产科诊疗规范.pptx

主要内容主要内容解读围产保健解读围产保健1新产程标准及处理新产程标准及处理 2 终止妊娠指征终止妊娠指征3解读围产保健解读围产保健 前言前言v 我们喝着三聚氰胺奶，吸着污浊的空气，吃着我们喝着三聚氰胺奶，吸着污浊的空气，吃着各种添加剂，到处拼命地工作，我们病了，医生束各种添加剂，到处拼命地工作，我们病了，医生束手无策，就都是医生无能了。手无策，就都是医生无能了。v 美国医学与医学人文大师威廉奥斯勒说：行医美国医学与医学人文大师威廉奥斯勒说：行医是一门艺术而非交易，是一种使命而非事业。这项是一门艺术而非交易，是一种使命而非事业。这项使命要求你们的是：用心要如同大脑。你们最能够使命要求你们的是：用心要如同大脑。你们最能够表现自己的不在于药水与粉剂，而是强者对弱者，表现自己的不在于药水与粉剂，而是强者对弱者，智者对愚者所能发挥的影响力。智者对愚者所能发挥的影响力。围产保健定义围产保健定义v 定义：定义：v我国现阶段围产期是指：我国现阶段围产期是指：妊娠满妊娠满2828周周 至产后至产后1 1周。周。围产保健工作前移围产保健工作前移v孕前孕前3个月，了解备孕妇夫的健康状况，二个月，了解备孕妇夫的健康状况，二胎放开后年龄偏大，各种影响妊娠（分娩）胎放开后年龄偏大，各种影响妊娠（分娩）的疾病增加。的疾病增加。v不良孕产史不良孕产史v既往分娩史既往分娩史v健康体检、体重、体质量、体质指数健康体检、体重、体质量、体质指数（BMI）、恶劣的大环境、小环境（自身身）、恶劣的大环境、小环境（自身身体变化、体变化、.）围产保健工作前移围产保健工作前移v要求：是一个健康备孕妈妈，妊娠妇女要求：是一个健康备孕妈妈，妊娠妇女是一个生理特定状态下的人群，妊娠妇是一个生理特定状态下的人群，妊娠妇女通过胎盘转运供给胎儿生长发育的全女通过胎盘转运供给胎儿生长发育的全部营养，经过部营养，经过280天，天，v将一个单细胞受精卵将一个单细胞受精卵 孕育成体重孕育成体重3.2kg的的 新生儿。新生儿。孕期保健孕期保健v首次检查应从确诊妊娠早期开始。首次检查应从确诊妊娠早期开始。v主要特点是在特定的时间，系统提供有主要特点是在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目。证可循的产前检查项目。v合理的产前检查项目及时间，不仅能保合理的产前检查项目及时间，不仅能保证围产保健的质量，也相对节省医疗卫证围产保健的质量，也相对节省医疗卫生资源。针对发展中国家无合并症的孕生资源。针对发展中国家无合并症的孕妇，妇，WHO（2006年）建议至少年）建议至少4次产前次产前检查。检查。孕期保健孕期保健16周，确定孕周周，确定孕周1114WNT第一次排畸检第一次排畸检查；查；2428周，四维彩超、糖尿病诊断周，四维彩超、糖尿病诊断OGTT;3032周，胎儿成形各脏器形态完整，排畸、周，胎儿成形各脏器形态完整，排畸、促进自然分娩；促进自然分娩；3638周，胎盘、羊水、胎儿大小评估、安周，胎盘、羊水、胎儿大小评估、安危评判。危评判。健康评估健康评估v母亲健康状况包括：母亲健康状况包括：v身高、体重身高、体重v血压、血糖血压、血糖v甲状腺等；甲状腺等；体重管理体重管理v体体重重增增长长情情况况：实实践践证证明明，母母体体营营养养对对妊妊娠娠结结局局产产生生至至关关重重要要的的影影响响。营营养养不不良良孕孕妇妇的的营营养养改改善善能能明明显显改改善善妊妊娠娠结结局局。2006年年联联合合国国营营养养执执行行委委员员会会提提出出，从从妊妊娠娠到到出出生生后后2岁岁是是通通过过营营养养干干预预预预防防成成年年慢慢性性病病的的机机遇遇窗窗口口期期。将将慢慢性性病病的的预预防防提提前前到到生生命命开开始始，这这也也意意味味着着，围围产产期期的的营营养养可可能能关系到一生的健康。关系到一生的健康。体重管理体重管理v妊娠早期：妊娠早期：理想的体重增长是12kg/；v妊娠中期及晚期：妊娠中期及晚期：每周增长0.30.5kg；肥胖者每周增长0.3kg；v总体重1012kg，肥胖孕妇增长79kg。