22真菌疾病诊治.pptx

真菌疾病知识真菌疾病知识福建省省级机关医院呼吸科福建省省级机关医院呼吸科 张志岷张志岷福建省省级机关医院呼吸科目录真菌引起的疾病及真菌的入侵途径真菌感染的分类临床常见真菌病 -浅部真菌病皮肤、粘膜真菌病 -深部真菌病易患因素、念珠菌病、曲霉病、隐球菌病 -深部真菌病的诊断 -真菌病的治疗原则福建省省级机关医院呼吸科真菌引起的疾病真菌引起的疾病变态反应是由于对真菌抗原（如吸入的真菌孢子）高敏感性所致。真菌中毒症由于摄入真菌毒素污染的食物或毒蘑菇。真菌病（真菌感染）真菌入侵活组织导致的感染性疾病福建省省级机关医院呼吸科真菌入侵途径真菌入侵途径真菌在自然界广泛存在真菌在自然界广泛存在吸入吸入空气中的真菌孢子可引起肺部感染，并可经淋巴空气中的真菌孢子可引起肺部感染，并可经淋巴或血液途径播散至其它脏器或血液途径播散至其它脏器可可经皮肤或粘膜破损处经皮肤或粘膜破损处进入人体进入人体条件致病性真菌条件致病性真菌存在于人体各部位，在存在于人体各部位，在免疫低下或屏免疫低下或屏障破坏时障破坏时可侵入人体引发真菌病可侵入人体引发真菌病福建省省级机关医院呼吸科目录目录真菌引起的疾病及真菌的入侵途径真菌引起的疾病及真菌的入侵途径真菌感染的分真菌感染的分类临床常床常见真菌病真菌病 -浅部真菌病浅部真菌病皮肤、粘膜真菌病皮肤、粘膜真菌病 -深部真菌病深部真菌病易患因素、念珠菌病、曲霉病、易患因素、念珠菌病、曲霉病、-深部真菌病的深部真菌病的诊断断 -真菌病的治真菌病的治疗原原则福建省省级机关医院呼吸科真菌感染的分类真菌感染的分类根据感染源分类根据感染源分类根据病原体分类根据病原体分类根据真菌侵犯人体的部位分类根据真菌侵犯人体的部位分类福建省省级机关医院呼吸科真菌感染的分类真菌感染的分类（1 1）按照感染源来分类按照感染源来分类外源性感染外源性感染从外界环境获得的感染从外界环境获得的感染吸入吸入皮肤粘膜破损皮肤粘膜破损内源性感染内源性感染来自于机体内部微生物引起的感染来自于机体内部微生物引起的感染正常人体许多部位存在真菌：皮肤、上呼吸道、正常人体许多部位存在真菌：皮肤、上呼吸道、下消化道、口腔、生殖道下消化道、口腔、生殖道在菌群失调，机体抵抗力下降可引起感染在菌群失调，机体抵抗力下降可引起感染福建省省级机关医院呼吸科真菌感染的分类真菌感染的分类（2 2）根据病原体来分类根据病原体来分类l条件性致病真菌感染条件性致病真菌感染 -一般在机体防御系统减弱时造成继发感染内源性一般在机体防御系统减弱时造成继发感染内源性感染（机会性感染）感染（机会性感染）l原发性致病真菌感染原发性致病真菌感染 -引起正常机体（免疫系统正常）感染引起正常机体（免疫系统正常）感染福建省省级机关医院呼吸科常见机会性真菌病常见机会性真菌病病原真菌病原真菌感染性疾病感染性疾病念珠菌念珠菌粘膜念珠菌病粘膜念珠菌病侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病曲霉菌曲霉菌侵袭性曲霉病侵袭性曲霉病浅表曲霉病浅表曲霉病新型隐球菌新型隐球菌隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎肺隐球菌病肺隐球菌病播散性隐球菌病播散性隐球菌病福建省省级机关医院呼吸科真菌感染的分类（真菌感染的分类（3 3）根据真菌侵犯人体的部位分为：根据真菌侵犯人体的部位分为：浅表浅表/皮肤粘膜真菌病皮肤粘膜真菌病（浅部真菌感染）-真菌仅侵犯皮肤或粘膜侵袭性侵袭性/系统性真菌病系统性真菌病（深部真菌感染）-累及深部组织和器官的感染福建省省级机关医院呼吸科目录目录真菌引起的疾病及真菌的入侵途径真菌引起的疾病及真菌的入侵途径真菌感染的分真菌感染的分类临床常床常见真菌病真菌病 -浅部真菌病浅部真菌病皮肤、粘膜真菌病皮肤、粘膜真菌病 -深部真菌病深部真菌病易患因素、念珠菌病、曲霉病、易患因素、念珠菌病、曲霉病、隐球菌病球菌病 -深部真菌病的深部真菌病的诊断断 -真菌病的治真菌病的治疗原原则福建省省级机关医院呼吸科常常见疾病：疾病：头癣、体、体癣、甲、甲癣等等主要病原菌包括主要病原菌包括 -皮肤皮肤癣菌菌皮肤皮肤癣病是最病是最为常常见的真菌病的真菌病有有传染性，接触感染染性，接触感染易感因素易感因素不良的不良的卫生生习惯其他因素其他因素 -肥胖肥胖 -多汗多汗 -糖尿病糖尿病 -肿瘤瘤 -长期大量服用激素和免疫抑制期大量服用激素和免疫抑制剂的患者的患者皮肤真菌病福建省省级机关医院呼吸科浅部真菌病 