2324常用药物的药学监护药物警戒与药源性疾病.pptx

第七章第七章 常用药物的药学监护常用药物的药学监护p抗菌药物抗菌药物p肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素p维生素维生素p非甾体抗炎药非甾体抗炎药一、抗菌药物一、抗菌药物（一）概述（一）概述（二）使用现状（二）使用现状（三）滥用危害（三）滥用危害（四）治疗监护（四）治疗监护（四）治疗监护（四）治疗监护 安全用药原则及合理应用安全用药原则及合理应用安全用药原则及合理应用安全用药原则及合理应用（一）概述（一）概述p抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，由微生物（细抗菌药物一般是指具有杀菌或抑菌活性的药物，由微生物（细菌、放线菌、真菌）、植物、动物，经培养得到的某些产物，菌、放线菌、真菌）、植物、动物，经培养得到的某些产物，或用人工化学半合成或全合成法制造的相同或类似的物质。能或用人工化学半合成或全合成法制造的相同或类似的物质。能在低微浓度下有选择地抑制或者影响它种生物功能的有机物质。在低微浓度下有选择地抑制或者影响它种生物功能的有机物质。p常用常用抗菌药抗菌药主要分为八大类：主要分为八大类：u内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、其他非典型内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、其他非典型内酰内酰胺类等）；胺类等）；u氨基糖苷类；氨基糖苷类；u四环素类；四环素类；u氟喹诺酮类；氟喹诺酮类；u叶酸途径抑制剂类（磺胺类叶酸途径抑制剂类（磺胺类SMZSMZ、TMPTMP）；）；u氯霉素；氯霉素；u糖肽类（万古霉素和替考拉宁）；糖肽类（万古霉素和替考拉宁）；u大环内酯类；大环内酯类；（二）使用现状（二）使用现状n中国是抗生素使用大国，也是抗生素生产大国：年产抗生素原中国是抗生素使用大国，也是抗生素生产大国：年产抗生素原料大约料大约2121万吨，出口万吨，出口3 3万吨，其余自用（包括医疗与农业使用万吨，其余自用（包括医疗与农业使用)，人均年消费量，人均年消费量138138克左右克左右(美国仅美国仅1313克克)。n据据2006-20072006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达院抗菌药物年使用率高达74%74%。在美英等发达国家，医院的抗。在美英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为生素使用率仅为22%25%22%25%。中国的妇产科长期以来都是抗生素。中国的妇产科长期以来都是抗生素滥用的重灾区。中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达滥用的重灾区。中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达70%70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%97%。n另据另据1995-20071995-2007年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的总发病数的49%49%，其中细菌感染性占全部疾病的，其中细菌感染性占全部疾病的18%21%18%21%，也就，也就是说是说80%80%以上属于滥用抗生素，每年有以上属于滥用抗生素，每年有8 8万人因此死亡。这些数万人因此死亡。这些数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。（二）使用现状（二）使用现状规范使用规范使用 2011年4月卫生部发布了以规范抗菌药物临床应用、限制不合理使用、制止滥用的2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，后又发布了抗菌药物临床应用管理办法征求意见稿。这一系列对抗生素的限用令正在逐步产生市场传导效应，必将对医院抗生素制剂需求造成明显抑制。业内人士普遍预计，限制级和特殊级抗生素使用量可能下降30%50%，销售额下降20%，其中，临床滥用较多、替代性较强的三代和四代头孢类、抗耐药复方制剂和喹诺酮类抗菌药物所受的影响将是最大的。