事故典型案例及其分析.doc

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黄岛油库“812”特大火灾事故分析411 事故概况黄岛油库区始建于1973年，胜利油田开采出的原油经东(营)黄(岛)长输管线输送到黄岛油库后，由青岛港务局油码头装船运往各地。黄岛油库原油储存能力76万立方米，成品油储存能力约6万立方米，是我国三大海港输油专用码头之一。1989年8月12日9时55分，石油天然气总公司管道局胜利输油公司黄岛油库老罐区，2.3万立方米原油储量的5号混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃烧104小时，烧掉原油4万多立方米，占地16.67公顷（ha）的老罐区和生产区的设施全部烧毁，这起事故造成直接经济损失3540万元。在灭火抢险中，10辆消防车被烧毁，19人牺牲，100多人受伤。其中公安消防人员牺牲14人，负伤85人。8月12日9时55分，2.3万立方米原油储量的5号混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2时35分，青岛地区西北风，风力增至4级以上，几百米高的火焰向东南方向倾斜。燃烧了4个多小时，5号罐里的原油随着轻油馏分的蒸发燃烧，形成速度大约每小时1.5m、温度为150300的热波向油层下部传递。当热波传至油罐底部的水层时，罐底部的积水、原油中的乳化水以及灭火时泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，喷向空中，撤落四周地面。下午3时左右，喷溅的油火点燃了位于东南方向相距5号油罐37米处的另一座相同结构的4号油罐顶部的泄漏油气层，引起爆炸。炸飞的4号罐顶混凝土碎块将相邻30米处的l号、2号和3号金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。约lmin后，5号罐喷溅的油火又先后点燃了3号、2号和1号油罐的外漏油气，引起爆燃，整个老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油像火山喷发出的岩浆，在地面上四处流淌。大火分成三股，一部分油火翻过5号罐北侧lm高的矮墙，进入储油规模为30万立方米全套引进日本工艺装备的新罐区的1号、2号、6号浮顶式金属罐的四周。烈焰和浓烟烧黑3罐壁，其中2号罐壁隔热钢板很快被烧红。另一部分油火沿着地下管沟流淌，汇同输油管网外溢原油形成地下火网。还有一部分油火向北，从生产区的消防泵房一直烧到车库、化验室和锅炉房，向东从变电站一直引烧到装船泵房、计量站、加热炉。火海席卷着整个生产区，东路、北路的两路油火汇合成一路，烧过油库l号大门，沿着新港公路向位于低处的黄岛油港烧去。大火殃及青岛化工进出口黄岛分公司、航务二公司四处、黄岛商检局、管道局仓库和建港指挥部仓库等单位。18时左右，部分外溢原油沿着地面管沟、低洼路面流入胶州湾。大约600t油水在胶州湾海面形成几条十几海里长，几百米宽的污染带，造成胶州湾有史以来最严重的海洋污染。事故发生后，社会各界积极行动起来，全力投入抢险灭火的战斗。在大火迅速蔓延的关键时刻，党中央和国务院对这起震惊全国的特大恶性事故给予了极大关注。江泽民总书记先后三次打电话向青岛市人民政府询问灾情。李鹏总理于13日11时乘飞机赶赴青岛，亲临火灾现场视察指导救灾。山东省和青岛市的负责同志及时赶赴火场进行了正确的指挥。青岛市全力投入灭火战斗，党政军民一万余人全力以赴抢险救灾，山东省各地市、胜利油田、齐鲁石化公司的公安消防部门，青岛市公安消防支队及部分企业消防队，共出动消防干警1000多人，消防车147辆。黄岛区组织了几千人的抢救突击队，出动各种船只10艘。在国务院的统一组织下，全国各地紧急调运了153t泡沫灭火液及干粉。北海舰队也派出消防救生船和水上飞机、直升飞机参与灭火，抢运伤员。经过5天5夜抢险灭火，13日11时火势得到控制，14日19时大火扑灭，16日18时油区内的残火、地沟暗火全部熄灭，黄岛灭火取得了决定性的胜利。