v重视体重的管理，调整饮食结构，补充各种元素、钙、铁、锌等；体重管理体重管理v控制热量：控制热量：v热量：妊娠期间每日应增加热量：妊娠期间每日应增加100300kcal；v蛋白质占蛋白质占15%，脂肪占，脂肪占20%，糖类占，糖类占65%；v铁：植物铁、动物铁；铁：植物铁、动物铁；v除了铁，所有的微量元素均可在食物中得到补充，除了铁，所有的微量元素均可在食物中得到补充，因此主张在因此主张在4个月开始口服铁。个月开始口服铁。v钙：妊娠期增加钙的摄入，保证孕妇妊娠中骨骼钙：妊娠期增加钙的摄入，保证孕妇妊娠中骨骼钙，不至于为满足胎儿的需要而被大量消耗。我钙，不至于为满足胎儿的需要而被大量消耗。我国营养协会建议自国营养协会建议自16周起每日钙摄入周起每日钙摄入1000mg，至晚期增至至晚期增至1500mg。血压管理血压管理v妊妊娠娠期期高高血血压压疾疾病病是是妊妊娠娠与与高高血血压压并并存存的的一一组组疾疾病病，严严重重威威胁胁母母婴婴健健康康，该组疾病严重影响母婴健康，该组疾病严重影响母婴健康，v是孕产妇和围产儿是孕产妇和围产儿 病死率升高的主要病死率升高的主要 原因，发生率为原因，发生率为 512%。血压管理血压管理v1、高危因素：、高危因素：v年龄年龄40岁；岁；v子痫前期病史、子痫前期家族史子痫前期病史、子痫前期家族史v抗磷脂抗体阳性、高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体阳性、高血压、慢性肾炎、糖尿病糖尿病v初诊时初诊时BMI35kg/m,v多胎妊娠、妊娠间隔时间多胎妊娠、妊娠间隔时间10年、早期年、早期血压血压130/80mmHg；血压管理血压管理v妊妊娠娠期期高高血血压压疾疾病病病病情情复复杂杂，变变化化快快，分分娩娩和和产产后后各各种种生生理理变变化化及及各各种种不不良良刺刺激激均均可可导导致致病病情情加加重重，因因此此对对病病情情进进行行密密切切监监测测十十分分重重要要，以以便便了了解解病病情情轻轻重重和和进进展展情情况况，及及时时合合理理干干预预，早早防防早早治治，避避免免不不良良的妊娠结局发生。的妊娠结局发生。血压管理血压管理v2、严密监测血压，、严密监测血压，预测可能出现的高血压；预测可能出现的高血压；v3、及早给予管理，合理用药、及早给予管理，合理用药v杜仲颗粒、改善胎盘循环，绒毛供血，是一极好的杜仲颗粒、改善胎盘循环，绒毛供血，是一极好的药物。药物。v4、注意血压升高趋势，、注意血压升高趋势，反复查尿常规，尿蛋白反复查尿常规，尿蛋白出现可提示病情加重，除胎儿未成熟者，应及时终出现可提示病情加重，除胎儿未成熟者，应及时终止妊娠。止妊娠。v5、改变和管理生活方式，吃、喝、睡眠、体重、改变和管理生活方式，吃、喝、睡眠、体重、营养等全方位关注。营养等全方位关注。血糖管理血糖管理v妊娠合并糖尿病，原有糖尿病的基础上妊娠妊娠合并糖尿病，原有糖尿病的基础上妊娠10%；v妊娠期糖尿病：（妊娠期糖尿病：（GDM）妊娠前正常，妊娠期发）妊娠前正常，妊娠期发生的糖尿病。生的糖尿病。v发病率发病率114%，近年有明显增高趋势。，近年有明显增高趋势。GDM患患者糖代谢多数产后能恢复正常，但者糖代谢多数产后能恢复正常，但型糖尿病的型糖尿病的机会增加。机会增加。v糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害。各项研究表明妊娠期轻度高血糖的严格管理，害。各项研究表明妊娠期轻度高血糖的严格管理，可显著改善母儿结局。可显著改善母儿结局。孕前糖尿病诊断（孕前糖尿病诊断（PGDM）v符合以下符合以下2项中任意项中任意1项者可确诊为项者可确诊为PGDM：v1、妊娠前已确诊为糖尿病的患者；、妊娠前已确诊为糖尿病的患者；v2、妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，、妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病的高危因素者。首次尤其存在糖尿病的高危因素者。首次产前检查需明确是否存在产前检查需明确是否存在PGDM。