4123（三）滥用危害（三）滥用危害细菌产生耐药性威胁人类健康细菌产生耐药性威胁人类健康抗菌药造成菌群失调引发二重感染抗菌药造成菌群失调引发二重感染不良反应和药源性疾病导致患者受损不良反应和药源性疾病导致患者受损浪费医药资源增加患者负担浪费医药资源增加患者负担指在一种感指在一种感染的过程中染的过程中又发生另一又发生另一种微生物感种微生物感染，通常由染，通常由于使用抗菌于使用抗菌药物所诱发。药物所诱发。（四）治疗监护（四）治疗监护-安全用药原则安全用药原则治疗治疗性性应应用的用的基本基本原则原则p诊断为细菌感染的患者。诊断为细菌感染的患者。p查明感染菌并做药敏试验。查明感染菌并做药敏试验。p按临床适应症正确选择抗菌药物。按临床适应症正确选择抗菌药物。p治疗方案应综合考虑患者病情、病原菌治疗方案应综合考虑患者病情、病原菌种及抗菌药物等特点。种及抗菌药物等特点。（四）治疗监护（四）治疗监护-安全用药原则安全用药原则预防预防性性应应用的用的基本基本原则原则内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药 1-2种细菌感染、短期预种细菌感染、短期预防、不能应用的疾病。防、不能应用的疾病。外科手术预防用药外科手术预防用药 根据感染的情况决定。根据感染的情况决定。（四）治疗监护（四）治疗监护-安全用药原则安全用药原则特殊特殊患者患者应用应用基本基本原则原则肾功能减退患者：肾功能减退患者：避免使用有肾毒性的抗生素，如避免使用有肾毒性的抗生素，如氨基苷类和万古霉素类。氨基苷类和万古霉素类。肝功能减退患者：肝功能减退患者：避免使用红霉素酯化物、四环素避免使用红霉素酯化物、四环素类、磺胺类、康唑类等抗生素。类、磺胺类、康唑类等抗生素。老年患者：老年患者：避免使用氨基苷类、万古霉素和去甲万避免使用氨基苷类、万古霉素和去甲万古霉素。古霉素。新生儿患者：新生儿患者：避免使用氨基苷类、万古霉素和去甲避免使用氨基苷类、万古霉素和去甲万古霉素、氯霉素、四环素、氟喹诺酮类、磺胺类万古霉素、氯霉素、四环素、氟喹诺酮类、磺胺类等。等。小儿患者：小儿患者：避免使用氨基苷类、万古霉素和去甲万避免使用氨基苷类、万古霉素和去甲万古霉素、氯霉素、四环素、氟喹诺酮类等。古霉素、氯霉素、四环素、氟喹诺酮类等。妊娠期和哺乳期患者：妊娠期和哺乳期患者：避免使用四环素、大环内酯避免使用四环素、大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基苷类、万古霉素和去甲万古类、氟喹诺酮类、氨基苷类、万古霉素和去甲万古霉素、磺胺类等。霉素、磺胺类等。（四）治疗监护（四）治疗监护-合理使用监护点合理使用监护点1 1.禁止滥用，要对症选择抗菌药物禁止滥用，要对症选择抗菌药物2 2.3 3.4 4.5 5.合理联合应用抗菌药物合理联合应用抗菌药物重视抗菌药物的相互作用与配伍禁忌重视抗菌药物的相互作用与配伍禁忌确定最佳给药方案确定最佳给药方案重视抗菌药物静脉滴注的速度和浓度重视抗菌药物静脉滴注的速度和浓度二、肾上腺糖皮质激素二、肾上腺糖皮质激素（一）概述（一）概述（二）临床应用（二）临床应用（三）滥用危害（三）滥用危害（四）治疗监护（四）治疗监护（四）治疗监护（四）治疗监护用药原则用药原则用药原则用药原则及合理应用监护点及合理应用监护点及合理应用监护点及合理应用监护点（一）概述（一）概述是由肾上腺皮质中束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇，具有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识。糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异。生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素则还有抗炎、抗免疫、抗休克、抗毒（内毒素）等药理作用。（二）临床应用（二）临床应用1.1.替代疗法替代疗法2.2.严重感染或炎症严重感染或炎症3.3.自身免疫性疾病及过敏性疾病自身免疫性疾病及过敏性疾病4.4.抗休克治疗抗休克治疗5.5.血液系统疾病血液系统疾病6.6.皮肤病皮肤病 7.7.恶性肿瘤恶性肿瘤补充：平喘作用补充：平喘作用在临床工作中激素因具有较强的抗炎抗变态反应作用而广泛应用于支气管哮喘治疗中，近年来哮喘发病率在世界范围内呈上升趋势，在支气管哮喘的常规治疗中当抗生素应用、支气管扩张剂使用、止咳化痰等对症治疗不能达到满意疗效时，在无绝对禁忌证时应及早应用激素冲击治疗。是目前作用最强的平喘药。常用的有泼尼松、地塞米松、倍氯米松等，但口服或注射的不良反应发生率高，而且严重，为减少此弊，近年来提倡以局部气雾吸入方式用药。如倍氯米松气雾剂，局部抗炎作用比地塞米松强数百倍，基本上不表现吸收作用，可明显降低全身的不良反应，并有良好的平喘作用。