412 事故原因及分析黄岛油库特大火灾事故的直接原因：是由于非金属油罐本身存在的缺陷，遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。事故发生后，4号、5号两座半地下混凝土石壁油罐烧塌，1号、2号、3号拱顶金属油罐烧塌，给现场勘察，分析事故原因带来很大困难。在排除人为破坏、明火作业、静电引爆等因素和实测避雷针接地良好的基础上，根据当时的气象情况和有关人员的证词(当时，青岛地区为雷雨天气)，经过深入调查和科学论证，事故原因的焦点集中在雷击的形式上。混凝土油罐遭受雷击引爆的形式主要有六种：一是球雷雷击;二是直击避雷针感应电压产生火花;三是雷电直接燃爆油气;四是空中雷放电引起感应电压产生火花;五是绕击雷直击;六是罐区周围对地雷击感应电压产生火花。经过对以上雷击形式的勘察取证、综合分析，5号油罐爆炸起火的原因，排除了前4种雷击形式;第5种雷击形成可能性极小，理由是:绕击雷绕击率在平地是0.4%，山地是1%，概率很小;绕击雷的特征是小雷绕击，避雷针越高绕击的可能性越大。当时青岛地区的雷电强度属中等强度，5号罐的避雷针高度为30m，属较低的，故绕击的可能性不大;经现场发掘和清查，罐体上未找到雷击痕迹。因此绕击雷也可以排除、事故原因极大可能是由于该库区遭受对地雷击产生感应火花而引爆油气。根据如下。 8月12日9时55分左右，有6人从不同地点目击，5号油罐起火前，在该区城有对地雷击。 中国科学院空间中心测得，当时该地区曾有过二三次落地雷，最大一次电流104A。 5号油罐的罐体结构及罐顶设施随着使用年限的延长，预制板裂缝和保护层脱落，使钢筋外露。罐顶部防感应雷屏蔽网连接处均用铁卡压固。油品取样孔采用九层铁丝网覆盖。5号罐体中钢筋及金属部件的电气连接不可靠的地方颇多，均有因感应电压而产生火花放电的可能性。 根据电气原理，5060m以外的天空或地面雷感应，可使电气设施100200mm的间隙放电。从5号油罐的金属间隙看，在周围几百米内有对地的雷击时，只要有几百伏的感应电压就可以产生火花放电。 5号油罐自8月12日凌晨2时起到9时55分起火时，一直在进油，共输入1.5万立方米原油。与此同时，必然向罐顶周围排放同等体积的油气，便罐外顶部形成一层达到爆炸极限范围的油气层。此外，根据油气分层原理，罐内大部分空间的油气虽处于爆炸上限，但由于油气分布不均匀，通气孔及罐体裂缝处的油气浓度较低，仍处于爆炸极限范围。除上述直接原因之外，还要从更深层次分析事故原因，吸取事故教训，防患于未然。 黄岛油库区储油规模过大，生产布局不合理。黄岛面积仅5.33km2，却有黄岛油库和青岛港务局油港两家油库区分布在不到1.5km2的坡地上。早在1975年就形成了34.1万立方米的储油规模。但1983年以来，国家有关部门先后下达指标和投资，使黄岛储油规模达到出事前的76万立方米，从而形成油库区相连、罐群密集的布局。黄岛油库老罐区5座油罐建在半山坡上，输油生产区建在近邻的山脚下。这种设计只考虑利用自然高度差输油节省电力，而忽视了消防安全要求，影响对油罐的观察巡视。而且一且发生爆炸火灾，首先殃及生产区，必遭灭顶之灾。这不仅给黄岛油库区的自身安全留下长期隐患，还对胶州湾的安全构成了永久性的威胁。 混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黄岛油库4号、5号混凝土油罐始建于1973年。当时我国缺乏钢材，是在战备思想指导下，边设计、边施工、边投产的产物。这种混凝土油罐内部钢筋错综复杂。透光孔、油气呼吸孔、消防管线等金属部件布满罐顶。在使用一定年限以后，混凝土保护层脱落，钢筋外露，在钢筋的捆绑处、间断处易受雷电感应，极易产生放电火花;如遇周围油气在爆炸极限内，则会引起爆炸。混凝土油罐体极不严密，随着使用年限的延长，罐顶预制拱板产生裂缝，形成纵横交错的油气外泄孔隙。混凝土油罐多为常压油罐，罐顶因受承压能力的限制，需设通气孔泄压，通气孔直通大气，在罐顶周围经常散发油气，形成油气层，是一种潜在的危险因素。 混凝土油罐只重储油功能，大多数因陋就简，忽视消防安全和防雷避雷设计，安全系数低，极易遭雷击。