孕前糖尿病诊断（孕前糖尿病诊断（PGDMPGDM）v空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L;vOGTT 服糖后服糖后2小时血糖小时血糖11.1mmol/L，或随机血糖或随机血糖11.1mmol/L；v糖化血红蛋白糖化血红蛋白6.5%。妊娠期糖尿病诊断（妊娠期糖尿病诊断（GDMGDM）v妊娠首诊时发现血糖已达到糖尿病诊断妊娠首诊时发现血糖已达到糖尿病诊断标准应诊断为标准应诊断为PGDM。vOGTT诊断标准：空腹诊断标准：空腹5.1 mmol/L；v（2428周进行）周进行）1小时小时10mmol/L；2小时小时8.5mmol/L；v任何一项达到或超过均可诊断为任何一项达到或超过均可诊断为GDM。v孕妇有高危因素者，首次孕妇有高危因素者，首次OGTT正常，可正常，可在晚期重复在晚期重复OGTT。GDM医学营养治疗医学营养治疗v一旦确诊，立即推荐对患者进行营养学治一旦确诊，立即推荐对患者进行营养学治疗和运动指导。疗和运动指导。v个人观点：个人观点：95%的妊娠期糖尿病能得到完全控制的妊娠期糖尿病能得到完全控制v应根据孕前及孕期体质量全面分析调整、计算，应根据孕前及孕期体质量全面分析调整、计算，需控制每日摄入总能量，但也应避免能量限制过需控制每日摄入总能量，但也应避免能量限制过度。度。v妊娠早期不低于妊娠早期不低于1500kcal/d；妊娠晚期不低于；妊娠晚期不低于1800kcal/d。v碳水化合物摄入占总能量的碳水化合物摄入占总能量的5060%为宜，每日为宜，每日主食不低于主食不低于150g。GDM医学营养治疗医学营养治疗v餐次的合理安排：餐次的合理安排：4.5.6顿饭，顿饭，v6.7.8分分饱饱，早早、中中、晚晚三三餐餐的的能能量量控控制制每每日总能量的日总能量的10-15、30%，30%v每每日日加加餐餐的的能能量量可可占占510%，有有助助于于防防止止餐前过度饥饿。餐前过度饥饿。GDM运动疗法运动疗法v运动治疗可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，运动治疗可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是是GDM的综合治疗措施之一。每餐的综合治疗措施之一。每餐30分钟分钟后进行中等强度的有氧运动（又称耐力运后进行中等强度的有氧运动（又称耐力运动）主要指由肌体大肌肉群参加的持续性动）主要指由肌体大肌肉群参加的持续性运动。步行是最常用的简单有氧运动。运动。步行是最常用的简单有氧运动。v建议餐后建议餐后30分钟开始，分钟开始，循序渐进，逐步增加。循序渐进，逐步增加。GDM药物治疗药物治疗v经医学营养治疗和运动指导后，血糖仍不能经医学营养治疗和运动指导后，血糖仍不能控制者，推荐使用胰岛素治疗。控制者，推荐使用胰岛素治疗。v目前口服降糖药二甲双胍和格列苯脲在目前口服降糖药二甲双胍和格列苯脲在GDM患者应用的安全性和药效性不断得到证实，患者应用的安全性和药效性不断得到证实，但仍未在我国获得妊娠期治疗但仍未在我国获得妊娠期治疗GDM的注册适的注册适应症。应症。GDM药物治疗药物治疗v围产保健的质量决定了一个大产科的质量，围产保健的质量决定了一个大产科的质量，围产保健的水平，代表了一个大产科的水平。围产保健的水平，代表了一个大产科的水平。高质量的围产保健，成就了高质量的产科。高质量的围产保健，成就了高质量的产科。高质量的产科，提前规避风险，避免和减少高质量的产科，提前规避风险，避免和减少高危孕妇的发生和发展。高质量的产科高危孕妇的发生和发展。高质量的产科=围产围产保健保健+产程管理。产程管理。新产程标准及处理v中华医学会妇产科分会产科学组制订：中华医学会妇产科分会产科学组制订：v1、第一产程：、第一产程：v潜伏期：潜伏期延长，初产妇潜伏期：潜伏期延长，初产妇20小时，小时，经产妇经产妇14小时，不作为剖宫产指征。小时，不作为剖宫产指征。v破膜后且至少给予缩宫素静滴破膜后且至少给予缩宫素静滴1218小时，小时，方可诊断引产失败。方可诊断引产失败。