嗜酸性粒细胞.pptx

第三节第三节 支气管哮喘支气管哮喘 （Bronchial AsthmaBronchial Asthma）临床护理教研室临床护理教研室 王王 俊俊 2015 2015、4 4 讲授目的和要求讲授目的和要求1 1、掌握常用止喘药的药名、使用方法、掌握常用止喘药的药名、使用方法 及使用时的注意事项。及使用时的注意事项。2 2、掌握哮喘病人的护理诊断、健、掌握哮喘病人的护理诊断、健 康指导。康指导。3 3、熟悉哮喘的病因。、熟悉哮喘的病因。4 4、了解哮喘的发病机制。、了解哮喘的发病机制。讲授主要内容讲授主要内容 概述概述危险因素和发病机制危险因素和发病机制 病理病理 护理评估护理评估 护理诊断护理诊断 计划与实施计划与实施 护理评价护理评价 定定 义义 支气管哮喘支气管哮喘(bronchial asthma,(bronchial asthma,简称哮简称哮喘喘)是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、大细胞、T T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。慢性炎症性疾患。流流 行行 病病 学学全球全球1.61.6亿患者，亿患者，1%-13%1%-13%我国我国1%-4%1%-4%儿童儿童 青壮年青壮年城市城市 农村农村男男=女女40%40%家族史家族史 环环 境境 因因 素素吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿斯匹林 气候变化、运动病病 因因危危 险险 因因 素素 遗遗 传传 哮喘患儿双亲大多存在不同程哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率病率高于群体患病率 发发 病病 机机 制制发病机制发病机制:不完全清楚不完全清楚 (一一)免疫学机制免疫学机制 （二）气道炎症（二）气道炎症 （三）气道高反应性（三）气道高反应性 （四）神经机制（四）神经机制Company Logo粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点Company Logo粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点Company Logo激激 活活因因 素素T T细胞细胞肥大细胞肥大细胞中性粒细胞中性粒细胞内皮素内皮素金属蛋白酶金属蛋白酶黏附因子黏附因子气道高反应、气道高反应、黏液分泌增加黏液分泌增加血管通透性增加血管通透性增加气道重塑气道重塑气道上皮细胞气道上皮细胞血管内皮细胞血管内皮细胞气道上皮下气道上皮下纤维细胞增殖纤维细胞增殖血管内血管内大量白细胞大量白细胞气道炎症增加气道炎症增加Company Logo粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点Company Logo 病病 理理早期无异常。疾病发展可见肺膨胀及肺气肿，早期无异常。疾病发展可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓。镜下可见支气管及细支气管内含有粘液栓。镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润，酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润，气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖Company LogoCompany LogoAcute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程Barnes PJ 护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史 1 1、患病及治疗经过、患病及治疗经过 2 2、评估与哮喘有关的病因、评估与哮喘有关的病因 和诱因和诱因 3 3、心理、心理-社会状况社会状况 (二二)身体状况身体状况1 1、症状、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽2 2、体征、体征 广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现重时可不出现 （三）实验室和其他检查（三）实验室和其他检查1 1、血液检查血液检查2 2、痰液检查、痰液检查3 3、呼吸功能检查、呼吸功能检查4 4、动脉血气分析、动脉血气分析5 5、胸部、胸部X X线检查线检查6 6、特异性变应原的检测、特异性变应原的检测 分分 期期根据临床表现可分为：根据临床表现可分为：急性发作期（急性发作期（exacerbationexacerbation）慢性持续期（慢性持续期（persistentpersistent）缓解期缓解期 速发性哮喘反应速发性哮喘反应(immediate asthmatic(immediate asthmatic reactionreaction，IAR)IAR)15 153030分钟达到高峰，分钟达到高峰，2 2小时后逐渐恢小时后逐渐恢复正常复正常迟发性哮喘反应迟发性哮喘反应(lateasthmatic(lateasthmatic reaction,LAT)reaction,LAT)数数1010小时后方始发作哮喘，持续时间长，小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天可达数天 (四四)病情严重程度分级病情严重程度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分：哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分：1 1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗应用药物治疗Company Logo表表3 3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率辅助呼吸肌活动及辅助呼吸肌活动及三凹征三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉使用使用22激动剂后激动剂后PEFPEF预计值预计值PaOPaO2 2（吸空气）（吸空气）PaCOPaCO2 2SaOSaO2 2（吸空气）（吸空气）PHPH步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑尚安静可有焦虑尚安静常无常无轻度增加轻度增加常无常无散在，呼吸末期散在，呼吸末期100100次次minmin无，无，10mmHg8080正常正常45mmHg9595 稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位单词单词时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥有有增加增加可有可有响亮、弥漫响亮、弥漫100100120120次次可有可有6060808060mmHg60mmHg45mmHg45mmHg9191一一9595 