1985年7月15日，黄岛油库4号混凝土油罐遭雷击起火后，为了吸取教训，分别在4号、5号混凝土油罐四周各架了4座30m高的避雷针，罐顶部装设了防感应雷屏蔽网，因油罐正处在使用状态，网格连接处无法进行焊接，均用铁卡压接。这次勘察发现，大多数压固点锈蚀严重。经测量一个大火烧过的压固点，电阻值高达1.56，远远大于0.03规定值。 消防设计错误，设施落后，力量不足，管理工作跟不上。黄岛油库是消防重点保卫单位，实施了以油罐上装设固定式消防设施为主，两辆泡沫消防车、一辆水罐车为辅的消防备战体系。5号混凝土油罐的消防系统，为一台每小时流量900t、压力78.4N/m2的泡沫泵和装在罐顶上的4排共计20个泡沫自动发生器。这次事故发生时，刚刚爆燃的原油火势不大，油面上燃烧着淡蓝色的火焰，这是及时组织灭火施救的好时机。然而装设在罐顶上的消防设施因平时检查维护困难，不能定期做性能喷射试验，事到临头时不能使用。油库自身的泡沫消防车救急不救火，开上去的一辆泡沫消防车面对不太大的火势，也是杯水车薪，无济于事。库区油罐间的消防通道是路面狭窄、坎坷不平的山坡道，且为无环形道路，消防车没有掉头回旋余地，阻碍了集中优势使用消防车抢险灭火的可能性。油库原有35名消防队员，其中24人为农民临时合同工，由于缺乏必要的培训，技术素质差，在7月12日有12人自行离库返乡，致使油库消防人员严重缺编。 油库安全生产管理存在不少漏洞。自1975年以来，该库已发生雷击、跑油、着火事故多起，幸亏发现及时，才末酿成严重后果。原石油部1988年3月5日发布了石油与天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定。而黄岛油库上级主管单位胜利输油公司安全科没有将该规定下发给黄岛油库。这次事故发生前的几小时雷雨期间，油库一直在输油，外泄的油气加剧了雷击起火的危险性。油库l号、2号、3号金属油罐设计时，是5000立方米，而在施工阶段，仅凭胜利油田一位领导的个人意志，就在原设计罐址上改建成l万立方米的罐。这样，实际罐间距只有11.3m，远远小于安全防火规定间距33m。青岛市公安局十几年来曾4次下达火险隐患通知书，要求限期整改，停用中间的2号罐。但直到这次事故发生时，始终没有停用2号罐。此外，对职工要求不严格，工人劳动纪律松弛，违纪现象时有发生。8月12日上午雷雨时，值班消防人员无人在岗位上巡查，而是在室内打扑克、看电视。事故发生时，自救能力差，配合协助公安消防灭火不得力。413 吸取事故教训，采取防范措施对于这场特大火灾事故，李鹏总理指示：“需要认真总结经验教训，要实事求是，举一反三，以这次事故作为改进油库区安全生产的可以借鉴的反面教材”。应从以下几方面采取措施。 各类油品企业及其上级部门必须认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，各级领导在指导思想上、工作安排上和资金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在头等重要位置，要建立健全针对性强、防范措施可行、确实解决问题的规章制度。 对油品储、运建设工程项目进行决策时，应当对包括社会环境、安全消防在内的各种因素进行全面论证和评价，要坚决实行安全、卫生设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投产的制度。切不可只顾生产，不要安全。 充实和完善石油设计规范和石油天然气钻井、开发、储运防火防爆安全管理规定，严格保证工程质量，把隐患消灭在投产之前。 逐步淘汰非金属油罐，今后不再建造此类油罐。对尚在使用的非金属油罐，研究和采取较可靠的防范措施。提高对感应雷电的屏蔽能力，减少油气泄漏。同时，组织力量对其进行技术鉴定，明确规定大修周期和报废年限，划分危险等级，分期分批停用报废。 研究改进现有油库区防雷、防火、防地震、防污染系统;采用新技术、高技术，建立自动检测报警联防网络，提高油库自防自救能力。 强化职工安全意识，克服麻痹思想。对随时可能发生的重大爆炸火灾事故，增强应变能力，制订必要的消防、抢救、疏散、撤离的安全预案，提高事故应急能力。