内科学第8版肠结核和结核性腹膜炎.pptx

第四篇消化系统疾病第四篇消化系统疾病 第七章第七章 肠结核和结核性腹膜炎肠结核和结核性腹膜炎 (Intestinal tuberculosis and tuberculous peritonitis(Intestinal tuberculosis and tuberculous peritonitis）成都医学院第一附属医院消化内科成都医学院第一附属医院消化内科 王静王静 讲授目的和要求1.掌握肠结核和结核性腹膜炎的诊断和临床表现2.熟悉两种疾病的病理特点、发病机制和鉴别诊断3.了解肠结核和结核性腹膜炎的治疗肠结核和结核性腹膜炎讲授主要内容肠结核和结核性腹膜炎讲授主要内容病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗第一节肠结核肠结核肠结核（intestinal tuberculosisintestinal tuberculosis）是）是结结核分枝杆菌核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。引起的肠道慢性特异性感染。常继发于常继发于肺结核肺结核 HIVHIV感染、免疫抑制剂的广泛使用、部分感染、免疫抑制剂的广泛使用、部分 免疫力低下，导致本病发病有所增加免疫力低下，导致本病发病有所增加 本病一般多见于本病一般多见于青壮年青壮年，女性略多于男性女性略多于男性 概述病因和发病机制肠结核主要（肠结核主要（90%90%以上）由以上）由人型结核分枝人型结核分枝杆菌杆菌引起引起 少数地区由少数地区由牛型结核分枝杆菌牛型结核分枝杆菌引起引起病因和发病机制 感染途径感染途径 胃肠道感染胃肠道感染 结核分枝杆菌侵犯肠道主要是结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染经口感染，患者多有开放性，患者多有开放性肺结核或喉结核因经常吞咽含有结核分枝杆菌的痰液，可肺结核或喉结核因经常吞咽含有结核分枝杆菌的痰液，可引起本病引起本病 经常和开放性肺结核患者共餐，忽视餐具消毒隔离，亦可经常和开放性肺结核患者共餐，忽视餐具消毒隔离，亦可被感染被感染血行播散血行播散：粟粒性结核：粟粒性结核直接蔓延：直接蔓延：女性生殖器结核女性生殖器结核病因和发病机制结核分枝杆菌进入肠道后，多在结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部回盲部引引起结核病变，可能和下列因素有关：起结核病变，可能和下列因素有关：含有结核分枝杆菌的肠内容物在含有结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较回盲部停留较久久，增加了肠粘膜的感染机会，增加了肠粘膜的感染机会 结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰回盲部有丰富的淋巴组织富的淋巴组织，因此成为肠结核的好发部位，因此成为肠结核的好发部位 但胃肠道其它部位有时亦可受累但胃肠道其它部位有时亦可受累病因和发病机制病因和发病机制结核病的发病是结核病的发病是人体人体和和结核分枝杆菌结核分枝杆菌相互作用的相互作用的结果结果 经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当侵入的结核分枝杆菌侵入的结核分枝杆菌数量较多、毒力较大数量较多、毒力较大，并有，并有人体人体免疫功能低下免疫功能低下、肠功能紊乱引起、肠功能紊乱引起局部抵抗力局部抵抗力削弱时削弱时，才会发病，才会发病部位部位 主要位于主要位于回盲部（回盲部（回盲瓣及其相邻的回肠和结肠回盲瓣及其相邻的回肠和结肠），），其他其他部位依次为部位依次为升结肠升结肠、空肠空肠、横结肠横结肠、阑尾阑尾、十二指肠十二指肠和和乙乙状结肠状结肠等处，少数见于直肠等处，少数见于直肠 偶见偶见胃结核胃结核、食管结核食管结核病理分型分型溃疡型肠结核溃疡型肠结核、增生型肠结核增生型肠结核、混合型肠结核混合型肠结核 当人体当人体过敏反应强过敏反应强，病变以炎症渗出性为主；当，病变以炎症渗出性为主；当感染感染菌量多、毒力大菌量多、毒力大，可发生干酪样坏死，形成溃疡，成，可发生干酪样坏死，形成溃疡，成为溃疡型肠结核为溃疡型肠结核 当患者机体当患者机体免疫状况良好免疫状况良好，感染较轻感染较轻，则表现为肉芽，则表现为肉芽组织增生和纤维化，成为增生型肠结核组织增生和纤维化，成为增生型肠结核 兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核型肠结核病理病理病理病理溃疡型肠结核溃疡型肠结核 肠壁的肠壁的集合淋巴组织集合淋巴组织和和孤立淋巴滤泡孤立淋巴滤泡呈充血、水肿呈充血、水肿及炎症渗出性病变及炎症渗出性病变 