最新推出的布地奈德气雾剂，是目前局部作用最强、副作用最小的平喘药。目前认为，对中度及重度哮瑞应首先及时、主动地使用此类皮质激素抗炎剂，吸入肾上腺皮质激素已入选国际性药物治疗哮喘指南，作为控制支气管哮喘的一线药物。需要提醒的是：肾上腺皮质激素虽有较强抗炎作用，可以解除支气管痉挛，但起效慢。对于急性哮喘，可合用支气管扩张药物以及时控制症状。（三）滥用危害（三）滥用危害1.1.长期大量应用引起的不良反应长期大量应用引起的不良反应 p皮质功能亢进综合征。肥胖、满月脸、水牛背、多毛、痤疮、皮质功能亢进综合征。肥胖、满月脸、水牛背、多毛、痤疮、皮肤变薄、血糖升高等。为皮肤变薄、血糖升高等。为GCSGCS使代谢紊乱所致。使代谢紊乱所致。p诱发或加重感染。主要原因为激素降低机体对病原微生物的诱发或加重感染。主要原因为激素降低机体对病原微生物的抵抗力。抵抗力。p诱发或加重溃疡病，胃及十二指肠溃疡复发或恶化。诱发或加重溃疡病，胃及十二指肠溃疡复发或恶化。p诱发高血压和动脉硬化。诱发高血压和动脉硬化。p骨质疏松、自发性骨折、无菌性骨坏死（股骨头）、肌肉萎骨质疏松、自发性骨折、无菌性骨坏死（股骨头）、肌肉萎缩、伤口愈合延缓。（在非典治疗中，北京登记在案的有缩、伤口愈合延缓。（在非典治疗中，北京登记在案的有300300名患者，因在非典治疗中大量使用糖皮质激素而从此丧失劳名患者，因在非典治疗中大量使用糖皮质激素而从此丧失劳动能力）。动能力）。p诱发精神病和癫痫。诱发精神病和癫痫。p抑制儿童生长发育和骨骼成熟。抑制儿童生长发育和骨骼成熟。（三）滥用危害（三）滥用危害2.2.停药反应停药反应 p肾上腺皮质萎缩或功能不全。长期用药者肾上腺皮质萎缩或功能不全。长期用药者减量过快或突然停药，可引起肾上腺皮质减量过快或突然停药，可引起肾上腺皮质功能不全。功能不全。当久用当久用GCSGCS后，可致皮质萎缩。后，可致皮质萎缩。突然停药后，如遇到应激状态，可因体内突然停药后，如遇到应激状态，可因体内缺乏缺乏GCSGCS而引发肾上腺危象发生。而引发肾上腺危象发生。p疾病反跳现象。疾病反跳现象。（四）治疗监护（四）治疗监护用药原则用药原则1.1.因人而异因人而异大剂量突击疗法：严重中毒性感染，甲泼尼龙。大剂量突击疗法：严重中毒性感染，甲泼尼龙。一般剂量长期疗法：结缔组织病、肾病、哮喘等。一般剂量长期疗法：结缔组织病、肾病、哮喘等。小剂量替代疗法：垂体前叶功能减退。小剂量替代疗法：垂体前叶功能减退。隔日疗法：早晨隔日疗法：早晨7 7时给药，对肾上腺皮质功能的抑时给药，对肾上腺皮质功能的抑制小。制小。2.2.妊娠期用药妊娠期用药 分娩前短期使用，可避免早产儿呼吸窘迫综合征。分娩前短期使用，可避免早产儿呼吸窘迫综合征。（四）治疗监护（四）治疗监护用药原则用药原则3.3.哺乳期用药哺乳期用药药物从乳汁排泄，不能哺乳。药物从乳汁排泄，不能哺乳。4.4.小儿用药小儿用药使用要谨慎，抑制患儿生长发育。使用要谨慎，抑制患儿生长发育。5.5.老人用药老人用药易发生高血压和骨质疏松。易发生高血压和骨质疏松。（四）治疗监护（四）治疗监护合理使用监护点合理使用监护点u要有明确的指征和治疗目的u根据病情和患者情况确定剂量和疗程u感染时应用应权衡利弊u规避禁忌症和慎用患者u坚持随访检查补充：与其他药物相互关系补充：与其他药物相互关系1.1.非甾体消炎镇痛药可加强糖皮质激素的致溃疡作用。非甾体消炎镇痛药可加强糖皮质激素的致溃疡作用。2.2.可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。3.3.氨鲁米特能抑制肾上腺皮质功能，加速地塞米松的代谢，使其氨鲁米特能抑制肾上腺皮质功能，加速地塞米松的代谢，使其半哀期缩短半哀期缩短2 2倍。倍。4.4.与两性霉素与两性霉素B B或碳酸酐酶抑制剂合用时，可加重或碳酸酐酶抑制剂合用时，可加重低钾血症低钾血症，应，应注意血钾和心脏功能变化长期与碳酸酐酶抑制剂合用，易发注意血钾和心脏功能变化长期与碳酸酐酶抑制剂合用，易发生低血钙和骨质疏松。生低血钙和骨质疏松。5.5.与蛋白质同化激素合用，可增加水肿的发生率，使痤疮加重。与蛋白质同化激素合用，可增加水肿的发生率，使痤疮加重。6.6.与制酸药合用，可减少强的松或地塞米松的吸收。与制酸药合用，可减少强的松或地塞米松的吸收。7.7.与抗胆碱能药（如与抗胆碱能药（如阿托品阿托品）长期合用，可致眼压增高。）长期合用，可致眼压增高。8.8.三环类抗抑郁药可使糖皮质激素引起的精神症状加重。三环类抗抑郁药可使糖皮质激素引起的精神症状加重。9.9.与降糖药如与降糖药如胰岛素胰岛素合用时，因可使糖尿病患者血糖升高，应适合用时，因可使糖尿病患者血糖升高，应适当调整降糖药剂量。当调整降糖药剂量。