头癣福建省省级机关医院呼吸科浅部真菌病 体癣福建省省级机关医院呼吸科浅部真菌病 甲癣福建省省级机关医院呼吸科粘膜真菌病粘膜真菌病常常见疾病：疾病：口咽部真菌病（鹅口疮）、真菌性阴道炎主要病原菌主要病原菌：念珠菌，以白色念珠菌多见易感因素：易感因素：广广谱抗生素的使用抗生素的使用免疫抑制状免疫抑制状态：如免疫抑制：如免疫抑制剂使用，使用，HIV感染感染慢性疾病：如糖尿病慢性疾病：如糖尿病粘膜粘膜损伤激素水平的改激素水平的改变福建省省级机关医院呼吸科口腔真菌病福建省省级机关医院呼吸科口腔念珠菌病（鹅口疮）福建省省级机关医院呼吸科目录目录真菌引起的疾病及真菌的入侵途径真菌引起的疾病及真菌的入侵途径真菌感染的分真菌感染的分类临床常床常见真菌病真菌病 -浅部真菌病浅部真菌病皮肤、粘膜真菌病皮肤、粘膜真菌病 -深部真菌病深部真菌病易患因素、念珠菌病、曲霉病、易患因素、念珠菌病、曲霉病、隐球菌病球菌病 -深部真菌病的深部真菌病的诊断断 -真菌病的治真菌病的治疗原原则福建省省级机关医院呼吸科 -主要病原菌包括主要病原菌包括 -条件致病性酵母，如念珠菌（最常见）、隐球条件致病性酵母，如念珠菌（最常见）、隐球菌菌 -条件致病霉菌，如曲霉、毛霉、根霉等。条件致病霉菌，如曲霉、毛霉、根霉等。-双相真菌，如组织胞浆菌、马纳菲青霉、球孢双相真菌，如组织胞浆菌、马纳菲青霉、球孢子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等子菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等主要病原菌福建省省级机关医院呼吸科真菌感染的特点真菌感染的特点深部真菌感染的深部真菌感染的传染源可以是外源性的，也可以是内源性染源可以是外源性的，也可以是内源性的的 -引起外源性感染的真菌广泛存在于土壤、植物、空气、引起外源性感染的真菌广泛存在于土壤、植物、空气、水、水、动物毛皮及物毛皮及粪便中，通便中，通过呼吸道、消化道、粘膜及呼吸道、消化道、粘膜及伤口入侵而口入侵而发生感染生感染 -引起内源性感染的真菌都寄生于人体的消化道、皮肤、引起内源性感染的真菌都寄生于人体的消化道、皮肤、阴道等阴道等处，对健康人不致病。当机体免疫力下降，内健康人不致病。当机体免疫力下降，内环境境发生改生改变时，真菌大量繁殖而致病。最常，真菌大量繁殖而致病。最常见的是念珠菌病。的是念珠菌病。临床真菌学福建省省级机关医院呼吸科深部真菌感染的易患因素深部真菌感染的易患因素基础疾病：基础疾病：艾滋病、恶性肿瘤、糖尿病、中性粒细胞缺乏或艾滋病、恶性肿瘤、糖尿病、中性粒细胞缺乏或减少症、大面积烧伤减少症、大面积烧伤与医疗行为有关：与医疗行为有关：移植：骨髓移植、实体器官移植移植：骨髓移植、实体器官移植药物：广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒药物：广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒药物、免疫抑制剂的应用药物、免疫抑制剂的应用肿瘤的治疗手段：放射治疗，化疗肿瘤的治疗手段：放射治疗，化疗侵入性操作：留置静脉导管、导尿管、外科手术侵入性操作：留置静脉导管、导尿管、外科手术福建省省级机关医院呼吸科临床常见的深部真菌病临床常见的深部真菌病念珠菌病念珠菌病曲霉菌病曲霉菌病福建省省级机关医院呼吸科念珠菌简介念珠菌简介为芽生繁殖，可形成假菌丝为芽生繁殖，可形成假菌丝广泛存在于自然界，也可存在于健康人的皮肤、阴道、广泛存在于自然界，也可存在于健康人的皮肤、阴道、口腔和消化道等部位。口腔和消化道等部位。是双相型单细胞酵母菌。在人体中：是双相型单细胞酵母菌。在人体中：无症状时，为酵母细胞型无症状时，为酵母细胞型侵犯细胞出现症状时，为菌丝型侵犯细胞出现症状时，为菌丝型多为内源性机会性感染多为内源性机会性感染临床真菌学福建省省级机关医院呼吸科念珠菌的分类念珠菌的分类念珠菌是条件性致病菌，广泛存在于自然界及正常人的念珠菌是条件性致病菌，广泛存在于自然界及正常人的口腔、消化道、阴道和皮肤上，主要包括：口腔、消化道、阴道和皮肤上，主要包括：白色念珠菌白色念珠菌 热带念珠菌念珠菌 克柔念珠菌克柔念珠菌 