进一步发展为进一步发展为干酪样坏死干酪样坏死，随后形成溃疡，溃疡，随后形成溃疡，溃疡边缘不规则，深浅一，可深达肌层或浆膜层，并累边缘不规则，深浅一，可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起局限性结核局限性结核性腹膜炎性腹膜炎或或淋巴结结核淋巴结结核 因溃疡基底多有因溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎闭塞性动脉内膜炎，故较少发生，故较少发生肠出血肠出血病理因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧紧密粘连密粘连，所以溃疡，所以溃疡一般不发生急性穿孔一般不发生急性穿孔，但可发，但可发生慢性穿孔而形成生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘腹腔内包裹性脓肿或肠瘘 在病变修复过程中，大量纤维组织增生和瘢痕形在病变修复过程中，大量纤维组织增生和瘢痕形成，导致成，导致肠管变形和狭窄肠管变形和狭窄病理增生型肠结核增生型肠结核 病变多病变多局限在回盲部局限在回盲部，有时可累及升结肠近段，有时可累及升结肠近段或回肠末段或回肠末段 黏膜下层及浆膜层大量黏膜下层及浆膜层大量结核肉芽肿结核肉芽肿和和纤维组织纤维组织增生，使局部增生，使局部肠壁增厚肠壁增厚、僵硬僵硬，亦可见瘤样肿，亦可见瘤样肿块突入肠腔，上述改变均可使肠腔变窄，引起块突入肠腔，上述改变均可使肠腔变窄，引起梗阻梗阻临床表现本病一般见于本病一般见于中青年中青年，女性女性稍多于稍多于男性男性（1.85:11.85:1）临床表现腹痛腹痛大便习惯改变大便习惯改变腹部肿块腹部肿块全身症状和肠外结核表现全身症状和肠外结核表现临床表现-腹痛部位部位 多位于多位于右下腹右下腹或或脐周脐周特点特点 隐病或钝痛间隙性发作，痉挛性阵痛伴腹鸣，隐病或钝痛间隙性发作，痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐进餐加重加重，排便或肛门排气后缓解，排便或肛门排气后缓解机理机理 进餐引起的进餐引起的胃肠反射胃肠反射或肠内容物通过炎症、狭窄肠或肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部段，引起局部肠段痉挛肠段痉挛或或加重肠梗阻加重肠梗阻体征体征 腹部压痛，多在右下腹系回盲部病变引起的牵涉痛腹部压痛，多在右下腹系回盲部病变引起的牵涉痛临床表现-大便习惯改变大便习惯改变腹泻腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一是溃疡型肠结核的主要临床表现之一 一般一般2 24 4次次/日，重者达日，重者达1010余次余次/日，与病变日，与病变严重程度严重程度和和病变范围病变范围不同而异不同而异 粪便呈糊状粪便呈糊状，一般不含脓血，不伴有里急后重，重者含，一般不含脓血，不伴有里急后重，重者含少量粘液、脓液，但便血少见少量粘液、脓液，但便血少见 胃肠功能紊乱时患者会出现胃肠功能紊乱时患者会出现腹泻与便秘交替腹泻与便秘交替 增生型肠结核增生型肠结核多以便秘为主要表现多以便秘为主要表现临床表现-腹部肿块部位部位 右下腹右下腹性质性质 比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛 多见于多见于增生型肠结核增生型肠结核 也见于也见于 溃疡型肠结核溃疡型肠结核病变肠段病变肠段和和周围肠段、周围肠段、肠系膜淋巴结结核肠系膜淋巴结结核粘连粘连临床表现-全身症状和肠外结核表现结核毒血症多见于结核毒血症多见于溃疡型肠结核溃疡型肠结核，表现为不，表现为不规则低热，盗汗、消瘦、贫血、乏力规则低热，盗汗、消瘦、贫血、乏力 增生型肠结核增生型肠结核 病程较长病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热，全身情况一般较好，无发热或有时低热，无明显结核毒血症症状无明显结核毒血症症状临床表现临床表现-并发症并发症肠梗阻（肠梗阻（多见多见)瘘管（慢性穿孔，瘘管（慢性穿孔，少见少见）腹腔脓肿（腹腔脓肿（少见少见）肠出血（肠出血（较少见较少见）急性肠穿孔（急性肠穿孔（偶见偶见）可因合并可因合并结核性腹膜炎结核性腹膜炎而出现其相关并发症而出现其相关并发症实验室和其他检查实验室和其他检查-实验室实验室 血沉多明显增快血沉多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指可作为估计结核病活动程度的指标之一标之一 粪便可见粪便可见少量脓细胞少量脓细胞与与红细胞红细胞 结核菌素试验结核菌素试验呈强阳性或呈强阳性或结核感染结核感染T T细胞斑点试验细胞斑点试验（T-T-SPOT)SPOT)阳性有助于本病诊断阳性有助于本病诊断实验室和其他检查实验室和其他检查-X X线钡剂灌肠线钡剂灌肠X