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用的违规行为失察；五是对运输局客运专线技术部审查同意甬温铁路招标采购LKD2-T1型列控中心设备的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，建议另案一并处理。4）徐啸明 广州铁路（集团）公司董事长、党委书记，2005年7月至2008年5月任铁道部运输局副局长兼基础部主任（正厅级），2006年6月任铁路客运专线技术系统集成项目组信号组组长。任运输局副局长兼基础部主任、铁路客运专线技术系统集成项目组信号组组长期间，对信号管理工作领导不力。一是对基础部未按职责要求制定系统完善的信号新技术、新产品、新设备、新系统试验、审查和上道使用管理办法的问题失察；二是在科学技术司会同有关部门组织的列控中心设备技术预审查会议后，会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2T1型列控中心设备在合宁、合武线上道使用；三是对合武线列控中心设备变更选型审核不慎重，仅通过会议研究，就违规审核同意合武线全线改用仅经过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任，建议给予撤职、撤销党内职务处分。5）张骥翼 京福铁路（安徽）公司董事、总经理、党工委书记兼上海铁路局副局长（正厅级），2006年10月至2008年12月任铁道部运输局客运专线技术部副主任，分管基础技术处。任运输局客运专线技术部副主任期间，履行职责不到位。一是在合宁、合武线列控设备的招标投标审查中把关不严，导致两线列控设备通信接口不统一；二是主持召开合宁铁路列控系统集成方案研讨会议后，督促跟踪会议提出的合肥站列控中心设备的设计比选工作不力，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察；三是指导协调甬温铁路四电集成招标工作不到位，审查同意招标采购仅通过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。对事故发生负有主要领导责任，建议给予降级、党内严重警告处分。6）唐抗尼 铁道部运输局客运专线技术部基础技术处处长、党支部宣传委员。未正确履行职责。一是参加合宁铁路列控系统集成方案研讨会议后，未督促跟踪会议提出的合肥站列控中心设备的设计比选工作，对通号设计院在合肥站进行列控中心设备换型的违规行为失察；二是推动和参加技术预审查，并在技术预审查会议后会签同意没有经过现场测试和试用的LKD2T1型列控中心设备在合武线上道使用；三是指导协调甬温铁路四电集成招标工作不到位，审查同意招标采购仅通过技术预审查的LKD2-T1型列控中心设备。对事故发生负有主