近平滑念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌光滑念珠菌季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌假假热带念珠菌念珠菌福建省省级机关医院呼吸科念珠菌的体内分布念珠菌的体内分布口咽念珠菌病口咽念珠菌病白色念珠菌白色念珠菌导管相关性念珠菌病导管相关性念珠菌病白色念珠菌白色念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔克柔念珠菌念珠菌光滑光滑念珠菌念珠菌热带热带念珠菌念珠菌肝脾念珠菌病肝脾念珠菌病通过门脉循环通过门脉循环系统性念珠菌病系统性念珠菌病通过胃肠道播散通过胃肠道播散白色念珠菌白色念珠菌热带热带念珠菌念珠菌克柔克柔念珠菌念珠菌光滑光滑念珠菌念珠菌白色念珠菌白色念珠菌福建省省级机关医院呼吸科念珠菌病的发病机制念珠菌病的发病机制与病原体有关的因素与病原体有关的因素 -黏附黏附 -念珠菌毒素念珠菌毒素 -菌体的形态菌体的形态 -念珠菌能产生一念珠菌能产生一些水解酶和酸性蛋白酶些水解酶和酸性蛋白酶与机体防御力有关的因素与机体防御力有关的因素 -吞噬细胞吞噬细胞 -细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷 -其他因素其他因素 医源性因素医源性因素临床真菌学福建省省级机关医院呼吸科深部念珠菌病的危险因素深部念珠菌病的危险因素皮肤粘膜屏障受皮肤粘膜屏障受损严重重创伤、大面、大面积烧伤侵入性操作侵入性操作将念珠菌将念珠菌带入深部入深部组织广广谱抗菌抗菌药物物菌群失菌群失调疾病或治疾病或治疗导致人体免疫受致人体免疫受损细胞毒胞毒药，免疫抑制，免疫抑制剂、粒、粒细胞缺乏、胞缺乏、爱滋病等滋病等福建省省级机关医院呼吸科深部念珠菌病种类深部念珠菌病种类念珠菌血症念珠菌血症播散性念珠菌病播散性念珠菌病呼吸道念珠菌病呼吸道念珠菌病中枢神中枢神经系系统念珠菌病念珠菌病消化道念珠菌病消化道念珠菌病泌尿道念珠菌病泌尿道念珠菌病念珠菌性腹膜炎念珠菌性腹膜炎念珠菌性心内膜炎等念珠菌性心内膜炎等福建省省级机关医院呼吸科呼吸道念珠菌病呼吸道念珠菌病气管、支气管或肺的念珠菌病气管、支气管或肺的念珠菌病肺部感染通常继发于血行播散，也可以由吸入呼吸道或口肺部感染通常继发于血行播散，也可以由吸入呼吸道或口腔分泌物中的念珠菌引起。腔分泌物中的念珠菌引起。发生于严重免疫抑制病人，也可发生于长期气管插管和机发生于严重免疫抑制病人，也可发生于长期气管插管和机械通气患者械通气患者有发热、咳嗽、咳痰，痰中带血丝、咳血等支气管炎、肺有发热、咳嗽、咳痰，痰中带血丝、咳血等支气管炎、肺炎症状。炎症状。-肺部有湿罗音，可发生胸膜炎、胸腔积液。肺部有湿罗音，可发生胸膜炎、胸腔积液。-X线胸片见有大小不等、较均匀阴影，边缘不清。线胸片见有大小不等、较均匀阴影，边缘不清。福建省省级机关医院呼吸科l低低实验室室诊断率：断率：-约有有50的侵的侵袭性念珠菌病患者，其血培养呈阴性，性念珠菌病患者，其血培养呈阴性，通常是在尸通常是在尸检后才被后才被诊断出来。断出来。l低低临床床诊断率：断率：-约有高达有高达85的侵的侵袭性念珠菌病患者，无法性念珠菌病患者，无法获得及得及时和正确的和正确的诊断，并断，并给予适当的抗真菌予适当的抗真菌药物治物治疗疗。l进展快展快:-深部真菌感染的患者病情深部真菌感染的患者病情恶化快：念珠菌血症患者在化快：念珠菌血症患者在作出作出诊断后断后48小小时内的死亡率内的死亡率为23%。深部念珠菌感染诊断困难福建省省级机关医院呼吸科深部念珠菌感染特点总结深部念珠菌感染特点总结高院内感染率高院内感染率高死亡率高死亡率低实验室诊断率低实验室诊断率低临床诊断率低临床诊断率患者病情恶化快患者病情恶化快福建省省级机关医院呼吸科IDSA 2009 念珠菌病治疗指南简介念珠菌病治疗指南简介IDSA:Infectious Diseases Society of America,美国感染疾病协会福建省省级机关医院呼吸科常用抗真菌药体外抗念珠菌活性念珠菌种类念珠菌种类氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑泊沙康唑泊沙康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶两性霉素两性霉素B 棘白菌素棘白菌素 白色念珠菌白色念珠菌S S S S S S S热带念珠菌热带念珠菌S S S S S S S 近平滑念珠菌近平滑念珠菌 S S S S S