413 事故有关人员的处理 中国石油天然气总公司管道局局长吕某给予记大过处分。 管道局所属胜利输油公司经理楚某给予记大过处分。 管道局所属胜利输油公司安全监察科科长孙某给予警告处分。 管道局所属胜利输油公司副经理、兼黄岛油库主任张某，对安全工作负有重要责任，考虑他在灭火抢险中，能奋不顾身，负伤后仍坚持指挥，积极组织恢复生产工作，可免予处分，但应作出深刻检查。42 深圳市清水河化学危险品仓库“85”特大爆炸火灾事故分析421 事故概况1993年8月5日13时26分，深圳市清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故，爆炸引起大火，l个小时后，着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加了抢险救灾工作，由于决策正确、指挥果断，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5时，终于扑灭了历时16个小时的大火。据深圳市初步统计，在这次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治疗，其中重伤员25人。事故造成的直接经济损失超过2亿元。据查，出事单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。爆炸地点是清水河仓库区清六平仓，其申6个仓(27号仓)被彻底摧毁，现场留下两个深7m的大爆坑，其余的1号仓和8号仓遭到严重破坏。事故发生后，国务院副总理邹家华、劳动部部长李伯勇及随行人员很快赶到事故现场，对抢险救灾和事故调查做了重要指示。随后由劳动部组织有关专家成立事故调查专家组，从8月8日开始展开了事故调查工作。现将调查情况报告如下。422 事故发生发展过程及原因分析4221 事故模型描述经过事故现场勘察、查取有关资料及认真讨论分析，确认深圳市安贸危险品储运联合公司的深圳红岗路清六平仓“85”特大爆炸火灾事故是先起火后爆炸，进一步蔓延扩大成灾:1993年8月5日，大约13时10分，清六平仓4号仓内冒烟、起火，引燃仓内堆放的可燃物并于13时26分发生第一次爆炸，彻底摧毁了2、3、4号连体仓，强大的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰之前。这些危险品处于持续被加热状态lh左右，于14时27分，5、6、7号连体仓发生第二次爆炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物(如黄磷、燃烧的三合板和其他可燃物)使火灾迅速蔓延扩大，引燃了距爆炸中心250m处木材堆场的3000m2木质地板块、300m处6个四层楼干货仓、400500m处3个山头上的树木。大火燃烧约16个小时。于8月6日凌晨5时许被基本扑灭。4222 第一次爆炸点的确定经深圳市勘察测量公司对事故现场的勘测，测得第一次爆炸形成的爆坑直径为23m、深7m，坑为锅底形，爆坑中心距南面1号仓北墙55m、距东侧中间铁轨29m。对照这个地域 (DF21286)工程“中转仓库小区总平面布置图”和“杂品中转仓库(4)的建筑平面、立面、剖面及墙图”，确定第一次爆炸点在4号仓中部偏南处。4222 起火与爆炸时间的确定依据深圳市地震台的监测记录，第一次爆炸时间是13点26分11秒，里氏震级1.8。又据最先得到火灾报警的笋岗消防中队的记录，接警时间是13时22分。报警人危险品仓库保安队员王艳军自述他13点10分左右发现火情，先拨火警电话没拨通即就近找一名司机开车到笋岗中队报警，约10km路程需开车10min。以上三次时间数据，符合事实逻辑。确定起火时间是13时10分左右，从起火到爆炸约为l6min。4224 起火物质的确定安贸危险品储运公司提供的事故前4号仓内存放货物的名称、数量和位置，以及当事人 (仓库保管员、保安员、叉车司机)提供的证词和装卸队提供的旁证，均为4号仓内东北角处的“过硫酸钠”首先冒烟起火。调查组对“过硫酸钠”提出怀疑和异议。经追查铁路运输发票和安贸公司财务处收款票据，确证4号仓东北角存放的是过硫酸铵而不是过硫酸钠。