创伤骨科患者的VTE预防.pptx

创伤骨科患者的创伤骨科患者的VTE预防预防 榆林市星元医院榆林市星元医院 123创伤骨科患者VTE发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应指南循证医学：创伤骨科患者应进行进行VTE预防预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者静脉血栓的预防方法VTE是继缺血是继缺血性心脏病和卒性心脏病和卒中之后位列第中之后位列第三的最常见的三的最常见的心血管疾病心血管疾病据统计，全美据统计，全美因因VTE造成的造成的相关死亡每年相关死亡每年超过超过29.6万例万例DVT预后较差预后较差2年死亡率年死亡率20%8年死亡率则高年死亡率则高达达31%10的院内的院内死亡是由死亡是由PE导致导致VTEVTE严重威胁着人类健康严重威胁着人类健康静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞（VTE）包括：）包括：-深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）-肺栓塞（肺栓塞（PE）Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（PTS）DVT并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活严重影响病人的生活质量，严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！并导致高额的医疗费用！肺栓塞肺栓塞(PE)迁移迁移栓子栓子Tapson,N Engl J Med 2008;Anderson&Audet,www.outcomes-umassmed.org深静脉血栓深静脉血栓(DVT)肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子来源于的肺栓塞栓子来源于DVTVTE：容易漏诊，应重视预防：容易漏诊，应重视预防 Goldhaber SZ et al.Am J Med.982;73:822826;2.Sandler DA,et al.J Royal Soc Med.1989;82:203205约约80%DVT是临床无症状的是临床无症状的70%的致死性的致死性PE死后才死后才能被发现能被发现125%的会发生猝死的会发生猝死1沉寂的杀手！沉寂的杀手！VTE的产生和形成与以下因素有关的产生和形成与以下因素有关恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲静脉机能不全或静脉曲张张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角维柯氏三角（Virchowstriad）创伤、骨折更易引发创伤、骨折更易引发VTEl创伤骨折及相应手术双重打击大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞损伤血管壁涉及维柯氏三角三个方面涉及维柯氏三角三个方面多种骨折均可导致多种骨折均可导致VTE发生率升高发生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病种病种DVT%PE%全部全部近端近端全部全部致命性致命性髋部骨折髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤多发伤29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折骨盆或髋臼骨折10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折单侧下肢骨折17-451-81-51发生发生DVT的创伤患者中：的创伤患者中：下肢骨折患者比例超过下肢骨折患者比例超过50%2003,112004,10天津医院创伤骨科天津医院创伤骨科一项研究，一项研究，547例例新鲜四肢骨折患者新鲜四肢骨折患者中，中，12.4%发生发生DVT中华骨科杂志中华骨科杂志2007年年9月第月第27卷第卷第9期期ChinJOrthSeptember2007,Vo127,No9THRTHR术后抗凝时限可延长至术后抗凝时限可延长至3535天天2008年年ACCP静脉血栓栓塞症预防指南静脉血栓栓塞症预防指南推荐：推荐：手术类型手术类型推荐的血栓预防时限推荐的血栓预防时限证据级别证据级别全髋关节置换术全髋关节置换术至少至少 10 10 天天,延长至延长至 35 35 