休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单字单字常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁大汗淋漓大汗淋漓常常3030次次minmin常有常有响亮、弥漫响亮、弥漫120120次次minmin常有，常有，6060或或10010060mmHg45mmHg45mmHg9090 不能讲话不能讲话嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动减弱、乃到无减弱、乃到无脉率变慢不规则脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲无，提示呼吸肌疲劳劳降低降低 缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持平，并维持4 4周以上周以上 并并 发发 症症 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病化和肺源性心脏病 常用护理诊断常用护理诊断/问题问题 1 1、低效型呼吸型态、低效型呼吸型态:与支气管痉挛、与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关气道炎症、气道阻力增加有关 2 2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效:与支气管黏膜水肿、与支气管黏膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠、分泌物增多、痰液粘稠、无效咳嗽有关无效咳嗽有关 3 3、执行治疗方案无效、执行治疗方案无效:缺乏自我保健知缺乏自我保健知识有关识有关 4 4、焦虑：与哮喘急性发作，害怕窒息、焦虑：与哮喘急性发作，害怕窒息 有关有关5 5、活动无耐力：与氧供与氧耗失衡有关、活动无耐力：与氧供与氧耗失衡有关6 6、潜在并发症：呼吸衰竭、水电解质失、潜在并发症：呼吸衰竭、水电解质失衡衡 计划与实施计划与实施一、脱离变应原，保持气道通畅一、脱离变应原，保持气道通畅二、药物治疗二、药物治疗 1 1、缓解支气管哮喘、缓解支气管哮喘 2 2、控制支气管哮喘、控制支气管哮喘 Company Logo(一一)2 2受体激动剂受体激动剂 (二二)抗胆碱能药物抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托等溴胺，可阻断节后迷走神经传出支，等溴胺，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管通过降低迷走神经张力而舒张支气管 (三三)茶茶 碱碱 茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用抗炎和免疫调节作用 近年来推荐联合吸入糖近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效皮质激素和长效22受体激动受体激动剂治疗哮喘剂治疗哮喘Company Logo表表4 4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 药药 物物 低剂量（低剂量（ugug）中剂量（中剂量（ugug）高剂量（高剂量（ugug）二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松 200200500 500 5005001000 1000 1000 1000 布地奈德布地奈德 200200400 400 400400800 800 800 800 丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松 100100250 250 250250500 500 500 500 白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和受体拮抗剂和5 5一脂氧化酶抑制剂，是一一脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物类新的治疗哮喘药物 目前在国内应用的主要是半胱氨酰白目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂三烯受体拮抗剂(四四)白三烯调节剂白三烯调节剂 (五五)其他治疗哮喘药物其他治疗哮喘药物 1 1、色甘酸钠、色甘酸钠 2 2、抗组胺药物、抗组胺药物 3 3、可能减少口服激素剂量的药物、可能减少口服激素剂量的药物 4 4、变应原特异性免疫疗法（、变应原特异性免疫疗法（SITSIT）5 5、中药：可辨证施治，并酌情使用某些、中药：可辨证施治，并酌情使用某些 确有疗效的中（成）药确有疗效的中（成）药 急性发作期治疗急性发作期治疗目的目的尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症防止并发症 治疗根据病情的分度进行治疗根据病情的分度进行1 1、轻度、轻度 效果不佳时加用小剂量茶碱控释效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服片或口服22受体激动剂控释片受体激动剂控释片 吸入吸入22受体激动剂受体激动剂 每日定时吸入糖皮质激素每日定时吸入糖皮质激素(200(200600g)600g)或加用抗胆碱药或加用抗胆碱药 2 2、中度、中度 规则吸入规则吸入22受体激动剂或口服长受体激动剂或口服长效效22受体激动剂受体激动剂 氨茶碱氨茶碱0.125 0.125 0.25g0.25g加入加入1010葡葡萄糖萄糖40ml40ml中，缓慢静注中，缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)(600g/d)或口服强的松或口服强的松202060mg/d60mg/d 3 3、重度至危重度、重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100100300mg/d300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入持续雾化吸入2 2受体激动剂，或雾化吸入抗受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药胆碱药 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。三、维持水电解质平衡三、维持水电解质平衡四、保持身体舒适清洁四、保持身体舒适清洁 五、缓解紧张情绪五、缓解紧张情绪 （六）健康指导1、疾病知识指导2、避免诱发因素3、自我监测病情4、用药指导5、心理社会指导 复习思考题复习思考题1、支气管哮喘受遗传因素和环境因素双重影响，其中环境因素包括哪些？2、试述支气管哮喘的常用护理诊断？