X线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具有线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具有重要价值重要价值（并发肠梗阻时并发肠梗阻时，钡餐造影要慎重，以免加重肠梗，钡餐造影要慎重，以免加重肠梗阻，必要时可用稀钡检查）阻，必要时可用稀钡检查）除进行钡餐检查外，宜常规加除进行钡餐检查外，宜常规加钡剂灌肠检查钡剂灌肠检查或或结肠结肠镜检查镜检查以寻找可能同时存在的结肠病变以寻找可能同时存在的结肠病变实验室和其他检查-X线检查X X线钡剂激惹征线钡剂激惹征 溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好 X X线表现线表现 粘膜皱壁粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈结节状粘膜皱壁粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈结节状 肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠和盲肠正常角度消失肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠和盲肠正常角度消失实验室和其他检查-结肠镜检查结肠镜对本病诊断有重要价值结肠镜对本病诊断有重要价值 内镜下表现内镜下表现 病变肠粘膜病变肠粘膜充血、水肿充血、水肿，溃疡形成（常呈，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠环形、边缘呈鼠咬状咬状），大小及形态各异的），大小及形态各异的炎症息肉炎症息肉，肠腔变窄肠腔变窄等等 活检如能找到活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿干酪样坏死性肉芽肿或或结核分枝杆结核分枝杆菌菌具确诊意义具确诊意义实验室和其他检查实验室和其他检查-结肠镜检查升结肠结核（溃疡型）升结肠结核（溃疡型）溃疡溃疡实验室和其他检查-结肠镜检查结肠镜检查回盲部结核：溃疡为主回盲部结核：溃疡为主溃疡溃疡诊断和鉴别诊断有下列情况应考虑本病有下列情况应考虑本病 中青年患者有肠外结核，主要是肺结核中青年患者有肠外结核，主要是肺结核有腹泻、腹痛、便秘等消化道症状；右下腹压痛、腹块、或有腹泻、腹痛、便秘等消化道症状；右下腹压痛、腹块、或原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗 等结核毒血症状等结核毒血症状X X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象狭窄等征象结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄息肉或肠腔狭窄（活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义枝杆菌具确诊意义）PPDPPD（结核菌素）试验强阳性或（结核菌素）试验强阳性或T-SPOTT-SPOT阳性阳性诊断和鉴别诊断对高度怀疑肠结核的病例，加抗对高度怀疑肠结核的病例，加抗结核治疗（结核治疗（2 26 6周）周）症状明显改善，症状明显改善，2-32-3个月后肠镜检查个月后肠镜检查病病变明显改善或好转可作出肠结核的临床诊断变明显改善或好转可作出肠结核的临床诊断对诊断有困难病例而又有手术指征的病例行对诊断有困难病例而又有手术指征的病例行手手术剖腹探查术剖腹探查，病变肠段或（及）肠系膜淋巴结，病变肠段或（及）肠系膜淋巴结病理组织学检查发现病理组织学检查发现干酪性肉芽肿干酪性肉芽肿可获确诊可获确诊鉴别诊断鉴别诊断 克罗恩（克罗恩（CrohnCrohn）病）病本病的临床表现、本病的临床表现、X X线及内镜所见常和肠结核线及内镜所见常和肠结核酷酷似似 鉴别困难，可以先行抗结核治疗鉴别困难，可以先行抗结核治疗 有手术指征者可行手术探查和病理组织学检查有手术指征者可行手术探查和病理组织学检查 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断右侧结肠癌右侧结肠癌 本病比肠结核发病年龄大，常在本病比肠结核发病年龄大，常在4040岁以上岁以上 一般无发热、盗汗等结核毒血症表现一般无发热、盗汗等结核毒血症表现 X X线检查主要见钡剂充盈缺损，病变局限在结肠线检查主要见钡剂充盈缺损，病变局限在结肠 结肠镜检查结肠镜检查及及活检活检可确诊结肠癌可确诊结肠癌鉴别诊断鉴别诊断阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 既往有相应感染史既往有相应感染史 脓血便常见脓血便常见 粪便常规或孵化检查发现有关病原体粪便常规或孵化检查发现有关病原体 结肠镜检查多有助鉴别诊断结肠镜检查多有助鉴别诊断 