根据过硫酸铵的特性，它先起火是可能的。4225 第一次爆炸物数量的确定4号仓内存放的可爆物品有:多孔硝酸铰49.6t、硝酸铵15.75t、过硫酸铵20t、高锰酸钾10t、硫化碱10t。其中过硫酸铵、高锰酸钾等爆炸威力较弱，而多孔硝酸铵在高温或足够的起爆能量的作用下爆炸威力较强，常被用来制造工业炸药。4号仓内爆炸的主要物质是多孔硝酸铵，其他可爆物品也有可能参与了爆炸。据炸坑直径23m、深7m，依下式算出爆炸的硝酸铵为29tQ=4.1888(R2/K2)3式中 Q2号硝铵炸药的药量，g；若换算成TNT，则需除以10.5，若以硝酸铵计则需要再除以0.35； R2炸坑半径，cm; K2系数，一般为710，本估算中取K2=8.5； 炸药密度，g/m3。4225 起火原因分析市公安部门证实末发现人为破坏。当事人和建筑图纸提供的信息为:事故当天4号仓内无叉车作业;库区禁烟禁火严格;仓内通风尚好;仓内除防爆灯外无其他电气设施，防爆灯开关在8号仓旁办公室内集中控制。现场勘察发现4号仓电线为穿管导线，调查组认为4号仓内货物自燃、电火花引燃、明火引燃和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小:而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品燃烧的可能性很大，理由如下。 经反复查证，列出了4号仓物品种类及数量图。大量氧化剂高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸铵、硝酸钾等与强还原剂硫化碱、可燃物樟脑精等混存在4号仓内，此外，仓内还有数千箱火柴，为火灾爆炸提供了物质条件。 仓中货物堆放密集，周转频繁。事故前，4号仓内已无空位，把无法入仓的一千多袋硝酸铵堆在该仓外东北角站台上。事故现场勘察发现了这堆残留物。8月5日上午，从4号仓搬运出800袋共20t过硫酸铵(余800袋仍堆在仓内东北角)，经仓中间通道运出装入香港来的货柜汽车运走;8月5日中午12时，又加班装运硝酸钾，尚未装完就发生了事故，装运4号仓硝酸钾的汽车被爆炸冲击波推出10余米并烧毁。在以上装卸过程中，多人爬上货堆搬运清点，也曾发生坠袋、翻袋现象，难免洒漏过硫酸钱、硝酸钾。 4号仓内多处存放袋装硫化碱，有的码在氧化剂旁边。 文献专著记载，工业硫化碱是九水硫化钠，熔点50C，易潮解，易吸收空气中二氧化碳变成深红褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氢气体。北京理工大学八系84实验室实验结果证明，过硫酸铵遇硫化碱立即激烈反应，放热，产生硫化氢，同时生成深褐色黏稠液体;差热实验出现陡峭放热峰。以上分析说明:4号仓内强氧化剂和强还原剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧。这是发生事故的直接原因。4227 火灾爆炸的蔓延和扩大4号仓硝酸铵爆炸后，引燃了库区多种可燃物质，库区空气温度升高，使多种化学危险品处于被持续加热状态。6号仓内存放的约30t有机易燃液体(乙酸乙烯9t，闪点44，沸点77，爆炸下限3.3%；甲酸甲烯4t，闪点18.9，沸点31.8，爆炸下限5.9%；甲苯4t，闪点4.4，沸点110.7，爆炸下限1.27%；工业乙醇12t，闪点12.7，沸点78，爆炸下限3.3%)被加热到沸点以上，快速挥发，冲破包装与空气、烟气形成爆炸混合物，并于14时27分34秒发生燃爆。燃爆释放出巨大能量，造成瞬间局部高温高热，出现闪光和火球，引发该仓内存放的硝酸铵第二次剧烈爆炸 (实际是两次间隔时间极短的大爆炸)。5、6、7号连体仓被彻底摧毁，8号单体仓严重破坏。现场留下一个长36m、宽21m、口为椭圆形、底为两个6m深的锅底形炸坑 (估计有37t和25t硝酸铵爆炸)。爆炸核心高温气流急速上升，周围气体向这里补充，形成蘑菇状云团。第二次巨大爆炸产生的大量飞散物，如黄磷 (在空气中会自燃)和其他引燃物飞落在约0.6km2范围内，成为火种，又引燃了多处火灾，其中火势较大的有七处: 6座四层楼的干货仓库; 8栋二层楼的食品和牲畜仓库; 清六平仓东侧隔铁路毗邻的露天堆货场； 肉联厂东侧的木材场上3000m3柏木地板块垛; 距清六平仓中心火场400500m处的3个山头的树木。