10.10.甲状腺激素甲状腺激素可使糖皮质激素的代谢清除率增加，故甲状腺激可使糖皮质激素的代谢清除率增加，故甲状腺激素或抗甲状腺药与糖皮质激素合用时，应适当调整后者的剂量。素或抗甲状腺药与糖皮质激素合用时，应适当调整后者的剂量。补充：与其他药物相互关系补充：与其他药物相互关系11.11.与避孕药或与避孕药或雌激素雌激素制剂合用，可加强糖皮质激素的治疗作制剂合用，可加强糖皮质激素的治疗作用和不良反应。用和不良反应。12.12.与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律紊乱的发生。与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律紊乱的发生。13.13.与排钾利尿药合用，可致严重低血钾，并由于水钠潴留而与排钾利尿药合用，可致严重低血钾，并由于水钠潴留而减弱利尿药的排钠利尿作用。减弱利尿药的排钠利尿作用。14.14.与麻黄碱合用，可增强糖皮质激素的代谢清除。与麻黄碱合用，可增强糖皮质激素的代谢清除。15.15.与与免疫抑制剂免疫抑制剂合用，可增加感染的危险性，并可能诱发淋合用，可增加感染的危险性，并可能诱发淋巴瘤或其他淋巴细胞增生性疾病。巴瘤或其他淋巴细胞增生性疾病。16.16.糖皮质激素，尤其是强的松龙可增加异烟肼在肝脏代谢和糖皮质激素，尤其是强的松龙可增加异烟肼在肝脏代谢和排泄，降低异烟肼的血药浓度和疗效。排泄，降低异烟肼的血药浓度和疗效。17.17.糖皮质激素可促进美西律在体内代谢，降低血药浓度。糖皮质激素可促进美西律在体内代谢，降低血药浓度。18.18.与水杨酸盐合用，可减少血浆水杨酸盐的浓度。与水杨酸盐合用，可减少血浆水杨酸盐的浓度。19.19.与生长激素合用，可抑制后者的促生长作用。与生长激素合用，可抑制后者的促生长作用。三、维生素三、维生素（一）概述（一）概述（二）生理功能及缺乏症（二）生理功能及缺乏症（三）滥用危害（三）滥用危害（四）合理应用监护点（四）合理应用监护点（一）概述（一）概述维生素（维生素（vitaminvitamin）又名维他命，即维持生命的物质，是人和动）又名维他命，即维持生命的物质，是人和动物为维持正常的生理功能而必需从食物中获得的一类微量有机物物为维持正常的生理功能而必需从食物中获得的一类微量有机物质，在人体生长、代谢、发育过程中发挥着重要的作用，也是保质，在人体生长、代谢、发育过程中发挥着重要的作用，也是保持人体健康的重要活性物质。分为持人体健康的重要活性物质。分为脂溶性脂溶性维生素和维生素和水溶性水溶性维生素维生素两类。前者包括维生素两类。前者包括维生素A A、维生素、维生素D D、维生素、维生素E E、维生素、维生素K K等，后者等，后者有有B B族族维生素和维生素维生素和维生素C C。人和动物缺乏维生素时不能正常生长，。人和动物缺乏维生素时不能正常生长，并发生特异性病变，即所谓维生素缺乏症。并发生特异性病变，即所谓维生素缺乏症。人体犹如一座极为复杂的化工厂，不断地进行着各种生化反应。人体犹如一座极为复杂的化工厂，不断地进行着各种生化反应。其反应与酶的催化作用有密切关系。酶要产生活性，必须有辅酶其反应与酶的催化作用有密切关系。酶要产生活性，必须有辅酶参加。已知许多维生素是酶的辅酶或者是辅酶的组成分子。因此，参加。已知许多维生素是酶的辅酶或者是辅酶的组成分子。因此，维生素是维持和调节机体正常代谢的重要物质。可以认为，最好维生素是维持和调节机体正常代谢的重要物质。可以认为，最好的维生素是以的维生素是以“生物生物活性活性物质物质”的形式，存在于人体组织中。的形式，存在于人体组织中。维生素在体内的含量很少，但不可或缺。人体对维生素的需要量维生素在体内的含量很少，但不可或缺。人体对维生素的需要量很小，日需要量常以毫克（很小，日需要量常以毫克（mgmg）或微克（）或微克（gg）计算。近年来，）计算。近年来，高节奏的生活、保健养生观点的推广导致维生素滥用现象严重，高节奏的生活、保健养生观点的推广导致维生素滥用现象严重，据国内外研究表明，由于维生素的用量日趋增大，产生的不良反据国内外研究表明，由于维生素的用量日趋增大，产生的不良反应也愈来愈多。应也愈来愈多。（二）生理功能及缺乏症（二）生理功能及缺乏症维生素维生素A A（包括胡萝卜素）（包括胡萝卜素）生理功能包括：1.维持视觉2.促进生长发育，强壮骨骼，维护头发、牙齿和牙床的健康 3.维持上皮结构的完整与健全 4.加强免疫能力 5.清除自由基缺乏症：缺乏症：夜盲症，角膜干燥症，皮肤干燥，脱屑 维生素维生素B1B1：又称抗脚气病维生素，它的生理功能是能促进消化，增进食欲，维持神经正常活动等。