S S to R光滑念珠菌光滑念珠菌S-DD to R S-DD to RS-DD to R S-DD to RS S to IS克柔念珠菌克柔念珠菌R S-DD to RSSI to R S to IS葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌S S S S S S to RS S：susceptible 敏感；I：intermediately susceptible 中度敏感 R：resistant 耐药；S-DD：susceptible dose-dependent 剂量依赖性敏感；福建省省级机关医院呼吸科氟康唑氟康唑1.侵袭性念珠菌病预防治疗的首选药物侵袭性念珠菌病预防治疗的首选药物2.非中性粒细胞减少念珠菌血症的一线选择非中性粒细胞减少念珠菌血症的一线选择*3.非中性粒细胞减少念珠菌病经验性抗真菌治疗的一线选择非中性粒细胞减少念珠菌病经验性抗真菌治疗的一线选择*4.慢性播散性念珠菌病病情稳定者的一线选择慢性播散性念珠菌病病情稳定者的一线选择5.泌尿系统念珠菌病的首选药物泌尿系统念珠菌病的首选药物6.骨关节念珠菌感染、念珠菌性眼内炎、心包炎、心肌炎、化骨关节念珠菌感染、念珠菌性眼内炎、心包炎、心肌炎、化脓性血栓性静脉炎的一线选择脓性血栓性静脉炎的一线选择7.皮肤粘膜念珠菌病的一线选择皮肤粘膜念珠菌病的一线选择8.新生儿念珠菌病的一线选择新生儿念珠菌病的一线选择9.两性霉素两性霉素B或棘白菌素治疗稳定后的序贯用药或棘白菌素治疗稳定后的序贯用药*:中重度患者或近期使用过唑类药物者推荐使用棘白菌素中重度患者或近期使用过唑类药物者推荐使用棘白菌素福建省省级机关医院呼吸科伏立康唑伏立康唑1.疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗的一线选择疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗的一线选择2.非中性粒细胞减少患者非中性粒细胞减少患者(1)治疗念珠菌血症疗效肯定治疗念珠菌血症疗效肯定(2)推荐用于克柔念珠菌病推荐用于克柔念珠菌病(3)推荐用于对氟康唑耐药、而对伏立康唑敏感的光滑念珠菌病推荐用于对氟康唑耐药、而对伏立康唑敏感的光滑念珠菌病3.中性粒细胞减少患者中性粒细胞减少患者(1)当需要考虑覆盖霉菌时，推荐使用伏立康唑当需要考虑覆盖霉菌时，推荐使用伏立康唑(2)推荐用于治疗克柔念珠菌病推荐用于治疗克柔念珠菌病4.念珠菌性眼内炎、口咽部或食道念珠菌病的二线选择念珠菌性眼内炎、口咽部或食道念珠菌病的二线选择福建省省级机关医院呼吸科2009IDSA2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗指南念珠菌病的推荐治疗预防性抗真菌治疗预防性抗真菌治疗 预防治疗推荐预防治疗推荐实体器官移植实体器官移植易发生念珠菌病的肝脏移植(A-I)、胰腺移植(B-II)和小肠移植(B-III)高危患者，术后预防治疗推荐(1)氟康唑 200-400 mg(3-6 mg/kg)Qd 至少7-14天(2)两性霉素B脂质体12 mg/kg Qd 至少7-14天入住入住ICU的患者的患者 在侵袭性念珠菌病发生率较高的成人ICU中，高危患者推荐使用 氟康唑 400 mg(6 mg/kg)Qd 进行预防（B-I）化疗引起的化疗引起的中性粒细胞减少中性粒细胞减少(1)首选:氟康唑 400 mg(6 mg/kg)Qd(A-I)或 泊沙康唑200mg Tid(A-I)或 卡泊芬净 50mg Qd(B-II)(2)备选:口服伊曲康唑200 mg Bid(A-I)但和首选药物相比，疗效并无优势，而耐受性较差干细胞移植患者干细胞移植患者中性粒细胞减少中性粒细胞减少阶段阶段 氟康唑 400 mg(6 mg/kg)Qd(A-I)或 泊沙康唑200mg Tid(A-I)或 米卡芬净 50mg Qd(A-I)福建省省级机关医院呼吸科2009IDSA2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗指南念珠菌病的推荐治疗念珠菌血症念珠菌血症一线治疗一线治疗二线治疗二线治疗念珠菌血症念珠菌血症(非中性粒细胞缺乏非中性粒细胞缺乏)(1)氟康唑(A-I)800mg(12mg/kg)+400 mg(6 mg/kg)Qd(2)棘白菌素*(A-I)(1)两性霉素B脂质体(A-I)35 