火的蔓延，使爆炸的清水河仓库区形成一片火海。当时是偏南风，处于下风向的东北部区域受害较重，受灾面积也较大;地处上风向的液化石油气站虽然距爆炸中心仅200m，但由于风向有利，在消防干警、武警官兵及时奋力保护下幸免受灾，否则后果不堪设想。火灾区大火持续近16个小时，于8月6日凌晨5时许被基本扑灭。423 事故性质和责任4231 干杂仓库被违章改做化学危险品仓库使用清水河仓库区总平面布置方案图是北京有色冶金设计研究总院深圳分院设计的，建设单位是深圳仓库开发企业公司。1987年5月29日，市城市规划局方案审查项目名称为干杂货平仓;设计单位按干杂品库设计;1987年8月26日、9月13日基建工程项目施工报建表的工程名称也是杂品干货仓;1990年4月30日，市公安局消防支队按照干杂货平仓的使用性质对清6干杂货平仓进行消防验收，发给消防验收合格证。干杂货平仓验收合格后，移交中贸发 (集团)储运公司使用、管理。该仓库启用后，末报经有关部门批准，擅自将原2至3号仓、4至5号仓之间搭建，形成两个联体仓。中贸发储运公司在成立安贸公司之前，就在清六平仓存放过烟花爆竹。1990年6月18日，深圳中贸发(集团)储运公司与深圳市爆炸危险物品服务公司联合给深圳市人民政府报送“关于成立合营公司深圳市危险物品储运公司的请示”，附有公司章程、合同和可行性研究报告。可行性研究报告中称，清六平仓的地理位置适合作危险品储存仓库，并将干杂货平仓说成是按照有关规定根据化学危险物品的种类、性能，设置了相应的通风、防火、防毒、防爆、报警、调温、防潮、避雷、防静电等安全设施的危险物品仓库。市政府办公厅按照办文程序，先征求了有关部门意见，经市公安局、运输局同意，市政府办公厅于1990年9月6日下发关于成立深圳市安贸危险物品储运公司的批复，批复中指出:该公司的经营范围为危险物品的储存、运输及装卸搬运 (须经市运输局和公安局审批、备案)。经调查，安贸危险品储运公司只向公安局申报，末向运输局申报。1990年10月15日发了营业执照。深圳市公安局没有按照国家有关规定审查。比如以下几项。 平仓作为爆炸物品 (烟花爆竹)库，库间距离和对外部安全距离，以及与库区外主要道路的距离等均不符合有关规定。 平仓作为易燃易爆化学品(甲类)库，每座建筑物的占地面积和防火墙间的占地面积均不符合建筑设计防火规范的有关规定。在不具备条件的情况下就审批、发证。1990年10月7日，深圳市公安局发了广东省爆炸物品储存许可证;1990年11月6日，深圳市公安局发了广东省剧毒物品储存许可证;1990年11月7日，深圳市公安局发了深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证。广州铁路公安局深圳公安处接到关于申请接卸储存危险物品的报告后，虽然指出清六道南端平仓不宜作爆炸物品仓库、甲类危险物品储存仓库使用，但又同意暂时在清水河清六道南端平仓接卸到达深圳北站办理的危险货物。上述有关部门违反了中华人民共和国消防条例、中华人民共和国消防条例实施细则、中华人民共和国民用爆炸物品管理条例、国务院化学危险物品安全管理条例和中华人民共和国城市规划法。4232 火险隐患没有整改1991年2月13日，深圳市公安局消防支队对安贸危险物品储运公司的仓库进行防火安全检查，发现重大火险隐患，给该公司发出深圳市公安局火险隐患整改通知书，主要内容有如下两条。第1条，该仓库报消防审核时是按干杂中转仓库报的，现将干货仓改为爆炸性危险品仓库，在改变仓库的使用性质时，末报经市消防部门审核。第2条，该公司储存爆炸性危险物品仓库，距离铁路支线的安全间距不足，对铁路外贸物资运输的安全构成威胁。提出的整改意见是，“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性危险物品应在2月20日前搬出，否则按有关规定严肃查处”。安贸危险物品储运公司接到火险隐患整改通知书后，没有整改。深圳市公安局也末进行有效监督，致使重大事故隐患没有得到解决，造成了严重后果。