缺乏症：缺乏症：神经炎，脚气病，食欲不振，消化不良，生长迟缓 维生素维生素B2B2：又名核黄素，在碱性或光照条件下极易分解。熬粥不放碱就是这个道理。缺乏症：缺乏症：口腔溃疡，皮炎，口角炎，舌炎，唇裂症，角膜炎，微血管增生症等。维生素维生素B6B6：它有抑制呕吐、促进发育等功能，缺少它会引起呕吐、抽筋等症状。酵母、肝、瘦肉及谷物、卷心菜等食物中均含有丰富的维生素B6。食物中含有丰富的维生素B6，且肠道细菌也能合成，所以人类很少发生维生素B6缺乏症。维生素维生素B12B12：即抗恶性贫血维生素，又称钴胺素,含有金属元素钴，是维生素中唯一含有金属元素的，抗脂肪肝，促进维生素A在肝中的贮存；促进细胞发育成熟和机体代谢。缺乏症：缺乏症：巨幼红细胞性贫血（二）生理功能及缺乏症（二）生理功能及缺乏症（二）生理功能及缺乏症（二）生理功能及缺乏症维生素维生素C C：能够捕获自由基，在此能预防像癌症、动脉硬化、风湿病等疾病。此外，它还能增强免疫，对皮肤、牙龈和神经也有好处。缺乏症：缺乏症：坏血病，抵抗力下降；维生素维生素D D：是形成骨骼和软骨的发动机，能使牙齿坚硬。对神经也很重要，并对炎症的抑制作用。缺乏症：缺乏症：儿童的佝偻病，成人的骨质疏松症 维生素维生素E E（生育酚）：（生育酚）：是人体内优良的抗氧化剂，缺少它，男女都不能生育，严重者会患肌肉萎缩症、神经麻木症等，近年来又用作预防衰老。缺乏症：缺乏症：不育、肌肉萎缩症、神经麻木症维生素维生素K K：具有促进凝血的功能，故又称凝血维生素。常见的有维生素K1和K2。K1是由植物合成的，如苜蓿、菠菜等绿叶植物；K2则由微生物合成。人体肠道细菌也可合成。缺乏症：缺乏症：凝血障碍补充：维生素来源补充：维生素来源维生素维生素A A：动物肝脏、鱼肝油、蛋类、乳制品、胡萝卜、南瓜、香蕉、橘子和一些绿叶蔬菜中。维生素维生素B1B1：酵母、大豆、肉类、谷类、坚果中。维生素维生素B2B2：肉类、谷类、蛋类、蔬菜、鱼和坚果中。维生素维生素B12B12：猪牛羊肉、鱼、禽、贝壳类、蛋类中。维生素维生素C C：新鲜蔬菜水果，如柠檬、橘子、苹果、酸枣、草莓、辣椒、土豆、菠菜中。维生素维生素D D：鱼肝油、鸡蛋蛋黄、乳制品、金枪鱼中。维生素维生素E E：谷物胚胎（小麦胚芽油）、植物油、绿叶。维生素维生素K K：绿叶蔬菜中。（三）滥用危害（三）滥用危害（1 1）维生素）维生素A A疲劳、虚弱、体重减轻，皮肤干燥瘙痒，贫血，颅内压增高、疲劳、虚弱、体重减轻，皮肤干燥瘙痒，贫血，颅内压增高、眼球突出、头痛、恶心、呕吐等。眼球突出、头痛、恶心、呕吐等。（2 2）维生素）维生素B B 头痛、眼花，烦躁、心律失常，浮肿和神经衰弱。头痛、眼花，烦躁、心律失常，浮肿和神经衰弱。（3 3）维生素）维生素C C大量口服可引起腹泻、皮肤红亮、头痛、尿频，恶心、呕吐、大量口服可引起腹泻、皮肤红亮、头痛、尿频，恶心、呕吐、胃痉挛等。胃痉挛等。（4 4）维生素）维生素D D大量使用可引起低热，烦躁、厌食、体重下降，肝脏肿大，肾大量使用可引起低热，烦躁、厌食、体重下降，肝脏肿大，肾脏损害，骨骼硬化等。脏损害，骨骼硬化等。（5 5）维生素）维生素E E视力模糊、乳腺肿大、头痛、恶心、乏力、流感样综合征，腹视力模糊、乳腺肿大、头痛、恶心、乏力、流感样综合征，腹泻、胃痉挛等，严重者还可以改变内分泌和免疫机制。泻、胃痉挛等，严重者还可以改变内分泌和免疫机制。（四）合理使用监护点（四）合理使用监护点（1 1）区分治疗用药和预防用药）区分治疗用药和预防用药 如维生素如维生素D D，治疗佝偻病，治疗佝偻病5050万单位（日最大量）；预防万单位（日最大量）；预防1000100020002000单位（日最大量）。单位（日最大量）。维生素缺乏的原因：维生素缺乏的原因：摄入不足；吸收障碍；需求量增加；长期用抗生素；烹摄入不足；吸收障碍；需求量增加；长期用抗生素；烹饪方法不当；药物相互作用；某些疾病。饪方法不当；药物相互作用；某些疾病。（2 2）严格掌握剂量和疗程）严格掌握剂量和疗程 大量服用维生素大量服用维生素A A（成人超过（成人超过150150万单位，小儿超过万单位，小儿超过3030万万单位）可发生急性中毒；孕妇超量可致畸胎。单位）可发生急性中毒；孕妇超量可致畸胎。（四）合理使用监护点（四）合理使用监护点（3 3）找出病因进行治疗。）找出病因进行治疗。（4 4）掌握服药时间（饭后服药）。）掌握服药时间（饭后服药）。（5 5）注意药物之间的相互作用。）注意药物之间的相互作用。四、非甾体抗炎药四、非甾体抗炎药滥用危害滥用危害（1 1）胃肠道损害）胃肠道损害引起胃肠道损害的常见品种有：吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、甲引起胃肠道损害的常见品种有：吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、甲芬那酸、吡罗昔康等。