mg/kg Qd(2)两性霉素B(A-I)0.51 mg/kg Qd(3)伏立康唑(A-I)400 mg(6 mg/kg)X 2 +200 mg(3 mg/kg)Bid*棘白菌素成人治疗剂量:阿尼芬净 200mg+100mg Qd;卡泊芬净 70mg+50mg Qd;米卡芬净 100mg Qd(1)对于近期使用过唑类药物的中重度患者推荐选择棘白菌素(2)棘白菌素初始治疗的患者,如症状稳定且对氟康唑敏感建议转换为氟康唑治疗(3)尽可能拔去所有静脉内导管(4)疗程：至初次血培养阴性且相关症状体征消失后14天福建省省级机关医院呼吸科2009IDSA2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗指南念珠菌病的推荐治疗念珠菌血症念珠菌血症一线治疗一线治疗二线治疗二线治疗念珠菌血症念珠菌血症(中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏)(1)棘白菌素棘白菌素(A-II)(2)两性霉素两性霉素B脂质体脂质体 (A-II)35 mg/kg Qd(1)氟康唑氟康唑(B-III)800mg(12mg/kg)+400 mg(6 mg/kg)Qd(2)伏立康唑伏立康唑(B-III)400 mg(6 mg/kg)X 2 +200 mg(3 mg/kg)Bid*棘白菌素成人治疗剂量棘白菌素成人治疗剂量:阿尼芬净阿尼芬净 200mg+100mg Qd;200mg+100mg Qd;卡泊芬净卡泊芬净 70mg+50mg 70mg+50mg Qd;Qd;米卡芬净米卡芬净 100mg Qd100mg Qd(1)对于多数患者推荐棘白菌素或两性霉素B脂质体(2)氟康唑推荐用于近期未使用过唑类药物且病情较轻的患者(3)当需要覆盖霉菌时,推荐使用伏立康唑(4)可考虑拔去静脉内导管(5)疗程：至初次血培养阴性、相关症状体征消失且中性粒细胞计数恢复后14天福建省省级机关医院呼吸科2009IDSA2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗指南念珠菌病的推荐治疗念珠菌血症念珠菌血症：不同念珠菌引起的念珠菌血症：不同念珠菌引起的念珠菌血症光滑念珠菌(1)推荐首选棘白菌素(B-III)(2)若已使用氟康唑或伏立康唑治疗获得临床改善，且真菌培养为阴性，继续氟康唑或伏立康唑治疗是合理的(B-III)近平滑念珠菌 (1)推荐首选氟康唑(B-III)(2)若已使用棘白菌素治疗获得临床改善，且真菌培养为阴性，继续棘白菌素治疗是合理的(B-III)中性粒细胞缺乏需要同时覆盖霉菌伏立康唑(B-III)福建省省级机关医院呼吸科2009IDSA2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗指南念珠菌病的推荐治疗疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗评论评论疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗(非中性粒细胞缺乏)(1)氟康唑(B-III)800mg(12mg/kg)+400 mg(6 mg/kg)Qd(2)棘白菌素(B-III)(1)两性霉素B脂质体 (B-III)35 mg/kg Qd(2)两性霉素B(B-III)0.51 mg/kg Qd(1)对于中重度患者和/或近期使用过唑类药物者推荐选择棘白菌素(2)患者选择需基于临床高危因素、血清学试验和培养结果(3)疗程尚无定论，但当培养和/或血清学试验结果阴性时应停止治疗疑似为念珠菌病的经验性抗真菌治疗(中性粒细胞缺乏)(1)两性霉素B脂质体(A-I)35 mg/kg Qd(2)卡泊芬净(A-I)70mg+50mg Qd(3)伏立康唑(B-I)400 mg(6 mg/kg)X 2 +200 mg(3 mg/kg)Q12h(1)氟康唑(B-I)800mg(12mg/kg)+400 mg(6 mg/kg)Qd(2)伊曲康唑(B-I)200 mg(3 