相应特效治疗有效相应特效治疗有效鉴别诊断鉴别诊断其他其他 肠恶性淋巴瘤、伤寒、肠放线菌病肠恶性淋巴瘤、伤寒、肠放线菌病治治 疗疗肠结核的治疗目的肠结核的治疗目的消除症状消除症状 改善全身情况改善全身情况 促使病灶愈合及防治并发症促使病灶愈合及防治并发症 强调早期治疗强调早期治疗(早期病变是可逆的早期病变是可逆的)治治 疗疗抗结核化学药物治疗抗结核化学药物治疗 是本病治疗的关键是本病治疗的关键 治疗原则治疗原则 早期、规律、全程、适量、联合早期、规律、全程、适量、联合 治治 疗疗早期早期有利于病变吸收和减少传染性有利于病变吸收和减少传染性规律规律避免耐药性的产生避免耐药性的产生全程全程保证完成规律的治疗是提高治愈率和减少复发率的重要措施保证完成规律的治疗是提高治愈率和减少复发率的重要措施适量适量严格遵照适当的药物剂量用药，剂量过低影响疗效和产生耐严格遵照适当的药物剂量用药，剂量过低影响疗效和产生耐药性，剂量过大产生药物毒副作用药性，剂量过大产生药物毒副作用联合联合可提高疗效，通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生可提高疗效，通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生治治 疗疗抗结核药物血中抗结核药物血中高峰浓度高峰浓度的杀菌作用优于经常性的杀菌作用优于经常性维持较低药物浓度水平的情况维持较低药物浓度水平的情况每日剂量一次顿服比分次服产生的高峰血浓度高每日剂量一次顿服比分次服产生的高峰血浓度高3 3倍左右，倍左右，顿服效果比分次口服效果好顿服效果比分次口服效果好治 疗抗结核药物抗结核药物 异胭肼（异胭肼（INH HINH H）利福平（利福平（RFP RRFP R）（利福喷丁（利福喷丁RFTRFT）吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZA ZPZA Z）乙胺丁醇（乙胺丁醇（EMB EEMB E）链霉素（链霉素（SM SSM S）等）等治 疗INH INH 是单一抗结核药物中杀菌力，特别是早期杀菌力是单一抗结核药物中杀菌力，特别是早期杀菌力最强者。对最强者。对巨噬细胞内外的结核分枝巨噬细胞内外的结核分枝干菌均具有干菌均具有杀菌作用杀菌作用 用法：用法：300mg/300mg/日，顿服日，顿服 副作用：肝功能损害、周围神经炎副作用：肝功能损害、周围神经炎治治 疗疗RFP 对巨噬细胞内外的结核分枝干菌均具有快速杀对巨噬细胞内外的结核分枝干菌均具有快速杀菌作用，特别是对菌作用，特别是对C C菌群有独特的杀灭菌菌群有独特的杀灭菌作用作用 INHINH与与RFPRFP联合应用可显著缩短疗程联合应用可显著缩短疗程 用法：用法：8-10mg/kg8-10mg/kg，体重，体重50kg50kg以下者以下者450mg/450mg/日，日，体重体重50kg50kg以上者以上者600mg/600mg/日，顿服日，顿服 副作用：副作用：肝功能损害，大小便、眼泪呈桔红色肝功能损害，大小便、眼泪呈桔红色 妊娠期禁用或慎用妊娠期禁用或慎用治 疗利福平利福平 口服口服1-21-2小时后达血高峰浓度，半衰期小时后达血高峰浓度，半衰期3-83-8小时，有效血浓小时，有效血浓度可持续度可持续6-126-12小时，剂量加大持续时间更长。口服后药物小时，剂量加大持续时间更长。口服后药物集中在肝，主要经胆汁排泄，未经变化的药物可再经常肠集中在肝，主要经胆汁排泄，未经变化的药物可再经常肠吸收，形成肠肝循环，故能保持较长的高峰血浓度吸收，形成肠肝循环，故能保持较长的高峰血浓度利福喷丁利福喷丁（RFTRFT）半衰期半衰期12-1512-15小时，适用于间歇用药，小时，适用于间歇用药，450-600mg450-600mg，每周，每周2 2次。次。RFTRFT与与RFPRFP完全交叉耐药完全交叉耐药治 疗PZA杀灭巨噬细胞内杀灭巨噬细胞内酸性环境中酸性环境中的的B B菌群菌群 6 6个月标准短疗程中，个月标准短疗程中，PZAPZA与与INHINH和和RFPRFP联合应用联合应用是第三个不可缺少的药物是第三个不可缺少的药物 用法：用法：1.5g/d1.5g/d，每周，每周3 3次用药为次用药为1.0-1.25g/d1.0-1.25g/d，不良反应：不良反应：高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛、恶心高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛、恶心治治 疗疗EMBEMB 用法：用法：0.75-1.0g/d0.75-1.0g/d，每周，每周3 3次用药为次用药为1.0-1.0-1.25g/d1.25g/d 不良反应：视神经炎，儿童不用视神经炎，儿童不用治 疗SM 巨噬细胞外碱性巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用 