芬那酸、吡罗昔康等。（2 2）肾损害）肾损害引起肾损害的常见品种有：布洛芬、萘普生、酮洛芬、吲哚美辛等。引起肾损害的常见品种有：布洛芬、萘普生、酮洛芬、吲哚美辛等。（3 3）肝损害）肝损害引起肝损害的常见品种有：对乙酰氨基酚、保泰松等。引起肝损害的常见品种有：对乙酰氨基酚、保泰松等。（4 4）心脑血管意外）心脑血管意外 昔布类，罗非昔布，昔布类，罗非昔布，“万络万络”。（5 5）其它不良反应）其它不良反应多数多数NSAIDNSAID抑制血小板凝集，使出血时间延长，可引起头痛、头晕、抑制血小板凝集，使出血时间延长，可引起头痛、头晕、耳鸣、视神经炎等中枢神经系统疾病。氨基比林致粒细胞减少；阿耳鸣、视神经炎等中枢神经系统疾病。氨基比林致粒细胞减少；阿司匹林、美洛昔康引起荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎；司匹林、美洛昔康引起荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎；四、非甾体抗炎药四、非甾体抗炎药用药原则用药原则（1）发热：找出原因，对应指征。）发热：找出原因，对应指征。（2）疼痛：分清疼痛的轻重和类型。）疼痛：分清疼痛的轻重和类型。（3）炎症：与二、三线药配合使用。）炎症：与二、三线药配合使用。四、非甾体抗炎药四、非甾体抗炎药治疗监护点治疗监护点1.1.昔布类能明显减少胃肠道不良反应，但加重心脑血管昔布类能明显减少胃肠道不良反应，但加重心脑血管疾病，注意应视患者具体情况使用最低有效剂量，疗疾病，注意应视患者具体情况使用最低有效剂量，疗程不宜过长，心肌梗死、脑卒中病史禁用；程不宜过长，心肌梗死、脑卒中病史禁用；2.2.剂量个体化，一种足量剂量个体化，一种足量1-21-2周无效后才更改另一种；周无效后才更改另一种；3.3.避免两种或以上同时服用；避免两种或以上同时服用；4.4.阶梯式增加药量和阶梯式渐次药量；阶梯式增加药量和阶梯式渐次药量；5.5.注意服用时间、给药方式、剂型以减少不良反应；注意服用时间、给药方式、剂型以减少不良反应；6.6.长期服用患者要定期坚持肝肾功能；注意特异体质和长期服用患者要定期坚持肝肾功能；注意特异体质和特殊人群；如：特殊人群；如：7575岁以上禁用岁以上禁用NSAIDNSAID；妊娠妇女、少；妊娠妇女、少儿；避免服用氨基比林；儿；避免服用氨基比林；7.7.发热退热首选扑热息痛，注意补充水分。发热退热首选扑热息痛，注意补充水分。课本课本204-234204-234页页抗菌药物常用品种及合理使用一览表抗菌药物常用品种及合理使用一览表第八章第八章 药物警戒与药源性疾病药物警戒与药源性疾病p药物不良反应药物不良反应p药物警戒药物警戒p药源性疾病药源性疾病尼达尔加心律平致皮肤反应尼达尔加心律平致皮肤反应急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭致致过过敏敏性性紫紫癜癜和和环环丙丙沙沙星星和和诺诺氟氟沙沙星星环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜环丙沙星致双手剥脱性皮炎环丙沙星致双手剥脱性皮炎环丙沙星致皮下出血环丙沙星致皮下出血蝮蛇抗栓酶致出血蝮蛇抗栓酶致出血蝮蛇抗栓酶致出血蝮蛇抗栓酶致出血环丙沙星致光敏性皮炎环丙沙星致光敏性皮炎环丙沙星致光敏性皮炎环丙沙星致光敏性皮炎一、药品不良一、药品不良反应反应ADRADR（一）概念（一）概念药品不良反应（药品不良反应（ADRADR）：）：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或者意外的有害反应。药品不良事件（药品不良事件（ADEADE）：）：药物治疗过程中出现的不良临床事件，不一定与该药有因果关系。一、药品不良反应一、药品不良反应ADRADR（二）（二）ADRADR的分型：的分型：1.按药理作用分为：A型（量变型：副作用、毒性反应、继发反应、后遗效应、首剂效应、撤药反应）；B型（质变型：过敏反应、特异质反应）；C型（致癌、致畸、致突变）；2.按程度分轻度、中度、重度一、药品不良反应一、药品不良反应ADRADR（三）（三）ADR/ADEADR/ADE的可能原因：的可能原因：1.药物因素2.机体因素3.给药方法4.其他因素一、药品不良反应一、药品不良反应ADRADR（四）（四）ADRADR报告报告1.1.报告原则：报告原则：可疑即报可疑即报2.2.