中耳炎有关问题讨论.pptx

中耳炎有关问题的讨论中耳炎有关问题的讨论喀什地区第一人民医院喀什地区第一人民医院耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科阿布来提阿布来提中耳炎的分类和分型（2004年，西安）一、急性中耳炎1.急性非化脓性中耳炎2.急性化脓性中耳炎3.急性坏死性中耳炎4.急性乳突炎二、慢性中耳炎1.慢性非化脓性中耳炎中耳炎的分类和分型（2004年，西安）2.2.慢性化脓性中耳炎（含乳突炎）慢性化脓性中耳炎（含乳突炎）三、胆脂瘤中耳炎（不含先天性中耳胆脂瘤）三、胆脂瘤中耳炎（不含先天性中耳胆脂瘤）1.1.后天性原发性胆脂瘤后天性原发性胆脂瘤2.2.后天性继发性胆脂瘤后天性继发性胆脂瘤四、中耳炎后遗症四、中耳炎后遗症1.1.鼓膜穿孔鼓膜穿孔2.2.粘连性中耳炎粘连性中耳炎3.3.鼓室硬化鼓室硬化中耳炎分型中耳炎分型北京铁路总医院李健东博士建议 A 非化脓性中耳炎1 鼓室负压：耳闷、纯音听力检查常见轻度传导聋、鼓室压图C型或B型、穿刺无液体但常诉穿刺后听力转好。可能是耳咽管、鼓室功能异常，可能是不典型的分泌性中耳炎。临床用药与渗出性中耳炎一致且有一定效果。中耳炎分型中耳炎分型北京铁路总医院李健东博士建议 2 渗出性中耳炎SOM：含浆液、黏液、胶耳等等。3 粘连性中耳炎（鼓膜膨胀不全）：鼓膜与砧骨、镫骨、鼓岬等任何一处（或以上）有粘连。暂不宜分度。中耳炎分型中耳炎分型北京铁路总医院 李健东博士建议 B 化脓性中耳炎 COMC 胆脂瘤型中耳炎:诊断时注明侵犯范围,如 左胆脂瘤型中耳炎：上鼓室，后鼓室，鼓窦入口D 隐蔽性中耳乳突炎中耳炎分型中耳炎分型北京铁路总医院 李健东博士建议 E E 中中耳耳炎炎遗遗迹迹：定定义义应应为为中中耳耳炎炎晚晚期期某某种种不不宜宜手手术术处处理理的的状状态态，如如鼓鼓室室纤纤维维化化、鼓鼓膜膜穿穿孔孔伴伴全全鼓鼓室室鳞鳞状状上上皮皮化化生生等等等等。这这类类患患者者一一般般会会长长期期干干耳耳，并并不不发发生生感感染染或或其其它它并并发发症症，医医学学会会应应明明确确表表示示哪哪些些情情况况不不适适宜宜手手术术，建建议议配配助助听听器器，避避免免医医师师们都去走弯路。们都去走弯路。中中耳耳炎炎分分期期应应参参照照传传统统病病理理学学时时间间分分类类：急急性性(4(12(12Week)Week)、中耳炎遗迹。中耳炎遗迹。中耳炎手术方法分型（2004年，西安）一、鼓室成形术I型:(1)Ia型：鼓膜成形术，贴片试验气导（听力级）提高到30 dB 以内，或听力损失在30 dB 以下，CT检查提示听骨链完整，术中不需探查鼓室和听骨链；Ib型：必须探查鼓室和听骨链，3块听小骨都在，杠杆完整，成形鼓膜和锤骨连接。中耳炎手术方法分型IIII型型：锤锤骨骨柄柄坏坏死死，移移植植物物贴贴于于砧砧骨骨或或锤锤骨骨头头上上，形成新鼓膜。形成新鼓膜。IIIIII型型：IIIa IIIa 型型：有有镫镫骨骨上上结结构构，镫镫骨骨底底板板活活动动，鼓鼓膜膜和和镫镫骨骨头头或或镫镫骨骨头头上上加加高高的的结结构构连连接接；IIIb IIIb 型型；无无镫镫骨骨上上结结构构，镫镫骨骨底底板板活活动动，鼓鼓膜膜和底板之间用重建的听小骨连接。