用法：用法：0.75g/d0.75g/d，肌注，每周，肌注，每周5 5次，间歇用药次，间歇用药 为为0.75-1.0g/d0.75-1.0g/d，每周，每周2-32-3次次 不良反应：不良反应：耳毒性、肾毒性、前庭功能损害等耳毒性、肾毒性、前庭功能损害等治疗治疗结核分枝杆菌分群结核分枝杆菌分群A A群群：快速繁殖，位于巨噬细胞外和空洞干酪液化部分，：快速繁殖，位于巨噬细胞外和空洞干酪液化部分，占结核分枝杆菌的绝大部分，易产生耐药变异占结核分枝杆菌的绝大部分，易产生耐药变异 B B群群：半静止状态，位于巨噬细胞内酸性环境和空洞壁坏：半静止状态，位于巨噬细胞内酸性环境和空洞壁坏死组织中死组织中 C C群群：半静止状态，可突然间隙性短暂的生长繁殖，生物：半静止状态，可突然间隙性短暂的生长繁殖，生物学特点尚不十分清楚学特点尚不十分清楚 D D群群：休眠状态，不繁殖，数量少：休眠状态，不繁殖，数量少 抗结核药物抗菌活性抗结核药物抗菌活性 A A群：群：INHINH、SMSM、RFPRFP、EMBEMB B B群：群：PZAPZA、RFPRFP、INHINH C C群：群：RFPRFP、INHINH D D群：无作用群：无作用治 疗 治疗统一标准方案治疗统一标准方案 每日给药：每日给药：2HRZE/4HR 2HRZSE/4-6HRE 2HRZ/4HR 间歇给药：间歇给药：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3 2H 2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3 2H2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R 3 3 治 疗复合固定剂量组合药是复合固定剂量组合药是2-32-3种抗结核药种抗结核药物合并为物合并为1 1片或片或1 1胶囊，卫非特、卫非宁胶囊，卫非特、卫非宁150150、为非宁为非宁300300，服药方便，服药方便治 疗对症治疗对症治疗腹痛腹痛-抗胆碱能抗胆碱能药物药物 摄入不足或腹泻严重者应注意摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质纠正水、电解质 与酸碱平衡紊乱与酸碱平衡紊乱 对不完全性肠梗阻患者，需进行对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压胃肠减压治治 疗疗手术治疗手术治疗 适应证适应证 完全性肠梗阻或部分性肠梗阻内科治疗无效者完全性肠梗阻或部分性肠梗阻内科治疗无效者 急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者闭合者 肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者 诊断困难需剖腹探查者诊断困难需剖腹探查者患者教育多休息，避免合并其他感染多休息，避免合并其他感染加强营养，给予易消化、营养丰富的食物加强营养，给予易消化、营养丰富的食物肠道不完全梗阻时，应进食流质及半流质肠道不完全梗阻时，应进食流质及半流质肠梗阻明显时，应暂禁食，及时就医肠梗阻明显时，应暂禁食，及时就医按时服药，坚持全程治疗按时服药，坚持全程治疗定期随访，疗效评价，监测药物不良反应定期随访，疗效评价，监测药物不良反应预后本病的预后取决于本病的预后取决于早期诊断早期诊断与与及时治疗及时治疗，当病变尚在，当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好渗出性阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好 合理选用抗结核药物合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，也，保证充分剂量与足够疗程，也是决定预后的关键是决定预后的关键 DOTS（directly observerd treatment short-directly observerd treatment short-course)course)预预 防防本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的早期早期 诊断诊断与与积极治疗积极治疗，使痰菌尽快转阴，使痰菌尽快转阴 肺结核患者肺结核患者不可吞咽痰液不可吞咽痰液，应，应保持排便通畅保持排便通畅 提倡用公筷进餐提倡用公筷进餐 牛奶应经过灭菌牛奶应经过灭菌第二节第二节 结核性腹膜炎结核性腹膜炎tuberculous peritonitistuberculous peritonitis概述概述是由是由结核分枝杆菌结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染引起的慢性弥漫性腹膜感染 见于任何年龄，见于任何年龄，中青年中青年多见多见女性女性 