监测范围：监测范围：p上市上市5 5年以内的药品和列为国家重点监测的年以内的药品和列为国家重点监测的药品，报告该药品引起的所有可疑不良反药品，报告该药品引起的所有可疑不良反应。应。p上市上市5 5年以上的药品，主要报告该药品引起年以上的药品，主要报告该药品引起的严重、罕见或者新的不良反应。的严重、罕见或者新的不良反应。3.3.报告程序：报告程序：308308页表格页表格二、药物警戒二、药物警戒301301页表页表将将ADEADE消灭与萌芽之中消灭与萌芽之中药物警戒是与发现、评价、理解和预防不良反应或药物警戒是与发现、评价、理解和预防不良反应或者其他任何可能与药物有关问题的科学研究与活动。者其他任何可能与药物有关问题的科学研究与活动。（一）药源性疾病的概念（一）药源性疾病的概念（重点）（重点）药源性疾病是由药物引起的疾病，是药物不良反药源性疾病是由药物引起的疾病，是药物不良反应的延伸。具体是指在疾病的预防、诊断、治疗应的延伸。具体是指在疾病的预防、诊断、治疗或调节生理功能过程中出现的或调节生理功能过程中出现的与用药有关的与用药有关的人体人体功能异常或组织损伤所引起的一系列临床症状。功能异常或组织损伤所引起的一系列临床症状。（二）引起药源性疾病的因素（二）引起药源性疾病的因素 1.1.患者因素患者因素 2.2.药物因素药物因素三、药源性疾病三、药源性疾病 1.1.患者因素患者因素（重点）（重点）（1 1）年龄因素：婴幼儿、老人。）年龄因素：婴幼儿、老人。（2 2）性别因素：女性、经期、孕期。）性别因素：女性、经期、孕期。（3 3）遗传因素：不同种族、同种族的个体差异。）遗传因素：不同种族、同种族的个体差异。（4 4）基础疾病：慢性肝肾疾病患者。）基础疾病：慢性肝肾疾病患者。（5 5）过敏体质：皮肤、呼吸道、休克等。）过敏体质：皮肤、呼吸道、休克等。（6 6）不良生活方式：吸烟、饮酒等。）不良生活方式：吸烟、饮酒等。（二）引起药源性疾病的因素（二）引起药源性疾病的因素患者因素患者因素患者因素患者因素 药物因素药物因素药物因素药物因素（1 1）与药理作用有关的因素）与药理作用有关的因素药物的副作用：药物的副作用：麻黄碱治疗哮喘时引起的兴奋作用。药物本身的作用：药物本身的作用：降糖药能引起低血糖。药品的毒性反应：药品的毒性反应：氨基糖苷类抗生素的耳毒性。药物的继发反应药物的继发反应 ：长期使用抗生素可改变肠道的菌群关系，引发二重感染。药物的后遗效应：药物的后遗效应：催眠药引起的第二天困倦。药物的药物的“三致三致”作用：作用：致癌、致畸、致突变。2.2.药物因素药物因素（重点）（重点）（2 2）药物相互作用因素）药物相互作用因素药物配伍变化：沉淀、浑浊或变色。药物配伍变化：沉淀、浑浊或变色。药动学相互作用：一种药物会影响另一种药动学相互作用：一种药物会影响另一种药物的吸收、分布、代谢和排泄。药物的吸收、分布、代谢和排泄。药效学相互作用：一种药物可改变组织和药效学相互作用：一种药物可改变组织和受体对另一种药物的敏感性。受体对另一种药物的敏感性。（3 3）药物制剂因素）药物制剂因素赋形剂、溶剂、稳定剂、或染色剂。齐二药事件。赋形剂、溶剂、稳定剂、或染色剂。齐二药事件。药物因素、分解产物因素等。如阿司匹林中如果游离水杨药物因素、分解产物因素等。如阿司匹林中如果游离水杨酸的含量超标会引起腹痛。酸的含量超标会引起腹痛。污染物、异物因素。如血液制品引起的艾滋病、乙肝等。污染物、异物因素。如血液制品引起的艾滋病、乙肝等。（4 4）药物使用）药物使用 药物剂量过大、用药时间过长、滴注速度过快、用药途径药物剂量过大、用药时间过长、滴注速度过快、用药途径错误、配伍不当、重复用药、忽视用药注意事项和禁忌症错误、配伍不当、重复用药、忽视用药注意事项和禁忌症等都可诱发药源性疾病。等都可诱发药源性疾病。（三）常见药源性疾病（三）常见药源性疾病（重点）（重点）消化、肝、肾、血液、神经系统等。消化、肝、肾、血液、神经系统等。1.1.药源性胃肠道损害药源性胃肠道损害引起胃肠出血的药物：阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、奈引起胃肠出血的药物：阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、奈普生、吡罗昔康、酮洛芬等。普生、吡罗昔康、酮洛芬等。引起恶心呕吐的药物：硫酸亚铁、抗酸药、吡喹酮、氨茶引起恶心呕吐的药物：硫酸亚铁、抗酸药、吡喹酮、氨茶碱、氮芥、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等。碱、氮芥、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等。