和底板之间用重建的听小骨连接。IVIV型型：镫镫骨骨底底板板固固定定，无无论论镫镫骨骨上上结结构构是是否否存存在在，如如鼓鼓膜膜完完整整，行行底底板板开开窗窗，重重建建传传音音系系统统；如如鼓鼓膜穿孔，需修补鼓膜后二期手术。膜穿孔，需修补鼓膜后二期手术。中耳炎手术方法分型二、乳突病变切除术1.乳突根治术2.改良乳突根治术3.单纯乳突凿开术三、乳突病变切除鼓室成形术慢性中耳炎手术历史演变慢性中耳炎手术历史演变控制感染控制感染 乳突凿开术乳突凿开术 根除病灶根除病灶 乳突根治术乳突根治术根除病灶保留听力根除病灶保留听力 乳突改良根治术乳突改良根治术根除病灶恢复听力根除病灶恢复听力 鼓室成形术鼓室成形术中耳手术的基本要求中耳手术的基本要求一、彻底清除病变一、彻底清除病变：是中耳手术最为重要的部分。术式有：留桥、移桥、断桥。留桥术式远期复发率高，手术时间长，手术视野较小。国际流行趋势：断桥式为主断桥式为主。中耳手术的基本要求中耳手术的基本要求二、通畅引流：二、通畅引流：中耳通气系统三个关键部位咽鼓管：决定整个中耳、乳突腔的通气。上鼓室前后峡部：决定上鼓室通气。鼓窦入口：决定乳突腔的通气。此三部位病变情况决定手术范围和术式。中耳手术的基本要求中耳手术的基本要求三、功能重建三、功能重建 听力重建听力重建 外耳道后壁重建外耳道后壁重建听力重建的基本要求听力重建的基本要求 要有两窗的振动，即卵圆窗和圆窗活动正常。要有两窗的振动，即卵圆窗和圆窗活动正常。镫骨底板固定：镫骨底板或鼓岬镫骨底板固定：镫骨底板或鼓岬/水平半规水平半规管开窗，一般为二期手术。管开窗，一般为二期手术。听骨赝复物的角度和大小对术后听力有影响。听骨赝复物的角度和大小对术后听力有影响。自体听小骨很少使用。自体听小骨很少使用。自体听小骨很少使用。自体听小骨很少使用。外耳道后壁重建外耳道后壁重建 外耳道后壁重建与否取决于：外耳道后壁重建与否取决于：乳突气化情况乳突气化情况 病变范围病变范围 乙状窦是否前移乙状窦是否前移 术后能否保证随访复查术后能否保证随访复查尽量恢复正常解剖形态手术切口与径路手术切口与径路手术切口：手术切口：耳道内切口耳道内切口 耳内切口耳内切口 耳后切口耳后切口 扩大耳后切口扩大耳后切口 耳内切口、耳后切口最常采用。耳内切口、耳后切口最常采用。耳道内切口耳道内切口适应症：镫骨手术以及用于暴露两窗及听小骨的鼓室成形术；鼓膜修补术。优点：外面无切口，较为美观。缺点：手术在耳镜下进行，视野受限，操作麻烦，术后有时皮瓣不容易压住。现在很少采用。耳内切口耳内切口适应症：鼓膜修补术、不伴有乳突开放的鼓室成形术、耳硬化症手术、病变局限的乳突手术。优点：视野好，径路直接，下鼓室、鼓室窦暴露好。缺点：不能变通。耳后切口耳后切口适应症：适应症：适应症：适应症：外耳道前壁突起不能看清鼓外耳道前壁突起不能看清鼓外耳道前壁突起不能看清鼓外耳道前壁突起不能看清鼓 膜前缘膜前缘膜前缘膜前缘者。者。者。者。病变范围较大的乳突开放术。病变范围较大的乳突开放术。病变范围较大的乳突开放术。