男性，男性，男女比例为男女比例为1:21:2病因和发病机制病因 本病多本病多继发于继发于肺结核肺结核或体内或体内其它部位结核病其它部位结核病感染途径感染途径 直接蔓延直接蔓延：是是主要感染途径主要感染途径，约占，约占5/65/6 肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核 血行播散血行播散：少数病例少数病例 活活动动性性肺肺结结核核（原原发发感感染染或或粟粟粒粒性性结结核核）、关关节节、睾睾丸丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎病理病理病理分型病理分型 渗出渗出、粘连粘连、干酪干酪三型，前两型多见，三型，前两型多见，渗出型最多渗出型最多，其次，其次为粘连型为粘连型 在本病的发展过程中可两型或三型病变并存，称为在本病的发展过程中可两型或三型病变并存，称为混合型混合型病病 理理 渗出型渗出型 腹腹膜膜充充血血，水水肿肿，表表面面覆覆有有纤纤维维蛋蛋白白渗渗出出物物，可可伴伴有有黄黄白白色色或或灰灰白白色色粟粟粒粒样样结结节节，或或相相互互融融合合较较大大的的结结节节或或斑斑块块 腹腹腔腔内内有有浆浆液液样样渗渗出出液液（纤纤维维蛋蛋白白渗渗出出物物），呈呈草草黄黄色色，少数呈血性少数呈血性，偶见，偶见乳糜性腹水乳糜性腹水 腹水吸收后有不同程度的腹水吸收后有不同程度的纤维组织增生纤维组织增生，腹膜增厚，腹膜增厚病病 理理粘连型粘连型 大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜增大量纤维组织增生和蛋白沉积使腹膜、肠系膜增厚厚 肠袢相互粘连可发生肠袢相互粘连可发生肠梗阻肠梗阻 病病 理理干酪型干酪型 以以干干酪酪样样坏坏死死为为主主，坏坏死死的的肠肠系系膜膜参参与与其其中，形成结核性脓肿中，形成结核性脓肿 病病变变可可向向肠肠管管、腹腹腔腔或或阴阴道道穿穿破破形形成成窦窦道道或瘘管或瘘管 多多由由渗渗出出型型或或粘粘连连型型演演变变而而来来，是是本本病病重重型型，并发症并发症常见常见临床表现临床表现因因病理类型病理类型及及机体反应性机体反应性的不同而异的不同而异 多起病缓慢，早期症状轻，不易发现多起病缓慢，早期症状轻，不易发现 少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主 临床表现临床表现临床表现-全身症状全身症状 发热和盗汗发热和盗汗 低热或中度发热为主，低热或中度发热为主，1/31/3可有驰张热，少数稽留热可有驰张热，少数稽留热 高热高热伴有明显毒血症者，主要见于伴有明显毒血症者，主要见于渗出型渗出型、干酪型干酪型，或伴，或伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病严重结核病者者 营养不良营养不良 消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A A缺乏缺乏症症临床表现临床表现-腹痛腹痛 性质性质 早早期期腹腹痛痛不不明明显显，以以后后持持续续性性隐隐痛痛或或钝钝痛痛，也也可可呈呈阵阵发发性性绞绞痛痛，少少数数也也可无腹痛出现可无腹痛出现 部位部位 脐周、下腹，有时全腹脐周、下腹，有时全腹 原因原因 腹腹痛痛由由腹腹膜膜炎炎引引起起，亦亦可可和和活活动动性性肠肠结结核核、肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结结结核核或或盆盆腔腔结结核有关核有关 阵发性绞痛（不完全性肠梗阻）阵发性绞痛（不完全性肠梗阻）急腹症急腹症 因因肠肠系系膜膜淋淋巴巴结结结结核核或或腹腹腔腔内内其其他他结结核核的的干干酪酪样样坏坏死死病病灶灶破破溃溃引起，或肠结核急性穿孔引起引起，或肠结核急性穿孔引起临床表现-腹部触诊腹部柔韧感腹部柔韧感 是是结结核核性性腹腹膜膜炎炎的的常常见见体体征征，系系腹腹膜膜受受到到轻轻微微刺刺激激或或有有慢慢性性炎炎症症而而增增厚厚、腹腹壁壁张张力力增增加加、腹腹壁壁与与腹内脏器粘连引起的触诊感觉。腹内脏器粘连引起的触诊感觉。腹部压痛腹部压痛 一一般般轻轻微微，腹腹部部压压痛痛明明显显伴伴有有反反跳跳痛痛，见见于于干干酪酪型结核性腹膜炎型结核性腹膜炎临床表现-腹胀、腹胀、腹水腹水 少少量量或或中中等等量量多多见见，体体征征查查到到移移动动性性浊浊音音，腹腹水水量在量在500ml500ml以上以上 患患者者有有腹腹胀胀感感，伴伴有有腹腹部部膨膨隆隆，可可由由结结核核毒毒血血症症或或腹膜炎腹膜炎伴肠功能紊乱引起伴肠功能紊乱引起临床表现-腹部肿块多见于多见于黏连型或干酪型黏连型或干酪型，常位于脐周常位于脐周 