mg/kg)Bid(1)对于多数中性粒细胞缺乏患者,建议在持续发热4天且抗生素治疗无效时开始经验性抗真菌治疗(2)血清学诊断试验和CT有助于诊断(3)若先前已使用唑类药物进行预防治疗,则不推荐使用唑类药物进行经验治疗福建省省级机关医院呼吸科2009IDSA2009IDSA指南念珠菌病的推荐治疗指南念珠菌病的推荐治疗呼吸道分泌物中分离出念珠菌呼吸道分泌物中分离出念珠菌首选治疗首选治疗备选治疗备选治疗评论评论呼吸道分泌物中分离出念珠菌不推荐治疗(A-III)下呼吸道念珠菌感染罕见,确诊需要组织病理学证据福建省省级机关医院呼吸科IDSA念珠菌指南小结念珠菌指南小结2009版版IDSA念珠菌病治疗指南念珠菌病治疗指南充分强调氟康唑是念珠菌病治疗的基础用药充分强调氟康唑是念珠菌病治疗的基础用药提高了棘白菌素的地位，尤其对重症患者提高了棘白菌素的地位，尤其对重症患者降低传统两性霉素降低传统两性霉素B的地位的地位福建省省级机关医院呼吸科临床常见的深部真菌病临床常见的深部真菌病念珠菌病念珠菌病曲霉菌病曲霉菌病隐球菌病隐球菌病 福建省省级机关医院呼吸科曲霉病定义曲霉病定义是由曲霉属真菌引起的一组疾病，是由曲霉属真菌引起的一组疾病，包括包括吸入曲霉孢子或曲霉或曲霉腐生生长的菌丝片段而引吸入曲霉孢子或曲霉或曲霉腐生生长的菌丝片段而引起的机体组织和器官的起的机体组织和器官的变态反应变态反应曲霉球曲霉球肺和其他器官肺和其他器官侵袭性曲霉感染侵袭性曲霉感染临床真菌学福建省省级机关医院呼吸科曲霉菌曲霉菌-分类分类烟曲霉（最常见）黄曲霉黑曲霉构巢曲霉土曲霉福建省省级机关医院呼吸科感染途径感染途径曲霉菌曲霉菌是自然环境中最常见的霉菌之一是自然环境中最常见的霉菌之一 空气、土壤、灰尘空气、土壤、灰尘医院受污染的空调、通风系统、施工工地医院受污染的空调、通风系统、施工工地通常是吸入空气中的曲霉孢子感染通常是吸入空气中的曲霉孢子感染主要发病部位是呼吸道主要发病部位是呼吸道福建省省级机关医院呼吸科侵袭性曲霉病的危险因素侵袭性曲霉病的危险因素细胞毒药物的应用、放疗免疫抑制剂（如糖皮质激素）长期中性粒细胞缺乏骨髓移植实体器官移植恶性肿瘤广谱抗生素艾滋病1.骨髓移植、血液系骨髓移植、血液系统恶性肿瘤、实体统恶性肿瘤、实体器官移植器官移植是侵袭性是侵袭性曲霉病患者最常见曲霉病患者最常见的基础病的基础病福建省省级机关医院呼吸科曲霉病累及部位曲霉病累及部位肺曲霉病（最常见）肺曲霉病（最常见）肺外曲霉病肺外曲霉病脑、胃肠、肾、肝脾、心脏等脑、胃肠、肾、肝脾、心脏等 福建省省级机关医院呼吸科侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病福建省省级机关医院呼吸科侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病福建省省级机关医院呼吸科28岁急性淋巴细胞白血病患者岁急性淋巴细胞白血病患者 接受诱导化疗接受诱导化疗中性粒细胞恢复后第中性粒细胞恢复后第2天起出现播散性曲霉感天起出现播散性曲霉感染染播散性曲霉病福建省省级机关医院呼吸科曲霉病患者的基础疾病曲霉病患者的基础疾病诊断诊断 No.(%)No.(%)骨髓移植骨髓移植 自体移植自体移植43(7)43(7)异基因异基因151(25)151(25)血液疾病血液疾病白血病白血病/淋巴瘤淋巴瘤/其它其它169(29)169(29)实体器官移植实体器官移植52(9)52(9)爱滋病爱滋病48(8)48(8)其它免疫受损其它免疫受损 实体器官肿瘤实体器官肿瘤25(4)25(4)慢性肉芽肿性疾病慢性肉芽肿性疾病9(2)9(2)其它肺部疾病其它肺部疾病56(9)56(9)多种疾病多种疾病33(5)33(5)无无9(2)9(2)总计总计595(100)595(100)595例例侵侵袭袭性性曲曲霉霉病病患患者者的的基基础础疾疾病病Adapted from Patterson TF,et al.Medicine.2000 福建省省级机关医院呼吸科肺曲霉病分类肺曲霉病分类变态反应性支气管肺曲菌病变态反应性支气管肺曲菌病曲霉球曲霉球侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病福建省省级机关医院呼吸科临床表现临床表现 侵袭性侵袭性肺曲霉病肺曲霉病死亡率高死亡率高25-33%的急性侵袭性肺曲霉病患者无初期症状，当的急性侵袭性肺曲霉病患者无初期症状，当疾病开始进展时才出现症状。疾病开始进展时才出现症状。-早期症状包括有干咳和发热；早期症状包括有干咳和发热；-进展期症状则包括发热、呼吸困难、咳嗽、胸痛，进展期症状则包括发热、呼吸困难、咳嗽、胸痛，少数情况下还会出现咯血。少数情况下还会出现咯血。