病变范围较大的乳突开放术。优点：优点：优点：优点：视野好，易行扩大乳突开放视野好，易行扩大乳突开放视野好，易行扩大乳突开放视野好，易行扩大乳突开放 术，能术，能术，能术，能用肌瓣。用肌瓣。用肌瓣。用肌瓣。缺点：缺点：缺点：缺点：下鼓室、鼓室窦暴露差，到上鼓室较远。下鼓室、鼓室窦暴露差，到上鼓室较远。乳突手术的常用切口。乳突手术的常用切口。手术径路手术径路1.经乳突皮质骨入路经乳突皮质骨入路 2.经外耳道径路经外耳道径路 有经验者采用，小乳突、乙状窦前有经验者采用，小乳突、乙状窦前移、硬化型乳突、鼓窦狭窄此径路有明显移、硬化型乳突、鼓窦狭窄此径路有明显优点。优点。是开放还是封闭？是开放还是封闭？开放技术：开放技术：适应症：病变范围较小、小乳突、乙状适应症：病变范围较小、小乳突、乙状适应症：病变范围较小、小乳突、乙状适应症：病变范围较小、小乳突、乙状窦明显前移、硬化型乳突、难以随访者。窦明显前移、硬化型乳突、难以随访者。窦明显前移、硬化型乳突、难以随访者。窦明显前移、硬化型乳突、难以随访者。方法：断桥，保留术腔，不填不建，盖方法：断桥，保留术腔，不填不建，盖方法：断桥，保留术腔，不填不建，盖方法：断桥，保留术腔，不填不建，盖或不盖。或不盖。或不盖。或不盖。只有当整个术腔都能通畅地引流到外耳只有当整个术腔都能通畅地引流到外耳只有当整个术腔都能通畅地引流到外耳只有当整个术腔都能通畅地引流到外耳道时，才考虑使用开放技术。道时，才考虑使用开放技术。道时，才考虑使用开放技术。道时，才考虑使用开放技术。是开放还是封闭？是开放还是封闭？封闭技术：封闭技术：适应症：适应症：乳突气化良好或过度气化术乳突气化良好或过度气化术后留大术腔者；后留大术腔者；能定期随访者。能定期随访者。方法：方法：断桥式断桥式 填塞填塞 重建重建 留桥式留桥式 乳突根治术后术腔的处理乳突根治术后术腔的处理1外耳道后壁重建.2.乳突封闭术或缩窄术3.乳突开放4.裸露骨面的处理分期手术的目的分期手术的目的保证病灶完全清除保证病灶完全清除获得一个完全由黏膜覆盖的中耳腔获得一个完全由黏膜覆盖的中耳腔获得稳定的听力改善获得稳定的听力改善胆脂瘤的特殊性胆脂瘤的特殊性只要在中耳腔内出现上皮就有可能变成胆脂瘤复发可能。胆脂瘤上皮的处理原则：或者彻底清除，或者完全敞开，通畅引流。Smyth建议随访10年。IBM术后2年须再次手术探查。侵入迷路者按恶性肿瘤处理。鼓室成形术的一些体会鼓室成形术的一些体会1.术式选择因人而异，合理施治。2.干耳时间3.咽鼓管功能不良不影响手术效果。4.移植物5.鼓膜成形术的方法：6.迷路瘘管完壁式手术颞骨表面解剖标志磨磨除除乳乳突突皮皮质质骨骨乳乳突突腔腔轮轮廓廓化化磨磨薄薄乳乳突突天天盖盖暴暴露露乙乙状状窦窦轮轮廓廓暴暴露露鼓鼓窦窦乳乳突突轮轮廓廓化化经经乳乳突突暴暴露露面面神神经经隐隐窝窝的的标标志志开开放放面面神神经经隐隐窝窝开开放放的的面面神神经经隐隐窝窝经经面面神神经经隐隐窝窝观观察察中中耳耳腔腔开开放放上上鼓鼓室室磨磨除除后后拱拱柱柱开开放放前前上上鼓鼓室室面面神神经经的的走走行行面面神神经经乳乳突突降降段段轮轮廓廓化化