肿块以增厚的大网膜增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结肿大的肠系膜淋巴结、粘连粘连成团的肠曲成团的肠曲或或干酪样坏死脓性物聚集干酪样坏死脓性物聚集而成，大小而成，大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小动度小临床表现-其他腹泻腹泻性质性质 粪便多呈糊样（粪便多呈糊样（3-43-4次次/日）日）原因原因 腹膜炎所致的肠功能紊乱有关腹膜炎所致的肠功能紊乱有关 与与伴伴有有的的溃溃疡疡型型肠肠结结核核或或干干酪酪样样坏坏死死病病变变引引起起的的肠管内瘘有关肠管内瘘有关 有时腹泻及便秘交替有时腹泻及便秘交替 临床表现临床表现 并发症并发症 肠梗阻（常见）肠梗阻（常见）多见于粘连型多见于粘连型 肠瘘肠瘘 多见于干酪型多见于干酪型 肠穿孔肠穿孔 多见于干酪型多见于干酪型 腹腔脓肿腹腔脓肿 实验室和其他检查实验室和其他检查 血象、红细胞沉降率与结核菌素试验血象、红细胞沉降率与结核菌素试验 白白细细胞胞计计数数一一般般正正常常，腹腹腔腔结结核核病病灶灶急急性性扩扩散散或或在在干干酪酪型型患者，白细胞计数升高，以淋巴细胞升高为主患者，白细胞计数升高，以淋巴细胞升高为主 病程长或病变活动者，可有病程长或病变活动者，可有轻度至中度贫血轻度至中度贫血 病变活动时血沉增快病变活动时血沉增快 结核菌素试验或结核菌素试验或T-SPOTT-SPOT实验强阳性有助本病诊断实验强阳性有助本病诊断 腹水检查腹水检查 草草黄黄色色渗渗出出液液，静静置置后后可可有有自自然然凝凝固固块块，少少数数可为血性，偶见可为血性，偶见乳糜性乳糜性 细细胞胞数数增增高高，白白细细胞胞超超过过500 500 10106 6/L/L 以以淋淋巴巴细胞为主或单核细胞为主细胞为主或单核细胞为主 腹水腹水腺苷酸脱氨酶腺苷酸脱氨酶增高，提示结核性腹膜炎，增高，提示结核性腹膜炎，ADA2ADA2升高有一定特异性升高有一定特异性 腹水结核分枝杆菌腹水结核分枝杆菌培养阳性率低培养阳性率低 腹水腹水细胞学检查细胞学检查排除癌性腹水排除癌性腹水实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查实验室和其他检查腹部影像学检查腹部影像学检查 超声、超声、CTCT和和MRIMRI可发现增厚的腹膜、腹水、包块可发现增厚的腹膜、腹水、包块及瘘管及瘘管 X X线平片可见散在钙化影，系肠系膜钙化线平片可见散在钙化影，系肠系膜钙化 胃肠胃肠X X线钡餐可见肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外线钡餐可见肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块肿块 实验室及其他检查实验室及其他检查腹腔镜腹腔镜 对诊断有确诊价值，对诊断有确诊价值，适用于游离腹水适用于游离腹水 窥窥见见腹腹膜膜、网网膜膜、内内脏脏表表面面有有散散在在或或集集聚聚的的灰灰白白色粟粒样结核结节色粟粒样结核结节，活组织检查病理可确诊，活组织检查病理可确诊 广泛粘连者广泛粘连者禁用腹腔镜检查禁用腹腔镜检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断有下列情况要考虑本病有下列情况要考虑本病 中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据 长长期期发发热热原原因因不不明明，伴伴有有腹腹痛痛、腹腹胀胀、腹腹水水、腹腹部部包包块块或或腹腹壁柔韧感壁柔韧感 腹腹水水为为渗渗出出液液、以以淋淋巴巴细细胞胞为为主主，普普通通细细菌菌培培养养阴阴性性，ADAADA（尤其是（尤其是ADA2ADA2）明显升高）明显升高 X X线胃肠钡餐检查发现肠粘连征象及腹部平片有肠梗阻或钙化线胃肠钡餐检查发现肠粘连征象及腹部平片有肠梗阻或钙化 结核菌素试验或结核菌素试验或T-SPOTT-SPOT实验强阳性实验强阳性 鉴别诊断 腹水鉴别腹水鉴别 腹腔肿瘤腹腔肿瘤：腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤 肝硬化腹水肝硬化腹水 其其他他疾疾病病引引起起的的腹腹水水：慢慢性性胰胰腺腺源源性性腹腹水水、缩缩窄窄性心包炎、结缔组织病、性心包炎、结缔组织病、MeigsMeigs综合征综合征鉴别诊断鉴别诊断腹块的鉴别腹块的鉴别可由腹块的部位、性质与腹部肿瘤（肝癌、结肠癌可由腹块的部位、性质与腹部肿瘤（肝癌、结肠癌、卵巢癌）及克隆恩病鉴别、卵巢癌）及克隆恩病鉴别鉴别困难时，可剖腹探查鉴别困难时，可剖腹探查发热的鉴别发热的鉴别伤寒败血症鉴别诊断腹痛鉴别：急性腹痛 急急性性腹腹痛痛患患者者起起病病急急骤骤，疼疼痛痛剧剧烈烈，病病情情重重进进展展快快，如如不不能能及及时时诊诊断断，常常可可贻贻误误病病人人，造造成成严严重重后后果果。