v在除外头盆不称及胎儿窘迫的前提下，缓慢在除外头盆不称及胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍有进展的（包括宫口扩张及先露下降的但仍有进展的（包括宫口扩张及先露下降的评估）第一产程，不作为剖宫产的指征。评估）第一产程，不作为剖宫产的指征。新产程标准及处理新产程标准及处理v活跃期：以宫口扩张活跃期：以宫口扩张6cm作为活跃期的标作为活跃期的标志。志。v活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张后，如宫缩正常，而宫口停止扩张4小时，可以诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，小时，可以诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫缩停止扩张宫缩停止扩张6小时，可诊断活跃期停滞。小时，可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产指征。活跃期停滞可作为剖宫产指征。新产程标准及处理v2、第二产程：、第二产程：v第二产程延长的诊断标准：第二产程延长的诊断标准：v对于初产妇如行硬外阻滞，第二产程超过对于初产妇如行硬外阻滞，第二产程超过4小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转），小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转），可诊断第二产程延长；可诊断第二产程延长；v如无麻醉，第二产程超过如无麻醉，第二产程超过3小时，产程无进小时，产程无进展可诊断第二产程延长；展可诊断第二产程延长；新产程标准及处理新产程标准及处理v对于经产妇，如行硬外麻醉，第二产程超过对于经产妇，如行硬外麻醉，第二产程超过3小时，小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转），可诊断第二产产程无进展（包括胎头下降、旋转），可诊断第二产程延长；程延长；v如无麻醉，第二产程超过如无麻醉，第二产程超过2小时，产程无进展可诊断小时，产程无进展可诊断第二产程延长；第二产程延长；v由经验丰富的医师和助产士进行阴道助产是安全的，由经验丰富的医师和助产士进行阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训。鼓励对阴道助产技术进行培训。v当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位。胎方位。终止妊娠指征终止妊娠指征v1、产前检查：、产前检查：超过超过41周住院并引产。周住院并引产。（P143）v2、妊娠期胆汁淤积症（、妊娠期胆汁淤积症（ICP）（）（P72）v血清血清TBA10umol/L,可作为可作为ICP诊断，诊断，40umol/L示病情严重，适时终止妊娠。示病情严重，适时终止妊娠。ICP不是剖宫产指征，但不是剖宫产指征，但ICP易发生胎儿急性易发生胎儿急性缺氧、死胎，目前尚无有效的预测胎儿缺氧缺氧、死胎，目前尚无有效的预测胎儿缺氧的监测手段，多数学者建议的监测手段，多数学者建议3738周引产，周引产，积极终止妊娠。积极终止妊娠。终止妊娠指征终止妊娠指征v3、妊娠期糖尿病（、妊娠期糖尿病（PTP）v分娩时机：不需胰岛素治疗的孕妇，无母儿并发症分娩时机：不需胰岛素治疗的孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监测预产期。未自然分娩者，采取的情况下，严密监测预产期。未自然分娩者，采取措施终止妊娠。措施终止妊娠。v妊娠前糖尿病及胰岛素治疗的患者，血糖控制良好，妊娠前糖尿病及胰岛素治疗的患者，血糖控制良好，严密监测下至孕严密监测下至孕3839周终止妊娠。周终止妊娠。v有母儿合并症，血糖控制不满意，伴血管病变、合有母儿合并症，血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度子痫、严重感染、胎儿生长受阻、胎窘，适并重度子痫、严重感染、胎儿生长受阻、胎窘，适时终止妊娠，必要时抽羊水完成促胎肺成熟。