上述有关部门违反了中华人民共和国消防条例和中华人民共和国消防条例实施细则。4233 平仓混装严重按深公爆证字1号批准文件和深公毒证字89105号批准文件明确规定:8号平仓存放爆炸品(烟花爆竹);4号平仓存放易燃品;7号平仓存放氧化剂;6号平仓存放毒害品;3号平仓存放腐蚀品;2号平仓存放压缩液化气体。在实际使用中，严重混装，把不相容的物品同库存放、相邻存放，严重违反1987年2月17日国务院发布的化学危险物品安全管理条例第三章第二十四条规定。如3号平仓内的氨基磺酸、硫化碱、甲苯等与强氧化剂均不相容，不能同库存放，但实际上不但同库存放，且与多孔硝酸铵相邻存放。4号平仓内高锰酸钾、过硫酸铵、硝酸钾、硝酸铵、多孔硝酸铵等均为氧化剂、强氧化剂，而硫化碱为强还原剂，又有火柴可燃物，均一起存放在一个库内，且相互邻接。5号平仓内有保险粉和强氧化剂硝酸钾、硝酸铵、高锰酸钾和氧化剂硫酸钡等同库存放。6号平仓存放有甲苯、硫化碱、保险粉、硫磺等与氧化剂硝酸铰、硝酸钡等。7号平仓也存放有硝酸铵、高锰酸钾，同时存放有保险粉、元明粉以及布匹、纸板等。同时还存在灭火方法不同的化学危险品同库存放的现象。如金属粉、丙烯酸甲酯、保险粉等遇水或吸潮后易发热，引起燃烧，甚至爆炸。由于将干杂货仓库违章改做危险品仓库使用，化学危险物品混装严重，管理混乱，从业人员业务素质低，因此，导致事故发生是必然的。424 结论干杂仓库被违章改做化学危险品仓库及仓内化学危险品存放严重违章是造成“85”特大爆炸火灾事故的主要原因。4号仓内混存氧化剂与还原剂，发生接触，发热燃烧，是“85”特大爆炸火灾事故的直接原因。“85”特大爆炸火灾事故是一起严重的责任事故。43 南京炼油厂“1021”爆炸事故分析431 事故经过1993年10月21日下午3点钟，金陵石化公司炼油厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区操作工黄咏华在开启310号汽油罐出口阀作循环调合时，误开了311号。汽油罐出口阀，造成了311号罐内汽油打入已经满罐但入口阀处于开启状态的310号罐，下午近6:00，310号罐浮顶被顶破，汽油大量外冒、气化、扩散、流淌后，油蒸气遇罐区公路上行驶的手扶拖拉机排气管火星爆炸燃烧，万吨油罐冒起了冲天大火，罐顶、罐区、阀门、沟管、山林同时多火点烧成一片，燃烧面积达23437.5m2。市消防支队“119”调度室闻警后，集中调动全市99辆消防车前往火场，江苏和上海、安徽等兄弟省市又相继调出88辆车增援，三省、市共12个城市的187辆消防车，军警民6000余人联合作战，同心协力搏火龙。到场消防力量实施统一指挥，先冷却控制，15个小时后发起总攻，经过17个小时的扑救，大火于次日上午11时15分被扑灭，加上扑救地面复燃火势和持续冷却，22个小时后结束战斗。现场2人死亡 (其中1名是农民工)，直接经济损失38.96万元。431 事故原因的分析火灾扑灭后，消防监督部门经过调查勘察，基本得出了一个结论性的意见。然而，对于这样一起大火，有很多问题需要出示明确的科学依据，如310和311号油罐内的油品发生了怎么样的移位变化?爆炸燃烧共损耗多少汽油?油料的燃烧量怎样分布?引爆原因究竟是手扶拖拉机排气管还是人体静电等等。这些问题，都由南京市安委会组织的专家组通过勘查论证、科学的计算分析找到准确的答案。4321爆炸耗油量和TNT当量310号油罐冒顶溢油后，油蒸气扩散与空气混合遇火源引起爆炸，在爆炸空间范围与燃烧部位都明显留下痕迹。经测量，可燃混合气体的爆炸发生面积为23437.5m2;尽管现场地势不平，烧痕高度不一，但根据树上枝叶烧焦和山坡、建筑物等的烧痕高度，可估算爆炸混合气体扩散的平均高度为5m;爆炸的空间体积为117187.5m2。(1)汽油蒸气浓度的确定 由于汽油爆炸浓度下限为1.3%，因此现场浓度一定大于1.3%。经现场测定，空间爆炸时汽油蒸气平均浓度取值2.2%，因为一位操作工发现情况从操作室出来，没走几步就忍受不住油气异味而晕倒在地，据查能致人昏迷的油气浓度为2.2%，当然各扩散点扩散浓度不尽相同。