引起肠蠕动减慢或肠麻痹的药物：氯丙嗪、丙咪嗪、阿米引起肠蠕动减慢或肠麻痹的药物：氯丙嗪、丙咪嗪、阿米替林、氯氮平、多塞平，阿托品、东莨菪碱、苯海索等。替林、氯氮平、多塞平，阿托品、东莨菪碱、苯海索等。引起便秘和腹泻的药物：阿洛司琼、二甲双胍、利血平、引起便秘和腹泻的药物：阿洛司琼、二甲双胍、利血平、普奈洛尔、新斯的明等。普奈洛尔、新斯的明等。2.2.药源性肝损害药源性肝损害导致肝功能异常、中毒性肝炎、肝衰竭的药物：导致肝功能异常、中毒性肝炎、肝衰竭的药物：咪唑类抗真菌药如酮康唑、氟康唑、依曲康唑；抗真菌抗咪唑类抗真菌药如酮康唑、氟康唑、依曲康唑；抗真菌抗生素灰黄霉素；生素灰黄霉素；降血糖药如曲格列酮、吡格列酮、罗格列酮等。降血糖药如曲格列酮、吡格列酮、罗格列酮等。导致转氨酶升高或肝炎药物：他汀类血脂调节药。导致转氨酶升高或肝炎药物：他汀类血脂调节药。导致肝毒性的药物：抗高血压药中的沙坦类如氯沙坦、厄导致肝毒性的药物：抗高血压药中的沙坦类如氯沙坦、厄贝沙坦。贝沙坦。导致肝损伤的药物：对乙酰氨基酚、乙醇、奎尼丁、甲基导致肝损伤的药物：对乙酰氨基酚、乙醇、奎尼丁、甲基多巴等。多巴等。3.3.药源性肾损害药源性肾损害因结晶沉积或药物颗粒聚集导致肾功能损害的药物：磺胺因结晶沉积或药物颗粒聚集导致肾功能损害的药物：磺胺类抗菌药如磺胺甲基嘧啶、磺胺甲基异恶唑；金属类抗肿类抗菌药如磺胺甲基嘧啶、磺胺甲基异恶唑；金属类抗肿瘤药顺铂。瘤药顺铂。直接产生肾毒性的药物：氨基苷类抗生素，毒性大小的顺直接产生肾毒性的药物：氨基苷类抗生素，毒性大小的顺序见序见P319P319。可导致急性肾衰的药物：可导致急性肾衰的药物：抗病毒药抗病毒药阿昔洛韦，阿昔洛韦，非甾体抗炎非甾体抗炎药药酮洛芬、布洛芬、吲哚美辛、羟基保泰松、阿司匹林；酮洛芬、布洛芬、吲哚美辛、羟基保泰松、阿司匹林；血管收缩药血管收缩药如去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、甲氧明；如去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、甲氧明；含含马兜铃酸马兜铃酸的中药如关木通。的中药如关木通。其它引起肾损伤的药物：环孢素、四环素、利福其它引起肾损伤的药物：环孢素、四环素、利福平、西咪替丁、糖皮质激素、甲睾酮等。平、西咪替丁、糖皮质激素、甲睾酮等。注意注意:（重点）（重点）肾毒性临床最早的表现是：肾毒性临床最早的表现是：尿浓缩功能减退（排尿浓缩功能减退（排尿次数明显增多）及轻度蛋白尿、血尿。无论服尿次数明显增多）及轻度蛋白尿、血尿。无论服药与否发现这些现象都要引起高度重视。药与否发现这些现象都要引起高度重视。4.4.药源性血损害药源性血损害能导致能导致再障性贫血再障性贫血的药物：氯霉素、部分解热镇痛药、某些抗的药物：氯霉素、部分解热镇痛药、某些抗肿瘤药、部分磺胺药。肿瘤药、部分磺胺药。能导致能导致溶血性贫血溶血性贫血的药物：苯妥英钠，氯丙嗪、吲哚美辛、维的药物：苯妥英钠，氯丙嗪、吲哚美辛、维生素生素K K、异烟肼、利福平等。、异烟肼、利福平等。能导致能导致粒细胞减少粒细胞减少的药物：氯霉素、磺胺类药、安乃近、复方的药物：氯霉素、磺胺类药、安乃近、复方阿司匹林、异烟肼等。阿司匹林、异烟肼等。能导致能导致血小板减少血小板减少的药物：抗肿瘤药甲氨蝶呤、白消安、阿糖的药物：抗肿瘤药甲氨蝶呤、白消安、阿糖胞苷等；利尿药氢氯噻嗪。胞苷等；利尿药氢氯噻嗪。能导致血小板减少性能导致血小板减少性紫癜紫癜的药物：安乃近、利福平、阿苯哒唑、的药物：安乃近、利福平、阿苯哒唑、葛根素等。葛根素等。5.5.药源性神经损害药源性神经损害导致导致锥体外系反应锥体外系反应的药物：利血平、左旋多巴、胃的药物：利血平、左旋多巴、胃复安、吡罗昔康等。复安、吡罗昔康等。导致导致癫痫发作癫痫发作的药物：哌甲酯、咖啡因、麻黄碱、的药物：哌甲酯、咖啡因、麻黄碱、抗精神病药、抗抑郁症药、抗心律失常药、抗菌药抗精神病药、抗抑郁症药、抗心律失常药、抗菌药中的部分品种。中的部分品种。导致导致听神经障碍听神经障碍的药物：氨基苷类抗生素、奎宁、的药物：氨基苷类抗生素、奎宁、水杨酸类等。水杨酸类等。6.6.药源性皮肤疾病药源性皮肤疾病（补充）（补充）如环丙沙星导致的过敏性皮炎、剥脱性皮炎等。如环丙沙星导致的过敏性皮炎、剥脱性皮炎等。追溯用药史；追溯用药史；确定用药时间、剂量和症状的关系；确定用药时间、剂量和症状的关系；询问过敏史和家族史；询问过敏史和家族史；排除药物以外的因素；排除药物以外的因素；致病药物的确定；致病药物的确定；必要的实验室检查；必要的实验室检查；流行病学调查。流行病学调查。（四）药源性疾病的诊断方法（了解）（四）药源性疾病的诊断方法（了解）（五）药源性疾病的治疗（了解）（五）药源