时终止妊娠，必要时抽羊水完成促胎肺成熟。终止妊娠指征终止妊娠指征v4、慢性胎窘（、慢性胎窘（P124）v应根据病因、孕周、胎儿成熟度及胎儿缺应根据病因、孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度决定处理。氧程度决定处理。v孕周小，估计胎儿出生后难以成活，尽量孕周小，估计胎儿出生后难以成活，尽量延长胎龄，同时促胎肺成熟后终止妊娠；延长胎龄，同时促胎肺成熟后终止妊娠；v近足月或胎儿已成熟，出现胎动减少、胎近足月或胎儿已成熟，出现胎动减少、胎盘功能减退、物理评分盘功能减退、物理评分4分者，均应剖宫分者，均应剖宫产终止妊娠。产终止妊娠。终止妊娠指征终止妊娠指征5、双胎（、双胎（P124）v终止妊娠指正：合并急性羊水过多、压迫症状明显、终止妊娠指正：合并急性羊水过多、压迫症状明显、胎儿畸形；胎儿畸形；v母亲有严重并发症如，子痫前期等；母亲有严重并发症如，子痫前期等；v已到预产期尚未临产、胎盘功能减退。已到预产期尚未临产、胎盘功能减退。v6、前置胎盘（、前置胎盘（P128）v终止妊娠指征：反复多量流血甚至休克，无论胎儿终止妊娠指征：反复多量流血甚至休克，无论胎儿是否成熟，为保孕妇安全，均应终止妊娠；是否成熟，为保孕妇安全，均应终止妊娠；v胎龄胎龄36周或胎龄周或胎龄3436周，出现胎窘或周，出现胎窘或NST发现发现异常，促胎肺成熟后终止妊娠。异常，促胎肺成熟后终止妊娠。终止妊娠指征终止妊娠指征v7、胎盘早剥（、胎盘早剥（P132）v及时终止妊娠，胎儿娩出前，病情可继续加重，一及时终止妊娠，胎儿娩出前，病情可继续加重，一旦确诊旦确诊、度胎盘早剥应及时终止妊娠。度胎盘早剥应及时终止妊娠。v8、胎膜早破（、胎膜早破（P134）v孕孕35周后胎肺成熟，无禁忌可引产。周后胎肺成熟，无禁忌可引产。v孕孕2835周胎肺不成熟，无感染征象，无胎窘，可周胎肺不成熟，无感染征象，无胎窘，可期待治疗，但必须排除绒毛羊膜炎。若肺成熟或有期待治疗，但必须排除绒毛羊膜炎。若肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠。明显感染时，应立即终止妊娠。v有胎儿窘迫或妊娠有胎儿窘迫或妊娠36周应终止妊娠。周应终止妊娠。终止妊娠指征终止妊娠指征v9、羊水过多（、羊水过多（P137）v羊水反复增长，自觉症状加重；妊娠羊水反复增长，自觉症状加重；妊娠34周，胎肺周，胎肺已成熟可终止妊娠；若胎肺未成熟，可羊膜腔内已成熟可终止妊娠；若胎肺未成熟，可羊膜腔内注入地米注入地米10mg2448小时后引产。小时后引产。v10、羊水过少（、羊水过少（P138）vB超超AFV2cm/AFI5cm可诊断。可诊断。v根据胎儿有先天畸形和孕周大小选择治疗方案。根据胎儿有先天畸形和孕周大小选择治疗方案。vAFI8cm为羊水偏少，为羊水偏少，5cm为羊水过少。为羊水过少。vAFV2cm为羊水过少，为羊水过少，AFV1cm为严重过少；为严重过少；终止妊娠指征终止妊娠指征v根据胎儿有无畸形和孕周大小选择治疗方根据胎儿有无畸形和孕周大小选择治疗方案。确定胎儿畸形应尽早终止妊娠；案。确定胎儿畸形应尽早终止妊娠；v胎儿已足月，胎儿宫外可存活者，应及时胎儿已足月，胎儿宫外可存活者，应及时终止妊娠。终止妊娠。v合并胎盘功能不良、胎儿窘迫，破膜时有合并胎盘功能不良、胎儿窘迫，破膜时有羊水污染者，短时间内不能及时结束分娩羊水污染者，短时间内不能及时结束分娩者，应剖宫产。者，应剖宫产。终止妊娠指征终止妊娠指征v胎儿贮备功能尚好，无明显宫内缺氧，胎儿贮备功能尚好，无明显宫内缺氧，羊水清亮者，可阴道试产。羊水清亮者，可阴道试产。v妊娠未足月，胎肺不成熟者，期待治妊娠未足月，胎肺不成熟者，期待治疗。疗。v凡是要做引产和分娩处理的孕妇，首凡是要做引产和分娩处理的孕妇，首要任务核对月经、确定孕周，避免各要任务核对月经、确定孕周，避免各种不必要的干预或人为早产的发生。种不必要的干预或人为早产的发生。