天天1A1A1A1AChest.2008;133:381S453S.2009年年NHMRC澳大利亚住院患者澳大利亚住院患者VTE预防临床预防临床实践指南实践指南推荐：推荐：u全髋关节置换术患者，如无禁忌症，抗凝药物预防性治疗时全髋关节置换术患者，如无禁忌症，抗凝药物预防性治疗时间可延长至间可延长至35天天ClinicalPracticeGuidelineForthePreventionofVenousThromboembolisminPatientsAdmittedtoAustralianHospitals.2009.TAT、D-二聚体水平二聚体水平在髋关节置换在髋关节置换术后术后24小时小时内，达到第一个高峰内，达到第一个高峰在在第第620天天达第二个峰值达第二个峰值凝血瀑布激活风险长达凝血瀑布激活风险长达5-6周，周，VTE发生风险持续存在发生风险持续存在预防预防35天，能显著降低这一高凝状态天，能显著降低这一高凝状态D-二二聚聚体体（g/ml）TAT（g/ml）术后时间（天）术后时间（天）术后时间（天）术后时间（天）DahlOE,etal.ThrombRes1995;80:299306.TAT：凝血酶：凝血酶-抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物术后预防术后预防7天（天（N=5）术后预防术后预防35天天(N=7)THR患者术后高凝状态持续存在患者术后高凝状态持续存在ArchInternMed.1998;158:1525-1531.n=43,645VTE得到诊断的得到诊断的中位时间中位时间071421283542495663707784 91天天0.00.51.01.52.02.53.0症状性静脉血栓栓塞事件症状性静脉血栓栓塞事件(%)2.8%THR2.1%TKRTHRTKR膝膝髋髋TKR后后VTE发生率稳定时间发生率稳定时间4周周THR:76%症状性症状性VTE事件发生在出院后事件发生在出院后TKR:47%症状性症状性VTE事件发生在出院后事件发生在出院后TKR：全膝关节置换：全膝关节置换THR后后VTE发生率稳定时间发生率稳定时间10周周THR：全髋关节置换：全髋关节置换髋关节置换术后髋关节置换术后VTE风险持续达风险持续达3个月个月123创伤骨科患者创伤骨科患者VTE发生率高发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应进指南循证医学：创伤骨科患者应进行行VTE预防预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者静脉血栓的预防方法多国指南：多国指南：创伤是创伤是VTE重要的风险因素重要的风险因素1.ACCP.2008美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会EASTACCP指南（指南（2008版）：版）：外科手术和创伤是外科手术和创伤是VTE的风险因素的风险因素外科手术外科手术创伤创伤（重大创伤或下肢骨折）（重大创伤或下肢骨折）2008Chest.2008;133:381S453S.http:/ Alban.Eur J Clin Invest.2005;35(suppl 1):12.注射时疼痛且不注射时疼痛且不方便方便治疗窗窄治疗窗窄疗效不可预测疗效不可预测能引起肝素诱导能引起肝素诱导的血小板减少症的血小板减少症出血发生率高出血发生率高长期应用有导致长期应用有导致骨质疏松的风险骨质疏松的风险治疗窗窄治疗窗窄疗效不可预测疗效不可预测需要监测需要监测出血发生率高出血发生率高与许多药物、与许多药物、食物之间存在食物之间存在相互作用相互作用注射时疼痛且注射时疼痛且不方便不方便能引起肝素诱能引起肝素诱导的血小板减少导的血小板减少症症长期应用有导长期应用有导致骨质疏松的风致骨质疏松的风险险长期抗凝治疗长期抗凝治疗者需换用华法林者需换用华法林注射时疼痛且注射时疼痛且不方便不方便长期抗凝治疗长期抗凝治疗者需换用华法林者需换用华法林利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性普通肝素普通肝素维生素维生素K拮抗剂拮抗剂低分子肝素低分子肝素间接间接Xa因子抑制剂因子抑制剂注射注射口服口服皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1930s1980s1980s1950s1950s20022002作用靶点作用靶点直接直接Xa因子因子抑制剂抑制剂口服口服XaXa2008诸多临床使用局限性，诸多临床使用局限性，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂利伐沙班:第一个口服直接Xa因子抑制剂u商品名：拜瑞妥商品名：拜瑞妥u通过直接抑制通过直接抑制Xa因子，抑制凝血酶因子，抑制凝血酶 的产生和血栓形成的产生和血栓形成u口服，一天一次口服，一天一次u无需监测无需监测u固定剂量固定剂量u起效迅速起效迅速(给药后给药后2-4小时达峰小时达峰)u生物利用度高（生物利用度高（10mg，接近，接近100）u不受食物影响不受食物影响u与其它药物相互作用少与其它药物相互作用少Eriksson BI et al.N Engl J Med 2008.Kakkar AK et al.Lancet 2008.Lassen MR et al.N Engl J Med 2008.RECORD1、2、3同步发表在同步发表在新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志和和柳叶刀柳叶刀上上RECORD4于于2009年年5月发表在月发表在柳叶刀柳叶刀上上拜瑞妥显著降低症状性VTE及全因死亡的发生率Eriksson B,et al.J Bone Joint Surg Br.2009;91(5):636644.