胸部胸部X线片表现变化很大，特征性的表现包括：线片表现变化很大，特征性的表现包括：-空洞形成、从胸膜延伸的楔形缺损空洞形成、从胸膜延伸的楔形缺损肺肺CT的特征性表现：晕轮征（的特征性表现：晕轮征（Halo sign）临床真菌学福建省省级机关医院呼吸科肺移植患者，急性侵袭性肺曲霉病，致死性大咯血肺移植患者，急性侵袭性肺曲霉病，致死性大咯血侵袭性肺曲霉病病理福建省省级机关医院呼吸科CT晕轮征（晕轮征（Halo sign)晕轮征的形成：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影晕轮征的形成：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影,数数天后病灶周围可出现晕轮征天后病灶周围可出现晕轮征,约约10-15d后肺实变区液化、坏后肺实变区液化、坏死死,出现空腔阴影或新月征。出现空腔阴影或新月征。临床意义临床意义 -是肺曲霉病的主要临床特征，是肺曲霉病的主要临床特征，晕轮征的诊断有助于晕轮征的诊断有助于 识别早期曲霉菌感染。识别早期曲霉菌感染。福建省省级机关医院呼吸科晕轮征（晕轮征（Halo sign)肺曲霉病肺曲霉病福建省省级机关医院呼吸科晕轮征晕轮征凝固性坏死凝固性坏死急性出血急性出血福建省省级机关医院呼吸科淋巴瘤患者，曾接受化疗和激素治疗淋巴瘤患者，曾接受化疗和激素治疗侵袭性曲霉病胸片福建省省级机关医院呼吸科肺曲霉球福建省省级机关医院呼吸科临床表现临床表现 中枢神经系统曲霉菌病中枢神经系统曲霉菌病能够感染中枢神经系统的两个部位：脑组织和脑脊膜能够感染中枢神经系统的两个部位：脑组织和脑脊膜脑曲霉病通常是由其他器官的感染通过血液途径而感脑曲霉病通常是由其他器官的感染通过血液途径而感染脑部的染脑部的免疫受损严重者临床症状不明显免疫受损严重者临床症状不明显诊断困难，死亡率高诊断困难，死亡率高临床真菌学福建省省级机关医院呼吸科侵袭性曲霉病诊断的特点侵袭性曲霉病诊断的特点侵袭性曲霉病的确诊需组织病理学证据目前尚无任何替代检查有足够高的灵敏性和特异性能够确诊侵袭性曲霉菌病。X线和CT对该病有某些特征性的影像学改变，这有助于识别早期曲霉菌感染。福建省省级机关医院呼吸科曲霉病的诊断(1)欧洲和美国的真菌病研究组织（EORTC-IFICC&NIAID/MSG）将侵袭性真菌病的诊断分为三级：确诊、临床诊断、拟诊Ben De Pauw,et al.Clinical Infectious Diseases 2008;46:181321福建省省级机关医院呼吸科曲霉病的诊断曲霉病的诊断(2)诊断方法诊断方法细胞细胞/病理学检查病理学检查/标本培养：标本培养：血培养阳性率低血培养阳性率低可经支气管肺泡灌洗术，经皮细针穿刺肺活检或可视胸腔镜活检；可经支气管肺泡灌洗术，经皮细针穿刺肺活检或可视胸腔镜活检；直接镜检和直接镜检和/或曲霉菌属培养，见特征性角状、有隔膜的分枝菌丝可以诊或曲霉菌属培养，见特征性角状、有隔膜的分枝菌丝可以诊断断-但假阴性高，阴性结果不能排除曲霉病的诊断但假阴性高，阴性结果不能排除曲霉病的诊断CT检查：晕轮征和新月征可早期提示侵袭性肺曲霉病（但其它侵犯血管检查：晕轮征和新月征可早期提示侵袭性肺曲霉病（但其它侵犯血管的丝状真菌感染也可表现为的丝状真菌感染也可表现为“晕轮晕轮”）。）。GM（半乳甘露聚糖）：是有用的非培养性诊断标志物。可以查血清、脑（半乳甘露聚糖）：是有用的非培养性诊断标志物。可以查血清、脑脊液和支气管肺泡灌洗液。连续性治疗监测尚处研究中。脊液和支气管肺泡灌洗液。连续性治疗监测尚处研究中。(13)-D-葡聚糖检测（葡聚糖检测（G试验），可以监测念珠菌和曲霉菌感染。对曲试验），可以监测念珠菌和曲霉菌感染。对曲霉并非特异，注意排除假阳性。霉并非特异，注意排除假阳性。PCR：扩增曲霉菌特异性真菌基因，有前景，但未标准化：扩增曲霉菌特异性真菌基因，有前景，但未标准化抗真菌药敏试验，目前尚无针对丝状真菌的抗真菌药物药敏折点。抗真菌药敏试验，目前尚无针对丝状真菌的抗真菌药物药敏折点。