(2)爆炸损耗汽油量的计算 采用下式计算 G=SHCW/22.410-3式中 G 燃爆损耗汽油量，t; S 燃爆面积，m2，取S=23437.5m2; H 燃爆平均高度，m，取H=5m; C 平均油蒸气浓度，%，取C=2.2%; M 油气平均分子量，取M=96。根据上述公式计算，空间爆炸损耗汽油为11.15t。(3)空间爆炸当量的计算 汽油爆炸能量为43124.04kJ/kg，换算成TNT当量相当于96.737t。可见，此次爆炸的总能量是非常大的，但它不是“点源”或有效的封闭空间，而是20000m2的完全敞开空间，因此没有形成超压和冲击波，对波及到的建筑物仅有轻微的损坏。4322 溢流油料分布量罐区的空间爆炸和大面积燃烧，310号油罐在罐区爆炸后的罐顶溢油状态下的燃烧，以及311号油罐火灾后油位下降的事实说明:罐区310号和311号油罐在爆炸前罐内油位都发生了非正常变化。310号油罐在爆炸前处于自循环状态，油位既不应该增加，也不应该减少;311号油罐在爆炸前处于静止状态，液位不应变化，也不应和任何罐有油量关系。但火灾后测定，310号罐油量已增加至满罐燃烧并外溢，311号罐油平面降低了1.822m。因此310、311号两罐油量的平衡、变化的过程及变化的原因是揭开事故之谜的关键。经查，310号罐循环泵的输送能力为351m3/h，311号罐油的减少量，恰是泵在启动后到爆炸这段时间内打人310号罐的量。310号罐在泵运转前的液面为14.26m，爆炸后浮顶外露，油量已经增加。说明310号罐人口阀事故前已经处于开启状态，迸人310号罐的油量应该是311号罐的减少量。总的物料平衡与分布如下。(1)总烧损量 311号油罐原有油位13.972m，爆炸后检查为12.15m，减少1.822m，合计减量为855.588t，这部分油全部进人了310号罐。在310号罐火被扑灭后，为抢修罐底阀门，曾同时向罐内垫水和向304号罐压油78.984t，火灾后滞留在310号罐内的净增油量为594.207t，由此可得事故中燃烧、跑损的总量为182.394t。(2)310罐燃烧量 310号罐爆炸后燃烧时浮顶凸突，罐顶环形密封处液面全暴露在空气中，在17.78m，。的环形面积形成熊熊大火。按下列公式计算G1=WS1h式中 G1 罐顶燃油量，t； W 为汽油燃烧质量速度，取80.85kg/m2h; S1罐顶环隙面积，m2，取17.78m2; h 燃烧时间，h=l7h。 计算得G1=24.439t。当时风速3m/s，高度为l6m的环状面积的内外环供氧充足，燃烧速度会加快，加上罐顶溢冒流淌火帘，烧掉的油比理论计算要多，考虑增加一倍，大约烧掉油量为48.874t。罐底阀门泄漏量每小时按1474kg考虑，烧掉油量为25.064t，则油罐燃烧损失总量为73.938t。(3)罐区地面渗透与防洪明沟燃烧量 310罐在冒罐的状态下，汽油部分雾化扩散，部分流淌到地面，被地面吸附、渗透，顺地势流向防洪沟，流经距离约为480m，面积为1160m2，爆炸之后，罐区一片大火，明沟持续燃烧，大约在半小时之后，明沟火才熄灭;罐区内地面呈蜡烛状燃烧，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄灭。地面吸附及明沟燃烧损失油量为: G=损失汽油总量(罐顶及罐底阀门燃油量空间爆燃油量) =182.394(48.87425.06411.15) =97.306(t)排水明沟烧损油量为: 80.8511600.5=46893kg(46.893t)地吸附及燃烧油量为: 97.30646.893=50.412t所以，310号油罐火灾中汽油总损失量为182.394t。4323 确定爆炸着火源310号罐汽油冒顶扩散后，是什么能量(着火源)引燃了可燃混合气体，也是专家组要论证确定的难题之一。当时，对着火源有两种存在的可能，一种是吕国生驾驶通过罐区公路的手扶拖拉机排气管冒出的火花，还有一种认为是静电所致。专家组通过认真分析论证，同意了消防部门确定的“手扶拖拉机排气管引爆”的结论。(1)静电引爆的可能性 当汽油溢冒扩散后，静电产生的条件分析如下。a人体静电产生静电火花的可能。因为操作工滕道月发现油罐冒顶后跑去关阀门，行走约300m，有可能产生静电并达到放电的程度;风速对拖拉机手的摩擦