（1-3汇集分析）汇集分析）00.511.521.3%0.5%症状性症状性VTE和全因死亡和全因死亡发生率发生率(%)依诺肝素利伐沙班P0.001相对风险下降相对风险下降62%拜瑞妥比依诺肝素显著降低症状性VTE及全因死亡发生率达62%对利伐沙班的对利伐沙班的3项项III期临床研究进行汇总分析，纳入期临床研究进行汇总分析，纳入9581例例THR/TKR后患者，比较利伐沙班后患者，比较利伐沙班与依诺肝素对治疗期间症状性与依诺肝素对治疗期间症状性VTE和全因死亡发生率及出血事件的影响和全因死亡发生率及出血事件的影响众多循证一致证实拜瑞妥疗效始终优于依诺肝素研究名称研究名称发表时间发表时间样本量样本量III期期RECORD120084541RECORD220082509RECORD320082531RECORD420093148IV期期Xamos2012BSH公布公布17413Ortho-TEP20125061总人数：总人数：35203Eriksson BI et al.N Engl J Med 2008;358:276575;Kakkar AK et al.Lancet 2008;372:319;Lassen MR et al.N Engl J Med 2008;358:277686;Turpie AGG et al,Lancet 2009,373,1673-1680;Beyer-Westendorf J,et al.Thromb Haemost.2012 Nov 29;109(1).德国注册登记研究拜瑞妥大出血发生率显著低于低分子肝素ORTHO-TEP研究Beyer-Westendorf J,et al.Thromb Haemost.2012 Nov 29;109(1).Epub ahead of print大出血事件*大出血：导致再次手术或死亡的显性出血，关键部位出血，或者至少需要输注两个单位的浓缩红细胞P0.001相对风险下降相对风险下降59%低分子肝素利伐沙班2012年德国回顾性队列研究，纳入年德国回顾性队列研究，纳入2538例髋、膝关节置换术后患者，采用利伐沙班或低分子例髋、膝关节置换术后患者，采用利伐沙班或低分子肝素预防肝素预防VTE创伤骨折病人创伤骨折病人VTE的预防的预防出血预防出血对于每一位对于每一位VTE患者，预防降低费用患者，预防降低费用VTE有效预防降低院内外的DVT/PE发生降低潜在VTE治疗费用VTE院内：院内：61620.74元元院外：院外：45481.24元元复发复发VTE：6528.37元元远期并发症远期并发症PTS：12969.75元元/年年CTEPH：74432.05元元/年年预防预防治疗治疗99.2-161.3元元/日日不预防不预防 vs.vs.药物预防？药物预防？孰轻孰重？孰轻孰重？抗凝药物预防抗凝药物预防VTEVTE的获益远大于其出血风险的获益远大于其出血风险!不预防不预防发生发生DVTDVT发生致死性发生致死性PEPEDVTDVT远期并发症的风险增加远期并发症的风险增加 死亡死亡医疗纠纷医疗纠纷巨额医疗费用巨额医疗费用患者生活质量严重下降患者生活质量严重下降药物预防药物预防VTEVTE的发生率大大下降的发生率大大下降DVTDVT的远期的远期VTEVTE的发生率大大下降的发生率大大下降DVTDVT的远期并发症风险大大下降的远期并发症风险大大下降可能会发生出血可能会发生出血(以皮下瘀斑和引流以皮下瘀斑和引流量增加最为多见量增加最为多见)并发症风险大大下降并发症风险大大下降可能会发生出血可能会发生出血(以皮下瘀斑和引流以皮下瘀斑和引流量增加最为多见量增加最为多见)综合管理，减少或避免出血综合管理，减少或避免出血对出血进行对症处理或不处理（轻对出血进行对症处理或不处理（轻症）症）暂停抗凝药物的使用暂停抗凝药物的使用避免了医疗纠纷避免了医疗纠纷 结 论u利伐沙班预防术后利伐沙班预防术后VTE疗效疗效显著优于显著优于依诺依诺肝素肝素u出血发生率非常低，安全性与依诺肝素相出血发生率非常低，安全性与依诺肝素相当当中国亚组研究结果与总体研究结果一致中国亚组研究结果与总体研究结果一致RECORD研究证明：研究证明：u中国骨科大手术后中国骨科大手术后VTE的发生率与西方国家的发生率与西方国家接近接近u中国骨科大手术后中国骨科大手术后VTE预防不足预防不足足疗程的抗凝药物预防非常重要足疗程的抗凝药物预防非常重要u利伐沙班可能成为骨科大手术后利伐沙班可能成为骨科大手术后VTE预防的预防的理想选择理想选择疗效显著优于依诺肝素疗效显著优于依诺肝素出血发生率低，安全性和依诺肝素相当出血发生率低，安全性和依诺肝素相当口服，使用方便，提高患者出院后的治疗依从性口服，使用方便，提高患者出院后的治疗依从性 小小 结结Thank you!