现现将将最最常常见见的且具代表性的几种急性腹痛分述如下的且具代表性的几种急性腹痛分述如下：鉴别诊断-急性腹痛胃肠穿孔胃肠穿孔 好发于中青年，常有胃、十二指肠溃疡病史好发于中青年，常有胃、十二指肠溃疡病史 突突然然发发生生中中上上腹腹部部剧剧烈烈疼疼痛痛，如如刀刀割割样样，并并迅迅速速扩扩展展致致全全腹腹 体体检检全全腹腹压压痛痛，腹腹肌肌紧紧张张，呈呈“板板状状腹腹”，有有反反跳跳痛痛，肠肠鸣音消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失鸣音消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失 腹部腹部X X线透视隔下有游离气体，腹腔穿刺为炎性渗出液线透视隔下有游离气体，腹腔穿刺为炎性渗出液急性阑尾炎急性阑尾炎 大大多多数数起起病病时时先先感感中中上上腹腹持持续续性性隐隐痛痛，数数小小时时后后转转移移至至右右下下腹腹，是是持持续续性性隐隐痛痛伴伴阵阵发发性性加加剧剧，亦亦有有少少数数患患者者起病时即感右下腹痛。可伴发热与恶心起病时即感右下腹痛。可伴发热与恶心 体检右下腹有压痛、反跳痛、肌紧张体检右下腹有压痛、反跳痛、肌紧张 实实验验室室检检查查白白细细胞胞总总数数及及中中性性粒粒细细胞胞增增高高，急急性性阑阑尾尾炎炎诊断可以确立诊断可以确立 若若急急性性期期未未及及时时诊诊断断、处处理理，可可由由急急性性单单纯纯性性阑阑尾尾炎炎发发展展为为坏坏疽疽性性阑阑尾尾炎炎。若若在在右右下下腹腹们们及及边边缘缘模模糊糊的的肿肿块块，则已形成阑尾周围脓肿则已形成阑尾周围脓肿鉴别诊断-急性腹痛鉴别诊断-急性腹痛急性胰腺炎急性胰腺炎 多多有有暴暴饮饮暴暴食食史史，突突然然发发作作中中上上腹腹持持续续性性剧剧痛痛，件件恶恶心、呕吐及发热心、呕吐及发热 上上腹腹或或左左上上腹腹部部深深压压痛痛、肌肌紧紧张张、反反跳跳痛痛不不明明显显。若若腹腹痛痛加加剧剧至至全全腹腹疼疼痛痛，有有肌肌紧紧张张。反反跳跳痛痛，甚甚至至发发现现腹腹水水，脐脐周周皮皮肤肤出出现现蓝蓝色色改改变变、左左腰腰部部皮皮肤肤出出现现蓝蓝一一绿绿一一棕棕色色斑斑，并并迅迅速速出出现现休休克克，则则提提示示为为出出血血坏坏死死性性胰腺炎胰腺炎 血血清清淀淀粉粉酶酶常常于于症症状状发发作作后后6 612h12h升升高高，出出血血坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎病病情情重重，血血清清淀淀粉粉酶酶反反而而不不增增，常常提提示示预预后后凶凶险险鉴别诊断鉴别诊断-急性腹痛急性腹痛急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症 好发于好发于5050岁以上，肥胖、中青年妇女岁以上，肥胖、中青年妇女 常常在在脂脂肪肪餐餐后后发发作作，右右上上腹腹持持续续剧剧痛痛，向向右右肩肩放放射射，伴伴恶恶心心、呕呕吐吐及及发发热热。胆胆石石症症者者胆胆石石进进人人胆胆囊囊管管或或胆胆总总管管时时，可可引引起起右右上上腹腹阵阵发发性性绞绞痛痛，伴伴黄黄疸疸、发发热热，并可有寒战、高热并可有寒战、高热 右上腹明显压痛、肌紧张，墨菲氏征阳性右上腹明显压痛、肌紧张，墨菲氏征阳性 实验室检查白细胞总数及中性粒细胞明显增高实验室检查白细胞总数及中性粒细胞明显增高 超声检查、超声检查、X X线检查有助于诊断线检查有助于诊断鉴别诊断-急性腹痛急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 常常发发生生于于胆胆管管结结石石、胆胆道道蛔蛔虫虫症症、华华支支睾睾吸吸虫虫感感染染、胆胆管管瘢痕性狭窄或癌基础上瘢痕性狭窄或癌基础上 常常以以恶恶寒寒或或寒寒战战、高高热热、右右上上腹腹痛痛起起病病，疼疼痛痛剧剧烈烈，多多为为阵阵发发性性绞绞痛痛。发发热热呈呈弛弛张张热热型型或或败败血血症症热热型型，伴伴有有不不同同程程度的黄疸。可并发感染中毒性休克度的黄疸。可并发感染中毒性休克 肝脾肿大、压痛肝脾肿大、压痛 白白细细胞胞及及中中性性粒粒细细胞胞增增高高，血血清清转转氨氨酶酶、胆胆红红素素升升高高，血血培养常呈阳性培养常呈阳性鉴别诊断鉴别诊断-急性腹痛急性腹痛腹腔脏器破裂腹腔脏器破裂因因外外力力导导致致的的脾脾破破裂裂、肝肝癌癌结结节节自自发发破破裂裂、宫宫外外孕孕自自发发破破裂裂等等，发发病病突突然然，剧剧烈烈腹腹痛痛，常常伴伴有有休休克克 体检全腹压痛，腹肌紧张，多有反跳痛体检全腹压痛，腹肌紧张，多有反跳痛 对对找找不不到到明明确确失失血血原原因因而而出出现现失失血血性性休休克克者者，应应及及时时做做腹腹腔腔穿穿刺刺，女女性性怀怀疑疑宫宫外外孕孕，可可穿穿刺刺后后穹穹窿部位，抽出不凝固血性腹水即可诊断窿部位，抽出不凝固血性腹水即可诊断鉴别诊断-急性腹痛 输尿管结石输尿管结石腹腹痛痛常常突突然然发发生生，多多于于左左或或右右侧侧腹腹部部，呈呈阵阵发发性性绞绞痛痛，并并向向股股内内侧侧或或会会阴阴部部放放射射。可可伴伴恶恶心心、呕呕吐。排尿异常、血尿吐。排尿异常、血尿 体体检检腹腹部部压压痛痛，疼疼痛痛发发作作