-结合血清结合血清结合血清结合血清GMGM抗原测定和早期抗原测定和早期抗原测定和早期抗原测定和早期CTCT检查肺浸润有助于提高诊断并开始早期治疗检查肺浸润有助于提高诊断并开始早期治疗检查肺浸润有助于提高诊断并开始早期治疗检查肺浸润有助于提高诊断并开始早期治疗-结合非培养诊断方法结合非培养诊断方法结合非培养诊断方法结合非培养诊断方法(如：如：如：如：PCRPCR和和和和GMGM，GMGM和和和和(13)-D-(13)-D-葡聚糖检测葡聚糖检测葡聚糖检测葡聚糖检测)是提高是提高是提高是提高整体诊断价值的很重要的方向整体诊断价值的很重要的方向整体诊断价值的很重要的方向整体诊断价值的很重要的方向福建省省级机关医院呼吸科IDSA新曲霉病指南公布新曲霉病指南公布IDSA（美国感染疾病学会）于（美国感染疾病学会）于2008年年1月公月公布布2008年版的曲霉病实用治疗指南，年版的曲霉病实用治疗指南，总结微生物学、流行病学、诊断总结微生物学、流行病学、诊断根据循证医学对不同的曲霉病推荐治疗药物根据循证医学对不同的曲霉病推荐治疗药物引入多种新抗真菌药物引入多种新抗真菌药物推荐推荐伏立康唑伏立康唑作为治疗侵袭性肺曲霉病及其它多作为治疗侵袭性肺曲霉病及其它多种侵袭性曲霉病的首选用药种侵袭性曲霉病的首选用药 福建省省级机关医院呼吸科伏立康唑伏立康唑IDSA指南推荐伏立康唑作为治疗侵袭性肺曲霉病的唯一的初始治疗药物，伏立康唑也是大部分侵袭性曲霉病的一线推荐治疗：侵袭性窦曲霉病、气管支气管曲霉病、CNS曲霉病、慢性坏死性肺曲霉病、曲霉性骨髓炎和脓毒关节炎、皮肤曲霉病、曲霉性腹膜炎和曲霉性心内膜炎、心包炎和心肌炎，经验性和抢先性抗真菌治疗、慢性空洞性肺曲霉病，伏立康唑也被推荐为以下疾病的替代治疗：过敏性支气管肺曲霉病、曲霉球（首选治疗为不治疗或外科切除）福建省省级机关医院呼吸科治疗的时机和初始药物选择治疗的时机和初始药物选择治疗的时机：在高度怀疑侵袭性曲霉的患者病，在进治疗的时机：在高度怀疑侵袭性曲霉的患者病，在进行诊断评估的同时，应尽早开始抗真菌治疗（行诊断评估的同时，应尽早开始抗真菌治疗（AI）；）；初始抗真菌治疗药物选择：初始抗真菌治疗药物选择：绝大多数侵袭性曲霉病的患者首选伏立康唑（绝大多数侵袭性曲霉病的患者首选伏立康唑（6mg/kg q12h IV 第一天，继之第一天，继之4mg/kg q12h IV；口服；口服200mg q12h）治疗（）治疗（AI）；）；口服治疗的最大剂量可以根据口服治疗的最大剂量可以根据4 mg/kg的剂量换算成合适剂量的剂量换算成合适剂量的整片药片的整片药片(B-111)；严重病人推荐使用静脉剂型严重病人推荐使用静脉剂型(A-III)；L-AMB（两性霉素（两性霉素B脂质体）可作为部分病人的替代选择脂质体）可作为部分病人的替代选择(AI）；）；土曲霉引起的感染必须由伏立康唑作为初始治疗而不土曲霉引起的感染必须由伏立康唑作为初始治疗而不能选用两性霉素能选用两性霉素B(A-II)。已有伊曲康唑难治性烟曲霉的。已有伊曲康唑难治性烟曲霉的报道。其它曲霉菌种也可能对报道。其它曲霉菌种也可能对AMB耐药。耐药。福建省省级机关医院呼吸科补救性真菌药物的选择补救性真菌药物的选择可以选择的药物包括两性霉素可以选择的药物包括两性霉素B脂质剂型脂质剂型(A-II)，泊，泊沙康唑（沙康唑（B-II），伊曲康唑（），伊曲康唑（B-II），卡泊芬净），卡泊芬净（B-II），或米卡芬净（），或米卡芬净（B-II）；）；由于缺少有力的循证医学证据，初始治疗时不常由于缺少有力的循证医学证据，初始治疗时不常规推荐联合治疗规推荐联合治疗(B-II)。但是在补救性治疗中，可。但是在补救性治疗中，可以在现有治疗基础上加其他的抗真菌药物，也可以在现有治疗基础上加其他的抗真菌药物，也可以选用初始治疗方案中未用过的药物联合治疗以选用初始治疗方案中未用过的药物联合治疗(B-III)；伏立康唑无效或不耐受，两性霉素伏立康唑无效或不耐受，两性霉素B可作为替代治可作为替代治疗。疗。福建省省级机关医院呼吸科疗程和长期治疗疗程和长期治疗侵袭性肺曲霉病的疗程尚不确定，一般建议至少侵袭性肺曲霉病的疗程尚不确定，一般建议至少治疗治疗6-12周；对于免疫抑制患者，整个免疫抑制周；对于免疫抑制患者，整个免疫抑制期间均应持续治疗，直至病变缓解。期间均应持续治疗，直至病变缓解。病情稳定的患者可使用伏立康唑口服剂型长期治病情稳定的患者可使用伏立康唑口服剂型长期治疗疗侵袭性曲霉病治疗成功重新开始接受免疫抑制治侵袭性曲霉病治疗成功重新开始接受免疫抑制治疗的患者，继续抗真菌治疗能够阻止感染复发疗的患者，继续抗真菌治疗能够阻止感染复发（A-III）。）。对慢性免疫抑制状态的患者，在免疫抑制期间持对慢性免疫抑制状态的患者，在免疫抑制期间持续予抗真菌治疗可预防隐匿的残留感染灶复发续予抗真菌治疗可预防隐匿的残留感染灶复发福建省省级机关医院呼吸科福建省省级机关医院呼吸科